Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластические синдромы

Cодержание:

Определение

Миелодиспластический синдром (МДС) - гетерогенная группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение полипотентной стволовой кроветворной клетки. Эти клональные нарушения характеризуются неэффективным гемопоэзом, сопровождающимся развитием рефрактерной анемии, лейкопении и/или тромбоцитопении, и диспластическими изменениями клеток основных ростков миелопоэза при нормо- и гиперклеточном костном мозге. МДС могут быть первичными или вторичными, обусловленными влиянием химиотерапевтических препаратов, облучения или действием ряда токсических факторов окружающей среды.

Причины

Наличие диспластических изменений в одной, двух или трех линиях миелоидных клеток сочетается с увеличением количества бластов. Но содержание последних, обычно не превышает 30% в костном мозге и 5% в периферической крови. Клон патологических клеток при различных формах МДС не является стабильным. В процессе развития заболевания может происходить его эволюция, нередко связанная с приобретением новых цитогенетических аномалий, сопровождающаяся прогрессирующими нарушениями костномозгового кроветворения, увеличением количества бластов и трансформацией в острый лейкоз, чаще миелоидного происхождения.

Риск развития острых лейкозов весьма высок у больных с некоторыми формами МДС. Поэтому данную группу заболеваний, которая оставалась недостаточно охарактеризованной еще 20-25 лет тому назад, нередко рассматривали как «предлейкоз». Для ее обозначения использовали и ряд других наименований: «дисмиелопластический синдром», «панмиелопатия с гиперклеточным костным мозгом», «рефрактерная анемия с повышенным количеством миелобластов», «тлеющий лейкоз», «олигобластный лейкоз» и т.д..

Первичный МДС встречается преимущественно у лиц старше 50 лет. Более редко (10% всех случаев МДС) заболевание диагностируется у молодых людей и в детском возрасте. Ежегодная заболеваемость МДС особенно высока у лиц в возрасте старше 60 лет (0,72-2 на 1000). Среди лиц старше 70 лет ежегодный уровень заболеваемости достигает 20 человек на 100 тыс. населения, что сопоставимо с показателями заболеваемости хроническим миелолейкозом и миеломной болезнью.

У детей до 14 лет заболеваемость различными формами МДС равна 0,38 на 100 тыс.. По данным тех же авторов, больные с МДС составляют до 9% от общего числа детей с различными формами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани.

Симптомы

Большинство пациентов обращаются к своему врачу с типичными симптомами анемии

Клинические проявления МДС неустойчивы, разнообразны, что зависит от преобладания тех или иных дефектов в гемопоэтических клетках и, соответственно, - форм МДС.

Большинство пациентов обращаются к своему врачу с типичными симптомами анемии: они чувствуют истощение, одышку и часто устают. У некоторых образуются белые кровяные клетки. Поэтому они более восприимчивы к инфекциям, что зачастую лечат введением антибиотиков.

Другие симптомы могут быть вызваны дефицитом тромбоцитов. В этом случае, у больных часто возникают синяки или кровотечения с незначительными травмами.

На основании описанных дисфункции органов лимфатической системы могут быть затронуты (увеличение лимфатических узлов и/или селезенки). Важным симптомом является боль в левой области туловища (селезенки).

При трепанобиопсии у 50 % больных обнаруживаются признаки фиброза костного мозга различной степени тяжести как локального, так и диффузного дисмегакариоцитопоэза.

Увеличенная продукция гемопоэтических клеток при МДС сочетается с их усиленной гибелью посредством апоптоза (программированной клеточной смерти). У большинства больных около 75 % гемопоэтических клеток 3 ростков кроветворения и клеток стромы подвержены апоптозу.

Для установления диагноза необходимо учитывать ряд признаков. Некоторые из них патогномоничны и высокоинформативны, например, наличие приобретенной пельгеровской аномалии лейкоцитов или микромегакариоцитоз. Другие же встречаются с высокой частотой у больных с различными формами МДС. Отдельные признаки (наличие афанулярных лейкоцитов) высокоспецифичны для МДС, но отмечаются не столь часто. А такие аномалии, как макроцитоз, моноцитоз, нейтропения, присущи не только МДС, но встречаются с различной частотой при ряде других заболеваний.

Классификация

ФАБ-классификация МДС. Первая попытка классификации МДС была выполнена группой исследователей из Франции, США и Великобритании в 1982 г.. В усовершенствованной ФАБ-классификации, опубликованной в 1985 г., были выделены пять основных форм первичных, развивающихся de novo МДС. Спустя 7 лет МДС был включен в качестве самостоятельной нозологической формы в Международную классификацию заболеваний и причин смерти (10-й пересмотр).

ФАБ-классификация МДС основывается на анализе ряда лабораторных показателей, цитоморфологических особенностей клеток крови и костного мозга и результатов цитохиміиеской окраски на железо по Перлсу.

Первоначально в соответствии с ФАБ-классификацией выделяли пять основных категорий МДС: рефрактерная анемия (РА) (30-40% всех больных); рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) (15-25%); рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) (15-25%); рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации (РАИБ-Т) (10-15%); хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) (15%). Ряд исследователей предлагает выделять еще две дополнительные категории МДС: хронический миеломоноцитарный лейкоз с трансформацией (ХММЛ-Т) и неклассифицированный МДС (МДС-Н), или рефрактерная анемия с мультипотентной дисплазией. По мнению Bennett, для усовершенствования ФАБ-классификации потребуется включение дополнительной информации (степень выраженности цитопении, наличие аномалий хромосом, уточненные данные о содержании бластов в костном мозге и т.д.).

Диагностика

Симптомы MДС не являются специфическими и поэтому, как правило, принадлежат многим заболеваниям. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью дифференцированного изучения крови и костного мозга.

Цитохимические исследования при МДС. Реакция определения железа по Перлсу позволяет идентифицировать кольцевые сидеробласты и на основании их содержания (менее и более 15%) дифференцировать такие формы МДС, как РА и РАКС. Применение стандартного набора цитохимических реакций (МПО, окраска липидов СЧВ, определение активности α-НЭ и КНЭ, ХАЭ, КФ) позволяет выявить диспластические изменения в клетках различных ростков гемопоэза и уточнить природу бластных клеток периферической крови и костного мозга. Так, например, при МДС могут быть обнаружены зрелые нейтрофилы с отрицательными реакциями при выявлении активности МПО и ХАЭ, не окрашивающиеся СЧВ, и моноциты, в которых не определяется активность НЭ и КНЭ.

Иммунологические маркеры кроветворных клеток при МДС. В диагностике различных форм МДС роль иммунофенотипирования пока ограничивается идентификацией микромегакариоцитов и определением природы бластов с минимальными признаками дифференцировки. При наличии признаков дисмега-кариоцитопоэза микромегакариобласты в костном мозге можно отличить от сходных по цитоморфоло-гическим признакам лимфобластов типа L2, иммуно-бластов или бластных клеток при крупноклеточной анапластической лимфоме по экспрессии антигенов CD41 и CD61 - маркеров клеток мегакариоцитарного ряда, и по отрицательной реакции с мкАТ к диф-ференцировочным антигенам Т- и В-лимфоцитов, антигену CD30.

Исследование трепанобиоптатов костного мозга. При диагностике МДС цитологическое исследование мазков из пунктата и изучение гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга являются взаимодополняющими методами

Исследование трепанобиоптатов костного мозга. При диагностике МДС цитологическое исследование мазков из пунктата и изучение гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга являются взаимодополняющими методами

Профилактика

Исследование трепанобиоптатов костного мозга

Лечение больных МДС постоянно усовершенствуется. Терапевтические обследования сводятся в основном к коррекции отдельных симптомов (анемии, тромбоцитопении, лейкопении, иммунодефицита и т. д.). Назначаются витамины группы В, андрогены, кортикостероидные гормоны - при аутоиммунных процессах и выраженном геморрагическом синдроме; трансфузии эритроцитной массы, а-эритропоэтина - при анемии.

Рекомбинантный человеческий осэритропоэтин (ЭПО) существует в двух формах: α (эпрекс, эритростим) и β (рекормон). Он стимулирует образование эритроцитов из предшественников стволовых клеток. Вводится подкожно или внутривенно по 50 ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в неделю. Целесообразно назначать пожилым больным, пациентам с рефрактерной анемией и таковой с кольцевыми сидеробластами ЭПО в комбинации с Г-КСФ.

При возникновении опасности развития гемосидероза в связи с частыми гемотрансфузиями рекомендуется дефероксамид (DFO) для выведения избытка железа; при дефиците железа назначают железосодержащие препараты.

В последнее время для лечения больных с МДС используют ретиноиды (13-цисретиноевую и all-трансретиноевую (АТРА) кислоты), производные витамина А (ретинола), стимулирующие дифференциацию миелоидных клеток. Действие этих препаратов усиливается в сочетании с Г-КСФ.

Применяют осинтерферон, Г-КСФ и ГМ-КСФ, интерлейкин 3 (ИЛ-3, гранулоцитарно-эритроидно-макрофаго-мегакариоцитар-ный колониестимулирующий фактор).

Воздействуя на кроветворение на уровне стволовой клетки, интерлейкин 3 стимулирует лейко-, эритро- и тромбоцитопоэз.

Для уничтожения опухолевого клона используются цитостатические препараты в режиме моно- и полихимиотерапии.

Среди средств монохимиотерапии широкое применение получил цитозар (цитозин-арабинозид, цитарабин, Ага-С), назначаемый в малых дозах - по 10 мг/м2 каждые 12 ч. подкожно или путем продолжительной внутривенной инфузии по 20 мг/м2 в сутки. Возможно сочетание с ГМ-КСФ. В этой комбинации цитозар вводится по 10 мг/м2 2 раза в сутки в 1-14-й дни, а ГМ-КСФ - по 150 мкг. 2 раза в сутки подкожно с 8-го по 14-й день.

Старазид (цитарабина окфосфат) - первый дериват Аrа-С для применения внутрь по 100-200 мг. в сутки в течение недели, повторными курсами с перерывами 2-3 нед. Полученные результаты сопоставимы с результатами лечения малыми дозами Аrа -С.

Применяют также сочетания Ага-С и интерлейкина 3; орального идарубицина с ГМ-КСФ.

Имеются данные о положительных результатах применения ингибитора топоизомеразы - топотекана и его производного - камптотецина. Топотекан назначают в дозе 2 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии в течение 5 дней.

В качестве средств полихимиотерапии больным МДС рекомендуется ряд программ, используемых при острых миелолейкозах.

Схема FLAG: флударабин по 30 мг/м2 и цитарабин по 2 г/м2 на протяжении первых 5 дней; Г-КСФ по 300 мкг/м2 в сутки с 1-го дня лечения и далее до восстановления числа нейтрофилов. Схема FLAG-IDA: соответствует схеме FLAG + идарубицин в дозе 10 мг/м2 с 1-го по 3-й дни.

Назначают также схемы полихимиотерапии, включающие высокие дозы цитарабина с даунорубомицином, схемы ТАД, ДАТ и др. (представлены в главе "Лейкозы"). При трансформации МДС в острый лейкоз показаны программы химиотерапии с учетом вариантов заболевания.

Назначение больным МДС высокодозных программ полихимиотерапии может оказаться небезопасным для больных и в первую очередь для лиц старшего возраста, ухудшить их состояние, утяжелить течение болезни. Поэтому при данной патологии лечение следует проводить осторожно, учитывать формы МДС, общеклинические показатели и прогностические факторы.

Как видно из представленного материала, обилие средств, рекомендуемых для лечения больных МДС, указывает на сложность терапии этого заболевания. Дальнейшая разработка единой стратегии диагностики и лечения является одной из основных задач в проблеме МДС.



Онлайн консультация врача
Специализация: Гематолог
Алёна:09.05.2014
Здравствуйте! Уже три года мне не могут поставить диагноз. У меня отмечена спленомегалия (18х15 см)края ровные, четкие, с включениями кальцината. Отсутствие менструаций. Сильные носовые кровотечения. Мои результаты анализов: СОЭ 37 мм/час (раньше поднисалось до 70); Эритроциты 3.5(10*12/л), Гемаглобин 84 г/л; Гематокрит 29%; MCV 84 фл; MCH 24.2 пг/кл; MCHC 28.9 г/дл; Отн. ширина распред. эритр. по объему 77 фл, 27.8%; Тромбоциты 464 10*9/л; MPV 8.8 фл; РСТ 0.51 %; PDW 9.3%; Лейкоциты 8,4 10*9/л; Нейтрофилы 5.6 10*9/л или 64.6%; Эозинофилы 0.14 10*9/л или 1.6%; Базофилы 0.08 10*9/л или 0.9 %; Моноциты 0.58 10*9/л или 6.7%; Лимфоциты 2.27 10*9/л или 26.2%; Нормобласты 0.0 10*12/л или 0.0%; Ретикулоциты 63.1 10*9/мкл или 1.79 %; Незрелые ретикулоциты 9.4 %; АЛТ 81 МЕ/л; АСТ 59 МЕ/л; ЩФ 176 МЕ/л; Гамма-ГТ 121 МЕ/л; Витамин В9 5.5 нг/мл; Витамин В12 825 пг/мл; Общий белок 74 г/л; Билирубин общий 6.8 мкмоль/л ; Мочевая к-та 234 мкмоль/л ; Мочевина 3.1 мкмоль/л ; Креатинин 58 мкмоль/л ; Железо 2.8 мкмоль/л ; ОЖСС 64.9 мкмоль/л ; ЛЖСС 62.1 мкмоль/л ; Ферритин 53 мкг/л АЧТВ 46.3 сек; Тромбиновое время 34.5 сек; Прогестерон <0/10 нг/мл; Эстрадиол 68 пмоль/л. По результатом КТ женские половые органы в порядке, только небольшая киста на левом яичнике, отсутствие фоликул. Печень имеет нормальные размеры четкий ровный край наличие двух узловых образований (не опухоль). Почки, надпочечники поджелудочная железа, желчный пузырь полностью в порядке. ФГДС желудка - неярко выраженный гастрит, полипов нет, язв нет. Отмечаю у себя небольшое поднятие температуры после 18:00 (37.1-37.3), часто болею ОРВИ, есть хронический насморк, слабость, усталость, иногда головокружение. Иногда разбегается зрение (двоится немнооговверх). Тахикардия (120 ударов в минуту) Очень жду ваш ответ!
Здравствуйте. Данные нарушения возможны при воспалительных и инфекционных процессах (ревматизме, остеомиелите, туберкулезе), при наличии анемий и патологиях почек. Вам необходимо посетить инфекциониста и нефролога.
Ермоленко  Алексей
С уважением, Ермоленко Алексей

К каким врачам обращаться, если возникает Миелодиспластический синдром:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения