Диабетический кетоацидоз

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Кетоацидоз - острое жизнеугрожающее состояние, которое развивается преимущественно у пациентов с диабетом 1-го типа. Значительное количество впервые выявленных пациентов с диабетом 1-го типа поступает в кетоацидозе. При уже установленном диабете некоторые пациенты с сопутствующим инфекционным заболеванием, потерей аппетита отменяют или значительно уменьшают дозу инсулина в ошибочном убеждении, что при этих обстоятельствах необходимо меньшее его количество. Любая форма стресса, особенно инфекционного генеза, может провоцировать развитие тяжёлого кетоацидоза. иногда даже у больных диабетом 2-го типа. Однако во многих случаях таких очевидных провоцирующих причин кетоацидоза не находят.

Средняя летальность от кетоацидотической комы в развитых странах составляет 5-10%, она более высока в пожилом возрасте. Некоторые смертельные случаи при кетоацидозе связаны с развитием тяжёлых состояний, таких, как острый инфаркт миокарда или септицемия, остальные причины - задержки и ошибки в тактике лечения и диагностике.

Причины

Ясное понимание биохимических основ и патофизиологии этой проблемы необходимо для эффективного лечения.

Кардинальные биохимические особенности диабетического кетоацидоза:

• гипергликемия;
• гиперкетонемия;
• метаболический ацидоз.

Гипергликемия вызывает сильный осмотический диурез, приводящий к дегидратации и потере электролитов, особенно натрия и калия. Кетоз - следствие дефицита инсулина, усиленного выделения катехоламинов и других гормонов стресса, приводящих к массивному липолизу, поступлению свободных жирных кислот в печень и усилению печёночного кетогенеза. Когда этот процесс превышает способность организма метаболизировать кислые кетоны, они накапливаются в крови. В результате возникает метаболический ацидоз, который приводит к перемещению ионов водорода в клетки, а ионов калия - из клетки. Они затем теряются с мочой или рвотой. Средние потери жидкости и электролитов при умеренно тяжёлом диабетическом кетоацидозе у взрослого.

Приблизительно половина общего дефицита воды - потери жидкости из внутриклеточного пространства, при ацидозе это происходит сравнительно быстро и сопровождается относительно немногими клиническими проявлениями. Остальное – потеря внеклеточной жидкости, возникающая на значительно более поздних стадиях. Именно в это время отмечают уменьшение внеклеточного пространства, гемоконцентрацию, снижение объёма крови и, наконец, падение артериального давления с развитием почечной ишемии и олигурии.

У всех пациентов при диабетическом кетоацидозе обнаруживают дефицит калия, но концентрация его в плазме может быть лишь слегка снижена относительно его общего дефицита в организме. Уровень калия в плазме первоначально может быть даже несколько повышен из-за выраженной потери воды и распада белка и гликогена. Однако вскоре после начала лечения инсулином отмечают резкое падение его содержания в плазме из-за её разбавления введением внутривенных жидкостей, а также за счёт перемещения калия внутрь клетки и из-за продолжающейся почечной потери.

Величина гипергликемии не коррелирует с тяжестью метаболического ацидоза; даже весьма умеренное повышение уровня глюкозы крови может быть связано с опасным для жизни кетоацидозом. В некоторых случаях у пациентов, поступающих в гиперосмолярном состоянии, преобладает гипергликемия, а ацидоз минимален.

Симптомы

При молниеносном течении признаки соответствуют клинической картине солевого и водного истощения (потеря тургора кожи, обложенный язык, потрескавшиеся губы, тахикардия, артериальная гипотензия и уменьшение внутриглазного давления). Дыхание бывает глубоким и шумным, с характерным запахом (специфический запах ацетона). Возможны умственная заторможенность, спутанность сознания или его потеря. Состояние сознания у больных с диабетическим кетоацидозом разное; истинная кома возникает редко. Пациент даже с выраженным кетоацидозом, нуждающийся в оказании неотложной помощи, зачастую может самостоятельно дойти до врачебного кабинета. В этом случае диагноз «диабетический кетоацидоз» предпочтительней, чем «диабетическая кома», так как он точнее отражает существующее состояние. На самом деле необходимо начать активное лечение уже на самой ранней стадии.

Боль в животе (псевдоперитонит) иногда бывает проявлением диабетического кетоацидоза, особенно у детей. Возможно повышение активности амилазы в крови, но это редко указывает на сопутствующий панкреатит. Часто обнаруживают лейкоцитоз, но это ответная реакция на стресс, не обязательно указывающая на инфекционный процесс. Гипертермия может изначально отсутствовать из-за вторичной вазодилатации вследствие ацидоза.

Клинические симптомы кетоацидоза:

• полиурия, жажда;
• судороги в ногах;
• потеря массы тела;
• нечёткость зрения;
• слабость;
• боль в животе;
• тошнота, рвота.

Признаки:

• дегидратация;
• запах ацетона;
• артериальная гипотензия;
• гипотермия;
• кома (10%);
• холодные конечности;
• периферический цианоз;
• тахикардия;
• кислородное голодание (дыхание Куссмауля).

Диагностика

Показатели, которые необходимо знать (их определение не должно задержать начало внутривенной инфузии и заместительного лечения инсулином):

• мочевина и электролиты, глюкоза, бикарбонат плазмы крови;
• газовый состав артериальной крови (для оценки тяжести ацидоза; содержание бикарбоната плазмы менее 12 ммоль/л указывает на тяжёлый ацидоз; определение концентрации ионов водорода даёт более точный результат, но в этом случае необходима артериальная кровь);
• кетоны в моче (некоторыми глюкометрами можно количественно определить кетоны в плазме, тест-полоски можно использовать как полуколичественный определитель концентрации ацетацета и ацетона в плазме);
• ЭКГ;
• общий анализ крови, бактериологическое исследование крови и мочи, С-реактивный белок, рентгенография грудной клетки (поиск инфекционного процесса).

Профилактика

Диабетический кетоацидоз - неотложное состояние, лечение которого проводят в условиях стационара. Регулярные клинические и биохимические обследования необходимы, особенно в течение первых 24 ч. лечения. Лечение нужно тщательно контролировать.

Основные компоненты лечения:

• назначение инсулина короткого действия;
• возмещение жидкости;
• возмещение калия;
• назначение антибиотиков (если выявлен инфекционный процесс).