Заболевания сердца у беременных редко встречаются в Европе и цивилизованном мире, но обычны для развивающихся стран. В Европе ревматическая болезнь сердца у женщин детородного возраста теперь чрезвычайно редка и ограничена иммигрантами. Женщины с врожденными заболеваниями сердца, подвергнутые корригирующему или паллиативному оперативному лечению в детстве, доживают до детородного возраста и встречаются чаще. Эти женщины могут иметь осложненную беременность.

Женщины с механическими клапанными протезами сердца сталкиваются с проблемами относительно антикоагулянтной терапии в период беременности. Ишемическая болезнь сердца становится более распространенной у беременных в связи с увеличением среднего возраста беременных и продолжающейся эпидемией курения. У беременных учащаются случаи расслоения аорты и ее ветвей, что может быть вызвано специфической дилатационной кардиомиопатией - кардиомиопатией беременных.

Заболевания сердца, несмотря на их относительную редкость, ведущая причина материнской смертности в Европе. Преобладающие причины материнской смертности - легочная гипертензия, кардиомиопатия беременных, ИМ, расслоение аорты и ее ветвей.

Из-за существенных физиологических изменений при беременности часты и не вызывают подозрений такие симптомы, как сердцебиение, систолический шум изгнания. Ведение беременной и роженицы с сердечной патологией требует привлечения специалистов многих специальностей и формирования согласованной и документированной тактики, предусматривающей плановое или экстренное родоразрешение.

Во время беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, в частности в сердечнососудистой системе.

Сердечный выброс увеличивается в ранние сроки беременности, достигает максимума к середине II триместра. Это происходит благодаря увеличению и ударного объема, и ЧСС. Отмечаются периферическая вазодилатация и падение сосудистого сопротивления в большом и малом круге кровообращения.

Несмотря на то, что не происходит увеличения давления заклинивания легочных капилляров, онкотическое давление сыворотки снижено. Градиент онкотического давления в капиллярах легочной артерии снижен на 28%, что делает беременных особенно восприимчивыми к отеку легких, который может быть спровоцирован увеличением преднагрузки (например, инфузией жидкостей) или проницаемости легочных капилляров (например, преэклампсия) либо обеими причинами.

В поздние сроки беременности в положении лежа на спине давление матки на нижнюю полую вену вызывает снижение венозного возврата к сердцу и, как следствие, - падение ударного объема и сердечного выброса. Поворот из положения лежа на боку в положение лежа на спине может привести к 25% снижению сердечного выброса.

Поэтому беременные всегда, когда это возможно, должны лежать на правом или левом боку. Если женщина находится в положении лежа на спине, таз должен быть повернут так, чтобы смещение матки вниз не снижало сердечный выброс и не страдал маточно-плацентарный кровоток. Сниженный сердечный выброс ведет к сокращению маточного кровотока и соответственно плацентарной перфузии, что может нести угрозу плоду.

Родовая деятельность связана с дальнейшим увеличением сердечного выброса (на 15% в первый период и на 50% во второй период родов). Сокращения матки приводят к возврату 300-500 мл. крови в общее циркуляторное русло. Симпатический ответ на боль и страх поднимают ЧСС и АД. Таким образом, сердечный выброс увеличивается не только во время схваток, но и между сокращениями матки.

После родоразрешения сердечный выброс повышается из-за устранения компрессии нижней полой вены и возврата депонированной в матке крови вследствие ее сокращения. Сердечный выброс увеличивается на 60-80% и быстро снижается до предродового уровня в течение часа после родоразрешения. В дальнейшем перемещение жидкости из внесосудистого пространства увеличивает венозный возврат и ударный объем. Поэтому женщины с сердечнососудистыми заболеваниями больше всего подвержены риску отека легких во второй период родов и в ранний послеродовый период.

Общие положения при беременности

Компенсаторный резерв сердца относительно меньше резерва дыхательной системы. При сердечнососудистых заболеваниях у беременных сердце не в состоянии увеличить сердечный выброс настолько, чтобы справиться с беременностью и родоразрешением.

Исход и безопасность беременности связаны с:

• наличием и тяжестью легочной гипертензии;
• наличием цианоза;
• влиянием заболевания на гемодинамику;
• функциональным классом, определяемым как уровень нагрузки, приводящий к одышке.

Прогностические факторы сердечнососудистых осложнений беременности, таких как инсульт, аритмии, отек легких, клиническая смерть:

• сердечно-сосудистые осложнения или аритмия в анамнезе;
• цианоз;
• ФВ левого желудочка ниже 40%;
• левожелудочковая обструкция (площадь митрального клапана менее 2 см², площадь аортального клапана менее 1,5 см², градиент давления на аортальном клапане более 30 мм рт.ст.). Женщины с ВПС имеют повышенный риск рождения ребенка с ВПС, поэтому плод должен подвергаться детальному обследованию на предмет наличия таких пороков.

У женщин с цианозом (сатурация ниже 80-85%) увеличен риск задержки внутриутробного развития плода, выкидыша, тромбоэмболии, вторичной реактивной полицитемии. Шансы на рождение живого младенца по результатам одного исследования составили менее 20%.

Женщинам с вышеупомянутыми факторами риска сердечнососудистых и акушерских осложнений необходимо наблюдение различных специалистов, включая кардиологов, специализирующихся на оказании помощи беременным, акушеров, неонатологов и педиатров.

Важно проводить регулярное диспансерное наблюдение беременных с целью профилактики и лечения анемии беременных, инфекционных заболеваний, заболеваний сердечнососудистой системы. Необходимы