Боль в околопозвоночной области

С известной долей условности можно сказать, что основной источник боли в данной области спины - фасеточные (дугоотросчатые) суставы и/или крестцово-подвздошные сочленения.

Артроз фасеточных суставов - самая частая причина боли в околопозвоночной области (артропатического болевого синдрома) в спине у пожилых пациентов. Боли, как и при периферических артрозах, носят механический характер: усиливаются после повторяющейся нагрузки, к вечеру, уменьшаются в покое. Диагностическая особенность этих болей - усиление или возникновение при длительном стоянии и уменьшение при ходьбе и в положении сидя. Характерно также усиление боли при разгибании, сгибание боли не вызывает.

Боли локализуются в околопозвонковой области, а не по средней линии, изредка иррадиируют в паховую область, область копчика, по наружной поверхности бедра, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с поражением тазобедренного сустава (иногда фасет-синдром сочетается с коксартрозом), трохантеритом, проекционными болями при корешковом синдроме и др.

Воспалительный характер артропатической боли встречается не более чем в 10% случаев и чаще всего бывает проявлением серонегативных спондилоартритов, реже инфекционных спондилитов и спондилодисцитов. Их дифференциальная диагностика рассмотрена ранее.

Клинические рекомендации по ревматологии регламентируют следующую последовательность ранней диагностики спондилоартритов у пациентов молодого возраста с болями в спине воспалительного ритма. На первом этапе подтверждают воспалительный характер болей, если выявляют 4 из 5 следующих признаков:

• уменьшение болей после упражнений;
• утренняя скованность в спине более 30 мин;
• длительность болей не менее 3 мес;
• постепенное начало болей;
• возраст начала болей менее 45 лет.

На втором этапе проводят обнаружение признаков, свойственных спондилоартритам (в настоящее время и в анамнезе):

• боли в пятках (энтезит);
• дактилит (палец в виде «сосиски»);
• увеит;
• случаи спондилоартритов в семье;
• перемежающиеся боли в ягодицах;
• псориаз;
• асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.

При выявлении у пациента с воспалительными болями в спине трех признаков и более вероятность анкилозирующего спондилоартрита составляет 80-95%. Если признаков два или один, целесообразно определение HLA-B27. Если обнаружен HLA-B27, диагноз анкилозирующего спондилоартрита обоснован (вероятность около 90%), если нет - маловероятен. Если HLA-B27 у пациента с воспалительными болями и без других клинических признаков спондилоартритов отрицательный, то предположение об анкилозирующем спондилоартрите отвергают, а если положительный - целесообразно проведение МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение МРТ-признаков сакроилиита у больных с воспалительными болями в спине и положительным HLA-B27 без других клинических признаков спондилоартритов (энтезиты, дактилиты, увеиты, асимметричный артрит нижних конечностей и другие), резко повышает достоверность диагноза анкилозирующего спондилоартрита (до 80-95%).