Гигантские артериальные аневризмы мозга представляют важную медицинскую проблему. Они отличаются особенностями клинического течения заболевания, трудностями диагностики и сложностями хирургического лечения.

Пациенты сравнительно редко попадают после дебюта заболевания непосредственно к специалисту-нейрохирургу. Долгое время состояние больных компенсированное или субкомпенсированное, и они обращаются к терапевту, невропатологу или офтальмологу. На этом этапе обследования важным является выявление особенностей клинических проявлений гигантских аневризм различной локализации, что будет способствовать раннему направлению больных к нейрохирургу и проведению адекватных инструментальных исследований.

Впервые термин гигантская аневризма предложен Locksley в 1966 году. Он применен по отношению к артериальным аневризмам, имеющим размеры 2,5 см. в диаметре и более. Распространенность гигантских аневризм составляет в среднем 3 -10 % от общего числа аневризм.

Гигантские аневризмы составляют 6 % от всех аневризм мозга, они встречаются у больных всех возрастных групп от младенческого возраста до 70 лет и старше. Однако, по данным большинства авторов, гигантские аневризмы наблюдаются наиболее часто у больных в возрасте 45 -55 лет. Средний возраст пациентов с гигантскими аневризмами равен 49 годам. У женщин такие аневризмы встречаются несколько чаще, чем мужчин (2:1), особенно в группе больных с аневризмами супраклиноидной и инфраклиноидной локализацией (3:1).

Среди гигантских аневризм артерий головного мозга, по форме различают мешковидные и веретенообразные (фузиформные). Сведения о частоте локализации гигантских аневризм у разных авторов различны

Различают два типа клинического течения гигантских аневризм: псевдотуморозный и апоплексический. Первый, наиболее часто встречающийся тип, характеризуется постепенным нарастанием общемозговых и очаговых признаков поражения мозга и черепных нервов. Эта форма течения встречается у 50 -75 % больных. Второй тип характеризуется острым инсультообразным течением, обусловленным развитием субарахноидального кровоизлияния у 25 -50 % больных.

В Институте нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины с 1998 по 2006 г. лечилось 89 больных с гигантскими внутричерепными аневризмами головного мозга различного расположения. У 41 больного заболевание дебютировало субарахноидальным кровоизлиянием (46 %), а у 48 больных (54 %) имело место клиническое течение заболевания по псевдотуморозному типу. Из них было женского пола  - 56 (63 %), мужского  - 33 (37%). Самому младшему пациенту - 13 лет, самому старшему - 78 лет. Основная группа представлена больными в возрасте от 30 до 59 лет  - 67 (75,3 %).

Клинические проявления гигантских аневризм артерий головного мозга зависят от локализации, размеров аневризмы, ее взаимоотношений с окружающими структурами.

В связи с особенностями анатомических взаимоотношений аневризм с их клиническими проявлениями целесообразно рассмотреть клиническую картину с учетом разной локализации аневризм.

Аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии выявлены у 10 (11,2 %) пациентов. Возраст больных  - от 27 до 78 лет. Встречались преимущественно у женщин (8 из 10 наблюдений).

Чаще других очаговых симптомов у больных с такой локализацией аневризм было поражение глазодвигательных нервов, проходящих в стенке кавернозного синуса: все они имели признаки поражения глазодвигательного нерва, у 6 больных - отводящего. У 4 больных отмечалась гипестезия в зоне инервации I и II ветвей тройничного нерва различной степени выраженности. У 8 больных наблюдались боли в лобно-височной области на стороне аневризмы, вероятнее всего - вследствие сдавления I ветви тройничного нерва. Особенностью течения заболевания был интермитирующий характер поражения черепных нервов, отмеченный у 4 пациентов. Из других клинических проявлений гигантских аневризм кавернозной части внутренней сонной артерии следует отметить развитие нерезко выраженного экзофтальма у 3 больных, поражение зрительного нерва и хиазмы у 2 больных и эндокринные нарушения у одной пациентки (расстройства менструального цикла и ожирение). Генез наиболее характерных клинических симптомов, обусловленных расположением гигантских аневризм в кавернозном синусе, представляется смешанным. Наряду с непосредственным воздействием патологического процесса на прилегающие к нему нервные структуры, нельзя исключить развитие у больных с такой патологией нарушения артериального кровообращения в мелких ветвях кавернозной части внутренней сонной артерии, а также венозного оттока вследствие сдавления аневризмой вен, впадающих в венозный коллектор, каковой является кавернозный синус.

Следует отметить, что ни у одного из 10 больных с аневризмами кавернозной части внутренней сонной артерии не наблюдалось признаков поражения полушария головного мозга, появление которых у больных с такой локализацией патологического процесса многие авторы объясняют микроэмболиями из частично тромбированных аневризм.

Гигантские аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии были диагностированы у 27 больных (30,3 %), а офтальмического отдела  - у 12 (13,5 %) больных. Возраст больных  - от 13 до 66 лет. У 18 человек первым проявлением заболевания было субарахноидальное кровоизлияние, 9 пациентов перенесли повторные кровоизлияния. У 8 больных кровоизлияния протекали тяжело с выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. В момент кровоизлияния у одного больного развился эпилептический синдром.

У 9 больных после геморрагии возникли симптомы поражения полушария головного мозга, у 5  - зрительного нерва и хиазмы. У 11 пациентов заболевание начиналось с развития глазодвигательных нарушений, иногда в сочетании со снижением зрения на стороне аневризмы. Поражение хиазмы и зрительного нерва отмечалось у 13 больных, а глазодвигательных нервов - у 10 больных. При расположении аневризмы внутрь от внутренней сонной артерии развивались зрительные нарушения, а наружу - глазодвигательные. Следует отметить, что если аневризмы небольших размеров расположены наиболее часто в области задней соединительной артерии и распространяются латерально, то гигантские аневризмы чаще располагаются у устья глазничной артерии и распространяются внутрь.

Среди наблюдений более часто встречались зрительные нарушения, чем глазодвигательные. Поражение черепных нервов у большинства больных носило интермиттирующий характер. Локальная боль в лобно-орбитальной области, возникающая, вероятно, из-за воздействия на наружную стенку кавернозного синуса и ветви тройничного нерва, имелась у 15 больных.

Гигантские аневризмы средней мозговой артерии диагностированы у 20 (22,5 %) больных. Возраст  - от 15 до 65 лет. У 16 больных первичным проявлением заболевания было субарахноидальное кровоизлияние с развитием эпилептического синдрома - в 4 случаях. В генезе развития эпилептических припадков предпочтение отдавали внезапно развившейся ишемии мозга вследствие тромбоэмболии его сосудов из аневризмы. Приведенное наблюдение подтверждает это положение и позволяет считать, что развитие эпиприпадков у наших больных было обусловлено микроэмболией сосудов мозга и их спазмом. Исчезновение эпилептических припадков после операции может служить подтверждением высказанного предположения.

Очаговые симптомы поражения полушария головного мозга на стороне расположения аневризмы после кровоизлияния имелись у 14 больных. Они были в различной степени выражены и у некоторых пациентов регрессировали через некоторое время после геморрагии. После кровоизлияния у одного больного наблюдался амнестический синдром, трое пациентов перенесли повторные субарахноидальные кровоизлияния. Локальная головная боль на стороне расположения аневризмы отмечена у 14 больных. У 3 больных аневризма проявляла себя признаками очагового объемного процесса головного мозга.

Гигантские аневризмы передней мозговой артерии  - передней соединительной артерии обнаружены у 16 (18 %) больных. Возраст больных  - от 32 до 59 лет. У 12 больных первым проявлением заболевания было субарахноидальное кровоизлияние, причем 4 пациента перенесли повторные геморрагии. У одного больного в анамнезе была тяжелая ЧМТ. Психопатологические расстройства (нарушения памяти, дезориентация во времени и месте) отмечено у 4 пациентов. Развитие психопатологической симптоматики у одной больной в большей степени определялось направлением преимущественного распространения аневризмы в медио-базальные отделы обеих лобных долей и сопутствующим нарушением мозгового кровообращения в бассейне васкуляризации обеих ПМА. Характер психопатологических изменений, в первую очередь, был обусловлен морфологическими изменениями в мозговом веществе, развившимися вследствие длительного спазма и, возможно, тромбоза мелких подкорковых артерий.

Гигантские аневризмы вертебробазилярного бассейна имели место у 4 больных. Возраст больных - от 30 до 59 лет. У одного больного, имевшего аневризму позвоночной артерии, неврологическая симптоматика ограничивалась только нарушением чувствительности на лице и нарастающим расстройством координации.

Гигантская аневризма основной артерии обнаружена у 2 больных. У одного больного с аневризмой, расположенной в межножковой цистерне и в области задних отделов III желудочка, заболевание начиналось с глазодвигательных нарушений. После кровоизлияния развилась окклюзионная гидроцефалия с симптомами поражения мозга на диэнцефальном уровне. У второго больного она проявлялась мезэнцефальными симптомами с нарастающими признаками гидроцефалии и с явлениями застоя на глазном дне. У больного с аневризмой задней мозговой артерии, отмечалась общемозговая симптоматика с нарастающим снижением памяти.

Гигантские аневризмы головного мозга могут быть заподозрены в догеморрагический период по ряду клинических признаков: локальной головной боли, преходящим или стойким поражением черепных нервов, эпилептическими припадками, признаками очагового поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии.

Учет клинико-неврологических проявлений, характерных для гигантских внутричерепных аневризм, может способствовать своевременному применению нейровизуализирующих методов, улучшить их уточненную раннюю диагностику и оптимизировать условия проведения нейрохирургического лечения.

М. Р. Хиникадзе
Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины (г. Киев)