Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Термин «пептическая» относится к язве в нижней ча­сти пищевода, желудке или двенадцатиперстной кишке, тощей кишке после хирургического анастомоза с желудком или, редко, подвздошной кишке в облас­ти смежной с дивертикулом Меккеля. Различают ос­трые и хронические язвы желудка и двенадцатиперс­тной кишки, обе пенетрируют мышечный слой сли­зистой оболочки, но для острых язв не характерен фиброз. Эрозии не пенетрируют мышечный слой сли­зистой оболочки. Соотношение между мужчинами и женщинами для язвы двенадцатиперс­тной кишки варьирует от 5:1 до 2:1, в то время как для язвы желудка - 2:1 или менее.

Причины

В индустриальном мире распространённость инфек­ции Н. рylori - в популяции в целом нарастает с возрас­том, а в Великобритании инфицированы примерно 50% лиц старше 50 лет. Во многих частях развиваю­щегося мира инфекция более распространена и зара­жение происходит обычно в дестком возрасте. В не­которых странах инфицировано до 90% взрослого населения. Абсолютное большинство инфицирован­ных людей остаются здоровыми, у них нет симптомов, и только у меньшей части развивается заболевание с клиническими проявлениями. Около 90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 70% с язвой же­лудка инфицированы Н. рylori, у оставшихся 30% язвы желудка вызваны приёмом НПВС.

Н.рylori - грамотрицательная, спиралевидная бактерия с боль­шим числом жгутиков на одном конце, которые дела­ют её подвижной, что позволяет ей внедряться и жить глубоко под слоем слизи в тесном контакте с эпители­альной поверхностью. Она использует молекулу адгезина (ВаbА) для связи с антигеном Lewis b на эпите­лиальных клетках. Здесь поверхностный рН близок к нейтральному, а любая кислотность буферизуется продуцируемым микроорганизмами ферментом уре-азой. Под действием фермента из мочевины образует­ся аммиак, что повышает рН вокруг бактерии и меж­ду слоями её двухслойной мембраны. Распростране­ние инфекции сопровождается желудочным рефлюксом или рвотой. Н.рylori колонизирует исключительно желудочный эпителий - единственный микроорганизм, найденный в двенадцатиперстной кишке, ассоциированный с участками желудочной метаплазии.

Бактерия вызывает развитие хронического гастрита, провоцируя локальный воспалительный процесс в подлежащем эпителии. Это зависит от многочисленных факторов, особенно экспрессии бактериальных генов саgА и vacА. Ген саgА - маркёр сегмента генома, названного саg (островок патогенности ОП), который кодирует гены системы секреции. С помощью подобного игле волоска бактерия вводит продукт саgА в эпителиальные клетки, в конечном счёте взаимодействуя с многочисленными клеточными сигнальными путями, вовлечёнными в процесс репликации, апоптоза и морфологии клетки. Штаммы Н.рylori ексспрессирующие саgА (саgА ⁺) чаще, чем саgА^- -штаммы, связаны с заболеванием. Большинство штаммов секретирует большой порообразующий белок, названный vacА, вызывающий формирование больших вакуолей в клетке in vitro. In vitro у vacА много эффектов, включая увеличение проницаемости клетки, выход питательных микроэлементов из эпителия, индукцию апоптоза и подавление локальной иммунной клеточной активности. Существует несколько форм vacА, а паталогия наиболее тесно связана с s1/m1 формой токсина.

Генетический полиморфизм хозяина также значение, например, улиц с большим уровнем экспресии провоспалительного цитокина интерлейкина-1ß (ИЛ-1ß) большой риск развития атрофии желудка и последующей малигнизации. Схожий полиморфизм в других генах, участвующих в воспалительном ответе хозяина на инфекцию (например, ИЛ-10 и ФНО-а), также может иметь значение.

У большинства людей Н.рylori вызывает антральный гастрит, связанный с уменьшением высвобождения соматостатина (из D-клеток) и гастрина из (G-клеток). Последующая гипергастринемия стиму­лирует продукцию соляной кислоты париетальными клетками, но в большинстве случаев это не имеет кли­нических последствий. У остальных пациентов (воз­можно, курильщиков) этот эффект усиливается, при­водя к язвообразованию в двенадцатиперстной киш­ке. Роль Н.рylori в патогенезе язвы желудка менее ясна, но возможно, что действие Н.рylori свя­зано с понижением устойчивости слизистой оболочки желудка к воздействию соляной кислоты и пепси­на. Примерно у 1% инфицированных людей Н.рylori вызывает пангастрит, приводящий к атрофии желуд­ка и гипохлоргидрии. Это позволяет бактерии размно­жаться в желудке, особенности метаболизма бактерии могут приводить к образованию мутагенных нитритов из нитратов пищи, предрасполагая к развитию рака желудка.

Симптомы

Язвенная болезнь - хроническое состояние со спонтайными обострениями и ремиссиями, длится десятилетиями, очень часто всю жизнь. Несмотря на то что язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки - 2 разных заболевания, у них выделяют общие симптомы.

Наиболее частое проявление - рецидивирующая боль в животе, которая имеет 3 значимые характеристики: локализацию в эпигастрии, связь с приёмов пищи и эпизодическое возникновение. Примерно у 40% лиц иногда возникают рвота с кровью, постоянная тош­нота в течение дня, что позволяет предположить об­струкцию пилорического отдела.

У трети пациентов нет никаких проявлений в анам­незе. Это особенно относится к пациентам пожилого возраста, принимающих НПВС. У них боль может от­сутствовать или быть настолько незначительной, что она ощущается как неясное чувство тяжести в эпигас­трии. Редко единственные симптомы заболевания - анорексия, тошнота или чувство чрезмерного насыще­ния после еды. У некоторых пациентов язва абсолютно «молчащая», впервые проявляющаяся в виде анемии, обусловленной скрытой кровопотерей в виде гематемезиса, или как острая перфорация, у других наблю­дают рецидивирующее кровотечение без характерных болей в периоды между обострениями.

Диагностическая ценность отдельных симптомов язвенной болезни низкая, поэтому анамнез - плохой показатель наличия язвы.

Хроническая язва желудка обычно одиночная, 90% язв расположены на малой кривизне в антруме или на стыке слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Хроническая дуоденальная язва обычно воз­никает в начальном отделе двенадцатиперстной киш­ки непосредственно дистальнее места контакта сли­зистой оболочки привратника и двенадцатиперстной кишки, 50% язв расположены на передней стенке же­лудка. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки со­четаются у 10% пациентов, а 2 пептические язвы и бо­лее обнаруживают у 10-15% пациентов. Хроническая язва распространяется глубже мышечного слоя слизистой оболочки. Гистологически отмечают 4 слоя: поверхностные наслоения, нейротрофильный инфильтрат, грануляционную ткань и коллаген.

Диагностика

Доступно множество различных диагностических тестов на инфекцию Н.рylori. Применяют инвазивные (с эндоскопическим вмеша­тельством) и неинвазивные исследования. Они разли­чается по чувствительности и специфичности. В це­лом дыхательные тесты предпочтительнее в связи с их точностью, простотой и неинвазивностью.

Наиболее оптимальный метод исследования -  эн­доскопия. В некоторых случаях язвы желудка могут быть злокачественными и поэтому всегда необходимо брать биопсию и проводить последующее наблюдение вплоть до выздоровления.

Эрадикация Н.рylori - основной этап в лечении пептических язв, так как она успешно предотвращает ре­цидив и исключает необходимость долговременной терапии у большинства пациентов.

Всем пациентам с доказанной острой или хрониче­ской язвой двенадцатиперстной кишки, и Н.рylori положительным пациентам с язвой желудка в качестве первичной терапии необходимо назначить эрадикацию. Лечение основано на приёме ингибиторов  Н+, К+-АТФазы, принимаемых одновременно с 2 ан­тибиотиками. Успех достига­ется более чем у 90% пациентов.

Н.рylori и НПВС - независимые факторы риска яз­венной болезни, но неясно, необходимо ли пациен­там, нуждающимся в длительной терапии НПВС, перед этим проходить эрадикацию для снижения риска образования язвы. Данные, имеющиеся в настоящее время, позволяют предположить, что это не требует­ся в молодом возрасте, у физически крепких людей без язвенной болезни или диспепсии в анамнезе, но у пациентов пожилого возраста с выраженной сопутсвующей патологией или язвенной болезнью в анамнезе рекомендуется стратегия «исследуй и лечи». Последующее совместное назначение ингибиторов Н⁺, К⁺-АТФазы вместе с НПВС благоразумно, но не во всех случаях необходимо для пациентов, получающих низкую дозу ацетилсалициловой кислоты, когда риск осложнения в виде язвы низкий.

Профилактика

Курение необходимо прекратить, приём аспирина и НПВС отменить. Умереное употребление алкоголя не оказывает вредного влияния. Нет никакой необходимости в специальной диете.

Доступно большое количество различных препаратов для кратковременного лечения симптомов, вызывае­мых соляной кислотой.

После успешной эрадикации Н.рylori поддержива­ющей терапии не требуется. Некоторым пациентам, нуждающимся в подобной терапии, необходимо на­значить минимальную эффективную дозу.

Хирургическое лечение. Лечение большинства пептических язв эрадикацией Н.рylori и доступность безопасных эффективных пре­паратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, уменьшили частоту применения хирургического лече­ния при язвенной болезни.

Частичная гастрэктомия (предпочтительнее с на­ложением анастомоза по Бильрот-1) - операция вы­бора, при которой резецируется сама язва и прилега­ющий к ней участок желудка. Причина такого под­хода - исключить возможность злокачественного новообразования. При язве двенадцатиперстной кишки больше не используют ваготомию и дрени­рование (пилоропластику или гастроэнтеростомию) или высокоселективную ваготомию в качестве тера­пии, направленной на снижение агрессивного дейст­вия соляной кислоты. В неотложных ситуациях ниж­ний доступ к язве при кровотечениях или ушивание (наложение заплаты) при перфорации - всё, что не­обходимо выполнить в дополнение к биопсии. При гигантских язвах двенадцатиперстной кишки нередко выполняют гастрэктомию с реконструкцией «Полиа» или Бильрот-ІІ.

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Задать вопрос

эля:17.04.2015
Добрый день! Мне 57 лет. Мужчина. Полгода назад началось бурление в кишечнике (в животе). Вечером как поем, через какое-то время начинает бурлить и так полгода. Заметил, что истончилась сильно эмаль зубов, стали тонкие ногти, чувствую как будто сохнут кости, сухожилия, мышцы. Вес стоит на одном месте при 173см 68 кг. Состояния усталости. Скажите, что могут показывать эти симптомы? Какое обследование провести? У какого врача?

Здравствуйте! Если говорить со стороны традиционной медицины, то у вас явления колита, но связаны они у вас с перестройкой щитовидной железы и ее функция изменилась и дала усиление обмена веществ в организме, но если сделать дополнительный акцент на нетрадиционную медицину, то это связано с тем что вы вошли в период Сатурна, планеты которая регулирует работу вашего организма на новые формы деятельности с 56 лет до 66 лет, и на это надо обратить внимание и работая в этом направлении можно избежать многих недоразумений, которые происходят в период мужского климакса. работая одновременно во всех этих направлениях под контролем хорошего специалиста ,вы придете к хорошим результатам. Если у вас под рукой нет такого человека, обращайтесь,контакты в кабинете. С уважением Нина Максимовна.

С уважением, Ляхова-Пархоменко Нина Максимовна

Центр психологической помощи Овидий