Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Термин «пептическая» относится к язве в нижней ча­сти пищевода, желудке или двенадцатиперстной кишке, тощей кишке после хирургического анастомоза с желудком или, редко, подвздошной кишке в облас­ти смежной с дивертикулом Меккеля. Различают ос­трые и хронические язвы желудка и двенадцатиперс­тной кишки, обе пенетрируют мышечный слой сли­зистой оболочки, но для острых язв не характерен фиброз. Эрозии не пенетрируют мышечный слой сли­зистой оболочки. Соотношение между мужчинами и женщинами для язвы двенадцатиперс­тной кишки варьирует от 5:1 до 2:1, в то время как для язвы желудка - 2:1 или менее.

Причины

В индустриальном мире распространённость инфек­ции Н. рylori - в популяции в целом нарастает с возрас­том, а в Великобритании инфицированы примерно 50% лиц старше 50 лет. Во многих частях развиваю­щегося мира инфекция более распространена и зара­жение происходит обычно в дестком возрасте. В не­которых странах инфицировано до 90% взрослого населения. Абсолютное большинство инфицирован­ных людей остаются здоровыми, у них нет симптомов, и только у меньшей части развивается заболевание с клиническими проявлениями. Около 90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 70% с язвой же­лудка инфицированы Н. рylori, у оставшихся 30% язвы желудка вызваны приёмом НПВС.

Н.рylori - грамотрицательная, спиралевидная бактерия с боль­шим числом жгутиков на одном конце, которые дела­ют её подвижной, что позволяет ей внедряться и жить глубоко под слоем слизи в тесном контакте с эпители­альной поверхностью. Она использует молекулу адгезина (ВаbА) для связи с антигеном Lewis b на эпите­лиальных клетках. Здесь поверхностный рН близок к нейтральному, а любая кислотность буферизуется продуцируемым микроорганизмами ферментом уре-азой. Под действием фермента из мочевины образует­ся аммиак, что повышает рН вокруг бактерии и меж­ду слоями её двухслойной мембраны. Распростране­ние инфекции сопровождается желудочным рефлюксом или рвотой. Н.рylori колонизирует исключительно желудочный эпителий - единственный микроорганизм, найденный в двенадцатиперстной кишке, ассоциированный с участками желудочной метаплазии.

Бактерия вызывает развитие хронического гастрита, провоцируя локальный воспалительный процесс в подлежащем эпителии. Это зависит от многочисленных факторов, особенно экспрессии бактериальных генов саgА и vacА. Ген саgА - маркёр сегмента генома, названного саg (островок патогенности ОП), который кодирует гены системы секреции. С помощью подобного игле волоска бактерия вводит продукт саgА в эпителиальные клетки, в конечном счёте взаимодействуя с многочисленными клеточными сигнальными путями, вовлечёнными в процесс репликации, апоптоза и морфологии клетки. Штаммы Н.рylori ексспрессирующие саgА (саgА ⁺) чаще, чем саgА^- -штаммы, связаны с заболеванием. Большинство штаммов секретирует большой порообразующий белок, названный vacА, вызывающий формирование больших вакуолей в клетке in vitro. In vitro у vacА много эффектов, включая увеличение проницаемости клетки, выход питательных микроэлементов из эпителия, индукцию апоптоза и подавление локальной иммунной клеточной активности. Существует несколько форм vacА, а паталогия наиболее тесно связана с s1/m1 формой токсина.

Генетический полиморфизм хозяина также значение, например, улиц с большим уровнем экспресии провоспалительного цитокина интерлейкина-1ß (ИЛ-1ß) большой риск развития атрофии желудка и последующей малигнизации. Схожий полиморфизм в других генах, участвующих в воспалительном ответе хозяина на инфекцию (например, ИЛ-10 и ФНО-а), также может иметь значение.

У большинства людей Н.рylori вызывает антральный гастрит, связанный с уменьшением высвобождения соматостатина (из D-клеток) и гастрина из (G-клеток). Последующая гипергастринемия стиму­лирует продукцию соляной кислоты париетальными клетками, но в большинстве случаев это не имеет кли­нических последствий. У остальных пациентов (воз­можно, курильщиков) этот эффект усиливается, при­водя к язвообразованию в двенадцатиперстной киш­ке. Роль Н.рylori в патогенезе язвы желудка менее ясна, но возможно, что действие Н.рylori свя­зано с понижением устойчивости слизистой оболочки желудка к воздействию соляной кислоты и пепси­на. Примерно у 1% инфицированных людей Н.рylori вызывает пангастрит, приводящий к атрофии желуд­ка и гипохлоргидрии. Это позволяет бактерии размно­жаться в желудке, особенности метаболизма бактерии могут приводить к образованию мутагенных нитритов из нитратов пищи, предрасполагая к развитию рака желудка.

Симптомы

Язвенная болезнь - хроническое состояние со спонтайными обострениями и ремиссиями, длится десятилетиями, очень часто всю жизнь. Несмотря на то что язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки - 2 разных заболевания, у них выделяют общие симптомы.

Наиболее частое проявление - рецидивирующая боль в животе, которая имеет 3 значимые характеристики: локализацию в эпигастрии, связь с приёмов пищи и эпизодическое возникновение. Примерно у 40% лиц иногда возникают рвота с кровью, постоянная тош­нота в течение дня, что позволяет предположить об­струкцию пилорического отдела.

У трети пациентов нет никаких проявлений в анам­незе. Это особенно относится к пациентам пожилого возраста, принимающих НПВС. У них боль может от­сутствовать или быть настолько незначительной, что она ощущается как неясное чувство тяжести в эпигас­трии. Редко единственные симптомы заболевания - анорексия, тошнота или чувство чрезмерного насыще­ния после еды. У некоторых пациентов язва абсолютно «молчащая», впервые проявляющаяся в виде анемии, обусловленной скрытой кровопотерей в виде гематемезиса, или как острая перфорация, у других наблю­дают рецидивирующее кровотечение без характерных болей в периоды между обострениями.

Диагностическая ценность отдельных симптомов язвенной болезни низкая, поэтому анамнез - плохой показатель наличия язвы.

Хроническая язва желудка обычно одиночная, 90% язв расположены на малой кривизне в антруме или на стыке слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Хроническая дуоденальная язва обычно воз­никает в начальном отделе двенадцатиперстной киш­ки непосредственно дистальнее места контакта сли­зистой оболочки привратника и двенадцатиперстной кишки, 50% язв расположены на передней стенке же­лудка. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки со­четаются у 10% пациентов, а 2 пептические язвы и бо­лее обнаруживают у 10-15% пациентов. Хроническая язва распространяется глубже мышечного слоя слизистой оболочки. Гистологически отмечают 4 слоя: поверхностные наслоения, нейротрофильный инфильтрат, грануляционную ткань и коллаген.

Диагностика

Доступно множество различных диагностических тестов на инфекцию Н.рylori. Применяют инвазивные (с эндоскопическим вмеша­тельством) и неинвазивные исследования. Они разли­чается по чувствительности и специфичности. В це­лом дыхательные тесты предпочтительнее в связи с их точностью, простотой и неинвазивностью.

Наиболее оптимальный метод исследования -  эн­доскопия. В некоторых случаях язвы желудка могут быть злокачественными и поэтому всегда необходимо брать биопсию и проводить последующее наблюдение вплоть до выздоровления.

Эрадикация Н.рylori - основной этап в лечении пептических язв, так как она успешно предотвращает ре­цидив и исключает необходимость долговременной терапии у большинства пациентов.

Всем пациентам с доказанной острой или хрониче­ской язвой двенадцатиперстной кишки, и Н.рylori положительным пациентам с язвой желудка в качестве первичной терапии необходимо назначить эрадикацию. Лечение основано на приёме ингибиторов  Н+, К+-АТФазы, принимаемых одновременно с 2 ан­тибиотиками. Успех достига­ется более чем у 90% пациентов.

Н.рylori и НПВС - независимые факторы риска яз­венной болезни, но неясно, необходимо ли пациен­там, нуждающимся в длительной терапии НПВС, перед этим проходить эрадикацию для снижения риска образования язвы. Данные, имеющиеся в настоящее время, позволяют предположить, что это не требует­ся в молодом возрасте, у физически крепких людей без язвенной болезни или диспепсии в анамнезе, но у пациентов пожилого возраста с выраженной сопутсвующей патологией или язвенной болезнью в анамнезе рекомендуется стратегия «исследуй и лечи». Последующее совместное назначение ингибиторов Н⁺, К⁺-АТФазы вместе с НПВС благоразумно, но не во всех случаях необходимо для пациентов, получающих низкую дозу ацетилсалициловой кислоты, когда риск осложнения в виде язвы низкий.

Профилактика

Курение необходимо прекратить, приём аспирина и НПВС отменить. Умереное употребление алкоголя не оказывает вредного влияния. Нет никакой необходимости в специальной диете.

Доступно большое количество различных препаратов для кратковременного лечения симптомов, вызывае­мых соляной кислотой.

После успешной эрадикации Н.рylori поддержива­ющей терапии не требуется. Некоторым пациентам, нуждающимся в подобной терапии, необходимо на­значить минимальную эффективную дозу.

Хирургическое лечение. Лечение большинства пептических язв эрадикацией Н.рylori и доступность безопасных эффективных пре­паратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, уменьшили частоту применения хирургического лече­ния при язвенной болезни.

Частичная гастрэктомия (предпочтительнее с на­ложением анастомоза по Бильрот-1) - операция вы­бора, при которой резецируется сама язва и прилега­ющий к ней участок желудка. Причина такого под­хода - исключить возможность злокачественного новообразования. При язве двенадцатиперстной кишки больше не используют ваготомию и дрени­рование (пилоропластику или гастроэнтеростомию) или высокоселективную ваготомию в качестве тера­пии, направленной на снижение агрессивного дейст­вия соляной кислоты. В неотложных ситуациях ниж­ний доступ к язве при кровотечениях или ушивание (наложение заплаты) при перфорации - всё, что не­обходимо выполнить в дополнение к биопсии. При гигантских язвах двенадцатиперстной кишки нередко выполняют гастрэктомию с реконструкцией «Полиа» или Бильрот-ІІ.

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Задать вопрос

лариса:14.02.2014
Добрый день! Сыну 7 лет. Примерно с 3-х лет по ночам приступы ОЧЕНЬ сильной резкой боли, показывает в верхней части живота (выше пупка). Приступы такие бывают редко, 3 -5 дней , потом может быть промежуток в пол-года. Например, в последний раз летом было пару раз, и теперь вот опять началось – эту неделю каждую ночь просыпается и бывает что и второй раз примерно через 1 час просыпается, но уже не такая сильная боль. К специалисту пока не ходили. При рождении (были тяжелые роды) поставлен диагноз – поражение ЦНС, УЗИ – ДЖВП. Питание - утром 100 гр. творога+ бифивит (покупаем в молочной кухне), днем в школе- второе (первое только по выходным дома), ужин – тоже второе , не жирное, не жареное, но примерно в 20-00. Любит булки, печенье ,но стараемся ограничивать. Спать ложится в 21.30. Ночные приступы начинаются примерно в 12.00–02.00 Вчера перед сном дала 1 табл. ношпы, но все-равно ночью начался приступ. Тогда дала еще оду табл. – второй раз уже не просыпался. Завтра едет в бабушке на 1 неделю – к специалисту, на УЗИ уже не успеваем сходить. Боюсь, что и там это может продолжиться.Понимаю, что заочно диагноз не поставишь, но может посоветуете, что можно дать для профилактики – ношпу, гепабене, галстена или что-то другое. Заранее благодарна.

Добрый день. Перед назначением какого-нибудь препарата ребенка должен осмотреть врач (педиатр, гастроэнтеролог) и необходимо сдать ряд анализов.

С уважением, Ермоленко Ирина Алексеевна