Организация межведомственного сотрудничества семейных врачей при оказании амбулаторной паллиативной помощи пациентам пожилого возраста
Ежегодно в мире умирают около 57 млн. человек, более половины из которых заканчивают свои биологические жизни в страданиях и муках. Каждому из них в терминальной стадии заболевания требуется квалифицированная медицинская и психологическая помощь, профессиональный уход, моральная и духовная поддержка, а порой просто человеческое сочувствие и внимание. Поэтому, начиная с 60-х годов XX в., в большинстве индустриальных стран мира, а в начале XXI в. - в Украине, проблема развития паллиативной и хосписной помощи (ПХП) населению становится одной из наиболее актуальных медико-социальных и гуманитарных проблем общества. Это обусловлено рядом как объективных, так и субъективных факторов: политических, социально-экономических, демографических, медицинских и т.д..
Одним из наиболее весомых из указанных факторов, по нашему мнению, есть непрестанное быстрое старение населения, сопровождается накоплением в его структуре одиноких немощных стариков, которые часто страдают неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями. К этой категории людей относятся почти 3 млн. граждан Украины старше 75 лет. Большинство из них испытывают острую потребность как в медико-социальной помощи в целом, так и в ПХП в частности, что требует особого внимания к этой проблеме государственных институтов и всего общества.
В связи с этим возникла необходимость научного обоснования оптимальных путей организации ПХП пожилым людям в рамках реформирования системы здравоохранения в соответствии с лучшими международными стандартами и подходов, концепции гуманизма и защиты прав человека.
Для выполнения этой работы были использованы: отечественная и зарубежная научная литература, международные и отечественные нормативно-правовые документы, медико-статистические данные и отчеты Минздрава Украины и региональных управлений здравоохранения, экспертные заключения.
Применены следующие методы исследования: информационно-аналитический, сравнительный контент-анализ, статистический, системного подхода.
Учитывая, что ПХП в Украине находится только на стадии становления, на основании анализа отечественной и международной нормативно-правовой базы и литературы нами разработаны и предложены определения понятий и терминов, касающихся ПХП, которые вошли в соответствующие приказы МОЗ Украины, проект Национальной стратегии создания и развития паллиативной помощи в Украине.
Результаты наших исследований, проведенных в рамках научно-исследовательской работы Института паллиативной и хосписной медицины МЗ Украины, свидетельствуют, что за последние 5 лет около 600 тыс. пациентов и 1 500 000 членов их семей ежегодно нуждаются в ПХП, и лишь менее 5% пациентов могут получить квалифицированную стационарную ПХП в условиях хосписа или в отделениях паллиативной помощи.
Согласно анализу отчетов органов здравоохранения, в Украине функционируют 10 учреждений здравоохранения, которые позиционируют себя как хоспис, и 20 отделений паллиативной медицины при стационарных УЗ, в которых развернуто более 850 коек (при минимальной потребности 4,5 тыс. коек). Хотя, по нашему мнению, пока Минздрав Украины не утвердит стандарты и требования к предприятиям, предоставляющей ПХП, утверждать о точном числе таких заведений нельзя, поскольку многие из них не отвечают современным требованиям. Во многих областных центрах и регионах не создано ни хосписа. Кроме того, по нашим оценочным данным, материально-техническая база большинства действующих в Украине заведений ПХП еще не соответствует международным стандартам, а условия пребывания больных в этих заведениях часто являются неудовлетворительными. Сегодня в Украине заведения ПХП крайне ограничены в ресурсах и не имеют возможности обеспечить пациентов даже необходимым. Практически отсутствует в Украине и служба ПХП дома, поэтому жители сельской местности пока вообще не могут ее получить. Итак, большинство паллиативных пациентов завершают свои биологические жизни дома, под наблюдением врачей первичной медико-санитарной помощи и, в частности, врачей ЗП-СЛ.
В Украине в значительной части пожилых пациентов, доля которых составляет более 20%, часто существенно ухудшается качество жизни - они страдают из-за неугомонной боли и тяжелых расстройств функций органов и систем вследствие хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний, таких, как онкологические, сердечно-и церебрососудистые, нейропсихические заболевания, включая болезнь Альцгеймера, дегенеративные поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата, осложнения сахарного диабета и т.д. Согласно современным концепциям и стандартов ПХП имеет 4 составляющие:
- Медицинская составляющая, которая обеспечивает контроль хронического болевого синдрома, лечение симптомов заболеваний и профессиональный уход;
- Психологическая составляющая, которая направлена на преодоление чувства страха, депрессивных состояний и стрессов в паллиативных пациентов и их родственников;
- Социальная составляющая, которая предусматривает материальную поддержку семьи больного, правовое консультирование и помощь в оформлении документов, бытовые и ритуальные услуги;
- Духовная составляющая, которая осуществляется священнослужителями различных религий и конфессий в соответствии с пожеланиями и потребностями больного.
Предоставление ПХП неизлечимо больным пациентам имеет определенные особенности. Наиболее распространенными симптомами и расстройствами жизнедеятельности в паллиативных пациентов, с которыми сталкиваются врачи ЗП-СЛ, являются:
- тяжелый хронический болевой синдром, для контроля которого необходимо применять наркотические и психотропные анальгетики;
- психоэмоциональные расстройства, в том числе депрессивные состояния или аффекты, а у пациентов старческого возраста - когнитивные и сенильные нарушения;
- другие неблагоприятные клинические проявления, обусловленные поражениями кожи (например, пролежни и трофические язвы) и слизистых оболочек, костной ткани (остеопороз, метастазы) и нарушениями функционирования жизненно важных органов и систем, которые проявляются в последние месяцы или дни жизни такими симптомами, как тошнота, рвота, икота, одышка и сердечная недостаточность, отеки и лимфадемы, задержка или ургентное недержание мочи или кала, запоры или диарея, кровотечения и кровоизлияния и т.п..
Обеспечивая предоставление ПХП, врач СП-СЛ должен знать и учитывать основные принципы и современные международные подходы к оказанию ПХП:
- Паллиативная медицинская помощь, в частности, контроль болевого синдрома или других тяжелых симптомов или расстройств жизнедеятельности, должна быть доступной круглосуточно, независимо от места проживания и социального статуса пациента.
- ПХП предусматривает право пациентов на выбор места получения помощи и может предоставляться стационарно в ЗОЗ любых форм собственности, в специализированных учреждениях ПХП (в частности хосписах), больницах сестринского ухода, в дневных стационарах и дома.
- Потребности паллиативных пациентов и членов их семей довольствоваться по принципу междисциплинарного подхода с учетом их согласия.
- ПХП обеспечивает право пациента получить полную и правдивую информацию относительно своего заболевания и, по его согласии, предоставить эту информацию членам семьи.
- Паллиативные пациенты и члены их семей обеспечивается доступной и понятной информацией о лечении, уходе, психологической и социальной поддержке.
- ПХП не ставит целью ускорить или отсрочить смерть.
Исходя из вышесказанного, основными задачами ЗП-СЛ с ПХП являются:
- паллиативное лечение, облегчение боли и других симптомов заболевания;
- обеспечение максимально достижимого полноценного активной жизни пациентов и надлежащего качества жизни паллиативных пациентов и их семей, утверждение жизни и отношение к смерти как к естественному процессу;
- психологическая и социальная поддержка семьи во время болезни пациента и в период тяжелой утраты/скорби после смерти больного;
- обучение членов семьи пациента навыкам ухода и облегчения страданий близкого человека;
- установление партнерских отношений между пациентом и другими специалистами, которые вовлечены в предоставление ПХП;
- обеспечение права больного на автономию и принятия осознанного решения.
Таким образом, обеспечение указанных задач требует оптимальной организации межведомственной координации, сотрудничества и развития современной эффективной системы ПХП, поскольку паллиативные пациенты пожилого и старческого возраста находятся одновременно как в сфере деятельности органов здравоохранения, так и органов социальной защиты населения. С 2009 г. в сотрудничестве со специалистами Института паллиативной и хосписной медицины МЗ Украины была апробирована модель организации мультидисциплинарной ПХП дома на базе Территориального центра социального обслуживания одиноких малообеспеченных пенсионеров и инвалидов Печерского района г. Киева (директор - В.Д. Некрутова) которая показала пример эффективного сотрудничества УЗ, учреждений социальной защиты населения и общественных организаций. В состав выездной бригады входят врачи ЗП-СЛ и специалисты поликлиник Печерского района, а также работники Территориального центра: медсестры, социальные работники, психолог, юрист, волонтеры. По клинической необходимости врач СП-СЛ направляет пациента в соответствующий многопрофильной или специализированный УЗ или в хоспис. Благодаря этому пилотному проекту Министерство социальной политики Украины внесло соответствующие изменения в свои нормативные документы, касающиеся оказания паллиативной помощи.
Результаты изучения опыта организации предоставления ПХП пациентам дома в Польше, Словакии, Молдавии, Венгрии и других странах свидетельствовали о широком распространении этой формы оказания паллиативной помощи как наиболее доступной и экономически обоснованной. Определенный опыт по организации паллиативной помощи на дому пациентам пожилого возраста является в Российской Федерации, который подтвердил свою эффективность как по медицинскому и социальному аспекту, так и экономической целесообразности.
Следовательно, предоставление ПХП дома имеет целый ряд преимуществ перед аналогичной помощью в условиях стационарного УЗ. Во-первых, помощь оказывается пациентам в привычной для них домашней обстановке. Во-вторых, дома легче решить сразу комплекс проблем медицинского, социального, психологического и духовного характера. В-третьих, имеет место более экономически эффективная система медико-социальной помощи. В-четвертых, дома можно обеспечить взаимодействие и сотрудничество специалистов УЗ и социальной защиты населения, позволит оптимизировать соблюдение принципов и стандартов ПХП.
В 2011 г. в Законе Украины «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно усовершенствования оказания медицинской помощи» от 07.07.2011 p., № 3611-VI, в статье 35-4. «Паллиативная помощь» было «узаконено» этот вид медицинской помощи, а 25.04.2012 г. Минздрав Украины приказом № 311 утвердило «Унифицированный клинический протокол паллиативной медицинской помощи при хроническом болевом синдроме, разработанный на основе адаптированной клинической установки «Контроль боли», в котором определены действия врача СП-СЛ по контролю боли в паллиативных пациентов. Также Приказом Минздрава Украины от 04.11.2011 г. № 755 «Об утверждении Положения о центре и амбулаторию первичной медицинской (медико-санитарной) помощи и положений о его подразделения» определено, что одной из основных задач врачей ЗП-СЛ вращения и амбулаториях первичной медицинской (медико-санитарной) помощи является предоставление паллиативной помощи пациентам на последних стадиях течения неизлечимых заболеваний, в том числе выполнение обезболивающих мероприятий с использованием наркотических веществ.
Проведенный нами анализ учебных программ до- и последипломной подготовки врачей гласил, что вопрос предоставления медицинской помощи в терминальных состояниях, лечение хронического болевого синдрома и расстройств функций жизнедеятельности в умирающих больных рассматриваются при изучении курсов онкологии, анестезиологии, хирургии, неврологии, терапии и т.д.. Но ни студенты во время обучения в высших медицинских учебных заведениях, ни интерны, ни врачи во время учебы в учреждениях образования не проходят интегрированный курс ПХП. Согласно результатам нашего опроса, врачи ЗП-СЛ остро нуждаются в знаниях и навыках по интегрированному курсу ПХП. С 2010 г. на кафедре паллиативной и хосписной медицины Института семейной медицины НМАПО имени П.Л. Шупика начато преподавание однонедельных циклов тематического усовершенствования "Организация и предоставление паллиативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях первичного и вторичного звена". Итак, главной целью современной системы ПХП является сохранение человеческого достоинства и обеспечения соответствующего качества жизни неизлечимо больным пациентам и членам их семей, максимальное облегчение их физических и моральных страданий. Паллиативная помощь - это нечто большее, чем только контроль симптомов и боли, это целостный подход к пациенту как к личности, исходя из его индивидуальных потребностей, возрастных и психоэмоциональных, религиозных и культурных особенностей.
Результаты наших исследований убедительно свидетельствуют, что именно межведомственная и межсекторальная координация и сотрудничество, использование источников финансирования как за счет бюджетных средств, так и привлечения благотворительных фондов и частного сектора, позволяет достичь оптимальных результатов по развитию и обеспечения доступности ПХП. Реализация этого неотложного в современных условиях медико-социальной задачи требует объединения усилий, координации и сотрудничества врачей ЗП-СЛ и специалистов, в частности, онкологов, гериатров, психиатров, медицинских психологов и других медицинских работников, учреждений социальной защиты, волонтеров, представителей частного сектора и т.д..
Важным условием эффективности работы врачей ЗП-СЛ о предоставлении ПХП дома, в том числе пациентам пожилого возраста, имеет свои особенности, есть специальная подготовка по ПХП студентов и врачей в высших учебных заведениях до- и последипломного уровней.
А.В. Царенко Ю.И. Губский
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шуника, г. Киев