В настоящих методических рекомендациях представлено первое издание доказательных данных Королевского колледжа акушеров-гинекологов, касающееся ведения сепсиса во время беременности. Область применения настоящих рекомендаций охватывает распознавание и ведение тяжелого бактериального заболевания в антенатальном и интранатальном периодах, а также его лечение в специализированном медицинском учреждении

Сепсис во время беременности остается значительной причиной материнской смертности в Великобритании. В 2003-2005 гг. имели место 13 прямых смертельных случаев, пять из них связаны с осложнениями до 24 недели и 8 -после 24 недель беременности, возникшими до или во время родов.

К сожалению, во многих случаях был идентифицирован недостаток качества медицинской помощи, в частности, нераспознанные симптомов сепсиса и отсутствие методических рекомендаций по обследованию и ведению сепсиса при беременности и в родах. С 2006 по 2008 год сепсис стал основной причиной прямых смертей матерей в Великобритании и за этот период количество материнских смертей, обусловленных инфекцией стрептококков группы А (СГА), составило 13. При тяжелом сепсисе с острой органной дисфункцией смертность составляет 20-40%, и увеличивается до 60% при развитии септического шока.

Сепсис может быть определен как инфекция и наличие системных проявлений инфекции. Тяжелый сепсис может быть определен как собственно сепсис и вызванная сепсисом органная дисфункция или недостаточная перфузия тканей. Септический шок определяется, как сохраняющаяся гипоперфузия, несмотря на соответствующую инфузионную терапию.

Идентификация и оценка доказательных данных

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии со стандартной методологией разработки Green-top Guidelines RCOG. Был выполнен поиск по Кокрановской базе данных систематических обзоров, DARE, EMBASE, Medline и Pub Med (электронные базы данных) на предмет соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Поиск был ограничен статьями, опубликованными с 1980 г. по май 2011 г. Также был произведен поиск по ресурсам NHS Evidence, Health Information Resources и National Guidelines Clearing House на предмет соответствующих методических рекомендаций и обзоров.

Какие женщины подвергаются риску сепсиса в период беременности?

С помощью конфиденциальных опросов по материнской смертности (КОМС) были идентифицированы множественные факторы риска тяжелого сепсиса. Факторы риска сепсиса, идентифицированные у женщин, которые умерли в 2003-2005 гг. и 2006-2008 гг..

У многих из умерших женщин имелся один или более фактор риска. Инфекция мочевых путей и хориоамнионит являются распространенными инфекциями, связанными с септическим шоком у беременной пациентки (уровень доказательности 3).

Какие признаки указывают на сепсис у беременной женщины?

Признаки и симптомы сепсиса у беременных женщин могут быть менее выраженными, чем у небеременных, и не обязательно присутствуют во всех случаях. Основные клинические симптомы, указывающие на сепсис, следующие:

• жар или озноб;
• понос или рвота - могут указывать на производство экзотоксина (ранний токсический шок);
• сыпь (генерализованная стрептококковая макулопапулярная сыпь или молниеносная пурпура);
• абдоминальная/тазовая боль;
• влагалищные выделения с неприятным запахом (зловонные указывают на анаэробные бактерии; серозно-геморрагические свидетельствуют о наличии стрептококковой инфекции);
• кашель;
• симптомы нарушения мочеиспускания.

Эти признаки, включая гипертермию, могут присутствовать не всегда, и не обязательно связаны с тяжестью сепсиса (D). Развитие болезни может быть намного более быстрым, чем в небеременном состоянии. Сепсис может проявляться постоянной тяжелой болью в области живота, не облегчаемой обычной аналгезией, что требует проведения срочного медицинского обследования.

Тяжелая инфекция может быть связана с преждевременными родами.

Синдром токсического шока, вызванный стафилококковыми или стрептококковыми экзотоксинами, может включать обманывающие симптомы, включая тошноту, рвоту и диарею; острую тяжелую боль, несоразмерную с клиническими признаками, обусловленную некротизирующим фасциитом; водянистыми выделениями из влагалища; генерализованной сыпью; покраснением конъюнктивы.

Какие обследования следует назначать при подозрении на сепсис?

Ключевым исследованием является бактериологическое исследование крови, которое должно быть начато до назначения антибиотиков; тем не менее, антибиотикотерапию следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологических исследований (D). В течение шести часов после появления подозрения на тяжелый сепсис необходимо измерить уровень лактата в сыворотке, чтобы определиться с дальнейшим ведением. Уровень лактата сыворотки >4 ммоль/л. свидетельствует о недостаточной перфузии ткани (D). Следует незамедлительно взять бакпосев крови и другие посевы для анализа из очага инфекции (например, мазки из зева, среднюю порцию мочи, мазки из влагалищных сводов, или цереброспинальную жидкость) до начала антибиотикотерапии, поскольку они могут стать неинформативными в течение нескольких часов после начала применения антибиотиков. Если неизвестен статус по метициллинрезистентному золотистому стафилококку (МРЗС), следует провести его, если такой тест имеется в наличии. Результаты этих анализов изучаются с целью последующей оптимизации режима приема антибиотиков. Рекомендуется также измерение уровня лактата сыворотки в течение шести часов после появления подозрения на тяжелый сепсис. Для оценки на предмет гипоксии следует выполнить измерение давления газов артериальной крови.

Основные задачи, которые следует выполнить в течение первых шести часов после идентификации тяжелого сепсиса:

• получить образцы крови на бактериологическое исследование до приема антибиотиков;
• назначить антибиотик широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания тяжелого сепсиса;
• измерять уровень лактата сыворотки;
• в случае гипотензии и/или содержания лактата сыворотки >4 ммоль/л. ввести начальный минимум 20 мл/кг. кристаллоидов. Применить сосудосуживающие при отсутствии эффекта на начальную трансфузию, чтобы поддержать среднее артериальное давление (САД) >65 мм рт. ст.;
• в случае стабильной гипотензии, несмотря на трансфузионную терапию (септический шок) и/или уровень лактата >4 ммоль/л.:

a. Довести центральное венозное давление (ЦВД) до >8 мм рт. ст.;

b. Довести насыщение центральной венозной крови кислородом (ScvCh) до >70% или насыщение смешанной венозной крови кислородом (ScvCb) до >65%.

Решение о переводе в отделение интенсивной терапии должно приниматься бригадой интенсивной терапии и реанимации совместно с акушером-гинекологом.

В большинстве случаев перевод в ОИТ также требует мониторинга минутного сердечного выброса, дыхательной поддержки, интубации и поддержки функции почек.

Какие микроорганизмы обычно идентифицируются, включая госпитальную инфекцию?

Наиболее распространенными микроорганизмами, идентифицированными у беременных женщин, умерших от сепсиса, являются бета-гемолитический стрептококк группы А по классификации Лансфильда, и £ Coli. Распространенными являются также смешанные инфекции грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, особенно при хориожамнионите. Анаэробные штаммы, такие как Clostridium perfringens (вызывающий газовую гангрену), в настоящее время обнаруживаются реже, преобладающими видами являются Peptostreptococcus и Bacteroides.

Какое эмпирическое и специфическое антимикробное лечение следует использовать для женщины?

В течение одного часа после появления подозрения на тяжелый сепсис с септическим шоком или без него рекомендуется назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия (D). Следует применить антибактериальные препараты широкого спектра, активные в отношении грамотрицательных бактерий, и способные к предотвращению выработки экзотоксина грамположительными бактериями. Терапия уточняется после идентификации микроорганизма(ов). Во многих публикациях рекомендуется использование цефуроксима и метронидазола для лечения сепсиса половых путей, однако, цефуроксим уже исключен из списка многих больничных формуляров из-за ассоциации с С. difficile. Ни одно из этих двух средств не позволяет эффективно лечить при таких возбудителях как МРЗС, Pseudomonas и бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). В дополнение к антимикробной терапии необходимо искать источник сепсиса и, по возможности, устранить его: например, путем родоразрешения.

Какова роль внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)?

ВВИГ рекомендуется при тяжелой инвазивной стрептококковой или стафилококковой инфекции, если другие методы лечения неэффективны (D). ВВИГ имеет иммуномодулирующее действие и при стафилококковом и стрептококковом сепсисе нейтрализует суперантигенный эффект экзотоксинов, а также ингибирует выработку фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкинов. Высокие дозы ВВИГ являются эффективным при экзотоксическом шоке (то есть, токсическом шоке, вызванном стрептококками и стафилококками), но имеется мало доказательных данных о его пользе при грамотрицательном (связанном с эндотоксинами) сепсисе. Главное противопоказание к использованию ВВИГ - врожденный дефицит иммуноглобулина А. Его использование у женщин с тяжелым стафилококковым и стрептококковым сепсисом следует обсуждать с коллегами (инфекционистами или микробиологами).

Как следует наблюдать за состоянием плода и когда должны происходить роды?

Родоразрешение следует рассматривать в критических ситуациях, когда присутствует прямая угроза жизни матери и/или плода. Если ожидаются преждевременные роды, то следует рассматривать возможность использования дородовых кортикостероидов для созревания легких плода. Во время интранатального периода рекомендуется непрерывный электронный фетальный мониторинг при наличии у матери гипертермии (температура >38,0°С одноразово или 37,5°С в двух случаях с разницей в 2 часа между измерениями), то же самое относится к сепсису без гипертермии (уровень доказательности 4).

Объективные данные, свидетельствующие о внутриутробной инфекции, связаны с нарушением сердцебиения плода; но электронный мониторинг плода не является чувствительным предиктором раннего неонатального сепсиса (уровень доказательности 2+). При таких изменениях со стороны сердечного ритма плода (KTГ) как исходная вариабельность или появление децелераций, следует незамедлительно повторно измерить материнское среднее артериальное давление и провести оценку на предмет гипоксии и ацидемии. Следует избегать эпидуральной/спинальной анестезии у женщин с сепсисом и проводить кесарево сечение с использованием общего анестетика. При наличии внутриутробной инфекции увеличивается риск энцефалопатии и церебрального паралича новорожденных (уровень доказательности 2+). Решение о способе родоразрешения должно приниматься индивидуально акушером-гинекологом с учетом тяжести материнского заболевания, продолжительности схваток, гестационного возраста и жизнеспособности плода (уровень доказательности 4).

Какую профилактику следует предусмотреть для новорожденного, других членов семьи и работников системы здравоохранения?

Если у матери обнаруживается инвазивная инфекция стрептококка группы А в дородовом периоде, следует сообщить об этом неонатологу и назначить ребенку профилактические антибиотики. В случае развития симптомов у лиц, близко контактировавших с женщиной со стрептококковой инфекцией группы А, рекомендуется предупредить их о необходимости обращения за медицинской помощью, и, возможно, потребуется назначение антибактериальной профилактики. Медработников, подвергшихся контакту с женщинами со стрептококковой инфекцией группы А, следует рассмотреть на предмет антибактериальной профилактики. Наряду с конкретной рекомендацией по лечению стрептококка группы А, ребенок любой матери, у которой обнаружен сепсис в дородовом периоде, должен быть проконсультирован коллегами-неонатологами на предмет возможного назначения антибактериальной профилактики (уровень доказательности 4).

Какие проблемы инфекционного контроля следует рассматривать?

Бета-гемолитический стрептококк группы А и МРЗС легко передаются через руки работников системы здравоохранения и через близкие семейные контакты. Для изоляции и предотвращения контактов в условиях больницы следует соблюдать местные протоколы инфекционного контроля. Женщины, у которых подозревается или диагностирован стрептококковый сепсис группы А, должны быть изолированы в одноместной палате, чтобы минимизировать риск распространения инфекции на других женщин.

Аудит сепсиса

Для проведения аудита правильности внедрения данного документа руководителям родильного учреждения предлагаются следующие критерии эффективности:

• наличие локальных протоколов обследования и ведения сепсиса в родильном учреждении;
• использование модифицированной таблицы для наблюдения за беременной с сепсисом, включая мониторинг жизненно важных функций;
• доля беременных женщин с подозрением на тяжелый сепсис, которым измерили уровень лактата сыворотки в течение шести часов после проявления симптомов.