Подагра

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Подагра - хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), откладыванием уратов в суставных и/или околосуставных тканях.

Причины

Подагрой болеют преимущественно мужчины (до 95% случаев). Начало заболевания чаще приходится на возраст от 40 до 50 лет, но в последнее время все чаще наблюдают случаи развития подагры в молодом возрасте (в 20-30 лет). У женщин заболевание обычно начинается в климактерический период. Особое внимание вызывает рост распространенности коморбидных к подагре состояний - ожирение, гипертриглицеридемия и инсулинорезистентности (так называемый метаболический синдром - МС).

Выделяют первичную и вторичную подагру. Первичная подагра относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью (11-42% случаев). Наследственные формы заболевания связывают прежде всего с предрасположенностью к гиперурикемии, которая передается по аутосомно-доминантному типу. Причиной возникновения первичной подагры является нарушение активности ферментов, участвующих в образовании мочевой кислоты из пуриновых оснований или в механизмах выведение уратов почками. Чаще всего причинами вторичной гиперурикемии является почечная недостаточность, болезни крови, сопровождающиеся усиленным катаболизмом (эссенциальная полицитемия, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь и др.), а также использование ряда лекарственных средств (диуретики, салицилаты и др.).

Запасы мочевой кислоты в организме составляют 900-1600 мг., при этом ежедневно заменяется около 60% этого количества путем нового образования за счет распада нуклеотидов и эритробластов и синтеза азотсодержащих соединений. Выведение из организма мочевой кислоты почками регулируют фильтрационно-абсорбционные механизмы. В норме концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составляет у женщин 0,14-0,36 ммоль/л., у мужчин - 0,2-0,42 ммоль/л.. При длительной гиперурикемии в организме развиваются приспособительные реакции, направленные на снижение уровня мочевой кислоты в крови, прежде всего за счет повышения ее выведение почками и откладывание уратов в тканях. Причины, обуславливающие отложения уратов в тканях, не определены.

Накопление микрокристаллов уратов в тканях приводит к образованию микро-и макротофусов, в основном локализуются в хрящах суставов, эпифизах костей, синовиальной оболочке, сухожилиях и их влагалищах, хрящах ушных раковин, век, носа, надгортанника, позвонках, на локтях, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней. Их размеры могут быть разными - от просяного зерна до куриного яйца. Накопление солей мочевой кислоты в суставных хрящах обусловливает их деструкцию с последующим отложением уратов в субхондральной кости с ее деструкцией (рентгенологически - симптом «пробойника»). Особое значение имеет накопление мочевой кислоты в почках («подагрическая почка», или «подагрическая нефропатия»). Почки поражаются у всех больных подагрой. Их поражение рассматривают не как осложнение, а как характерное висцеральное проявление болезни. Подагрическая почка (нефропатия) может проявиться мочекаменной болезнью, интерстициальным нефритом, гломерулонефритом или артериолонефросклерозом.

Уролитиаз у больных подагрой диагностируют довольно часто (в 25-70% случаев), он характеризуется клинической картиной почечной колики. Дальнейшее прогрессирование поражения почек может привести к почечной недостаточности, которую отмечают примерно у 40% больных подагрой. Тяжелым осложнением подагры является почечный уратный кризис, характеризуется массивным выделением уратов, которое может привести к тотальной обструкции мочевых путей и закончиться летально.

В развитии подагры выделяют три периода: преморбидный, интермиттирующий и хроническую подагру. Преморбидный период характеризуется бессимптомной гиперурикемией и/или отхождением уратных камней с приступами колики или без них. Этот период может продолжаться долго до приступа первого подагрического кризиса. В интермиттирующий период чередуются острые приступы артрита с бессимптомными промежутками между ними. Классический острый приступ, который наблюдают в 50-60% случаев, чаще возникает на фоне полного здоровья, внезапно, чаще ночью. Вызывают приступ: употребление большого количества продуктов богатых на пурины, прием алкоголя, травма, обезвоживание организма, голодание, оперативные вмешательства. Приступ начинается с появления резкой боли в первом плюснефаланговом суставе. Пораженный сустав быстро отекает, кожа над ним горячая, блестит, напряженная, имеет красную окраску, затем становится синюшно-багровой. Функция сустава нарушена. Температура тела повышается до 38-39°С. Первые приступы длятся, как правило, от 3 до 10 дней, затем боль и отек постепенно уменьшаются, функция сустава восстанавливается. На ранних этапах интермиттирующей подагры приступы возникают относительно редко (1 раз в 1-2 года). В дальнейшем они становятся все чаще, продолжительнее и менее острыми, а промежутки между ними сокращаются и перестают быть бессимптомными, что свидетельствует о переходе интермиттирующего периода подагры в хроническую форму. Хроническая подагра развивается через 5-10 лет после первого приступа и характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а также сочетанным поражением суставов, мягких тканей и внутренних органов (чаще почек).

Симптомы

Обзор типичных симптомов подагры:

• сильная боль в одном или нескольких суставах. Интенсивная боль в суставах развивается, как правило, в течение нескольких часов;
• отеки и жжение  в пораженных суставах и конечностях;
• покраснение кожи в  пораженной зоне;
• иногда небольшое повышение температуры;
• после затухания первоначального поражения, боль может вернуться через несколько дней или даже несколько недель с затяжным заболеванием в суставах;
• в результате регулярных приступов подагры образуются твердые, белые комочки под кожей (тофусы);
• очень часто пациенты страдающие подагрой имеют проблемы с почками, такие как камни в почках, что в конечном итоге может привести к полной почечной недостаточности.

Классификация

1. Клинические стадии:
   • острый подагрический артрит;
   • межприступный (интервальная) подагра;
   • хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия);
   • хронический тофусный артрит.
2. Рентгенологические стадии поражения суставов:
   • крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;
   • крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда кальцификатами;
   • обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами.
3. Степень функциональной недостаточности (ФН):

   0 – сохранена;

   I - сохранена профессиональная деятельность;

   II - утрачена профессиональная деятельность;

   III - утрачена способность к самообслуживанию.

4. Нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

Диагностика

Острый подагрический артрит. Возникает ночью или утром, длительность атаки без лечения колеблется од 1 до 10 дней. Характерны внезапное начало, быстрое усиление интенсивной боли, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава.

Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмою употреблением алкоголя, нарушением диеты, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих болезней. Общие проявления: лихорадка, лейкоцитоз.  Особенностью является полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами к развитию хронического подагрического артрита.

Межприступный подагра и рецидивирующий подагрический артрит. Без лечения повторный приступ может возникнуть в течение первого года. Длительность бессимптомного периода сокращается, нападения становятся более тяжелыми, поражаются новые суставы. Отмечается воспаление переартрикулярных тканей (связи, суставные сумки), образуются единичные безболезненные тофусы тканях.

Хроническая тофусная подагра. Характерно развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, МКБ. Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, ушных раковин, практически на любых участках тела и внутренних органах. Иногда наблюдаются изъязвления кожи над тофусами, что может привести  к спонтанном выделении содержимого в виде пастообразной белой массы.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии. МКБ и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями подагры. У 20-40% наблюдается протеинурия и «мягкая» АГ, реже нефросклероз, тяжелая АГ, нарушение функции почек.

Эпидемиологические критерии диагностики подагрического артрита. Диагноз «подагрический артрит» может быть установлен:

1. В случаи химического и микроскопического обнаружения кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложения уратов в тканях.
2. При наличии 2 или более следующих критериев:

• четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы 2 атак болезненного припухание суставов конечностей (атаки, чаще всего на ранних стадиях, начинаются внезапно сильные боли, в течении 1-2 недель должна наступить полная клиническая ремиссия);
• четкий анамнез и/или наблюдение подагры - одной атаки с поражением большого пальца ноги;
• клинически доказанные тофусы;
• четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, есть  уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов после начала терапии.

Диагностические предельные суммы условных единиц: достоверная > 8; вероятно 5-7; отсутствует < 4.

Образцы формулировки диагноза:

1. Острый подагрический артрит, и атака с поражением большого пальца: стопы, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.
2. Хронический подагрический артрит, полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., подагрическая нефропатия.

Профилактика

Лечение подагры и сегодня остается сложной и до конца не решенной проблемой. Не существует универсальных схем, но общепризнанным является факт необходимости комплексного подхода и длительного лечения с обязательным коррекцией факторов риска и соблюдением здорового образа жизни.

Постоянным Комитетом по международным клиническим исследованиям (ESCISIT) EULAR на основе сочетания данных контролируемых исследований и консенсуса экспертов разработано 12 ключевых предложений по лечению подагры:

1. Сочетание немедикаментозных и фармакологических средств, должно быть адаптировано в соответствии с:
   • специфических факторов риска - уровня мочевой кислоты в крови, предшествующих приступов, рентгенографических признаков (уровень доказательности IIb);
   • клинического периода - острый приступ, интермиттирующая, хроническая тофусна подагра (уровень доказательности IIb);
   • общих факторов риска - возраста, пола, ожирение, употребление алкоголя, лекарств, которые повышают уровень мочевой кислоты, взаимодействия лекарственных препаратов и сопутствующих заболеваний (уровень доказательности IIb).
2. Обучение пациента и соответствующие рекомендации по модификации образа жизни, уменьшение массы тела в случае ожирения, соблюдение диеты (уровень доказательности IIb), уменьшение употребления алкоголя, особенно пива (уровень доказательности III) - основные аспекты ведения пациентов с подагрой.
3. Важной частью лечения пациентов является коррекция сопутствующих заболеваний и таких факторов риска, как гиперлипидемия, АГ, гипергликемия, ожирение и курение (уровень доказательности IIb).
4. Пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются первой линией системного лечения в случае острого приступа подагры. При отсутствии противопоказаний НПВП является удобным и оптимальным вариантом лечения (уровень доказательности IIb).
5. Прием колхицина в высоких дозах может привести к развитию побочных эффектов (уровень доказательности IIb), а в низких (по 0,5 мг. 3 раза в сутки) - оказаться недостаточным для некоторых пациентов с острой подагрой (уровень доказательности IV).
6. Аспирация синовиальной жидкости и внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) длительного действия является эффективным и безопасным методом лечения острой атаки подагры, особенно при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина (уровень доказательности IIb).
7. Гипоурикемична терапия показана пациентам с рецидивом острых атак, артропатии, тофусами или рентгенографическими признаками подагры (уровень доказательности IV).
8. Цель гипоурикемичнои терапии - содействие растворению и предотвращения образования кристаллов. Это достигается за счет сохранения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови ниже точки насыщения для натрия моноурата ≤ 360 мкмоль/л. (уровень доказательности III).
9. Урикозурических препаратов могут быть использованы пациентами с неизмененной функцией почек (уровень доказательности IIа), но они противопоказаны при мочекаменной болезни (уровень доказательности IIb).
10. У больных подагрой, принимающим мочегонные препараты, целесообразно их отменить (уровень доказательности IV). Для коррекции АГ и гиперлипидемии следует рассмотреть вопрос об использовании лозартана (уровень доказательности IIb) и фенофибрата (уровень доказательности IIb) соответственно, которые оказывают незначительно выраженную урикозурическими действие.

Важное значение для повышения эффективности лечения имеет обучение пациента, формирование мотиваций к выполнению рекомендаций врача. Для повышения осведомленности пациента обязательно необходимо предоставить материалы в печатном виде, должны включать диетические рекомендации и советы по здоровому образу жизни и предупреждения прогрессирования заболевания. Повышение приверженности к лечению пациентов, страдающих подагрой, имеет определенные особенности, учитывая стимулирующее влияние повышенного уровня мочевой кислоты в ЦНС. Эти пациенты, как правило, настроены оптимистично и имеют низкую приверженность к лечению в случае интермиттирующего варианта течения заболевания. Поэтому врач должен предупредить пациента о важности регулярного лечения с целью профилактики развития осложнений, прежде всего почечного уратного кризиса.