Желудочно-кишечное кровотечение

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Синдром желудочно-кишечного кровотечения включает состояния, характеризующиеся повреждением различных отделов желудка и кишок, что приводит к следующим клиническим проявлениям: кровавая рвота (hematomesis), пассаж крови прямой кишки (hematochezia), наличие черного или дегтеобразного кала (melena). Желудочно-кишечное кровотечение – это не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, который может сопровождать различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Но в случае установления причины кровотечения предположительный диагноз "Желудочно-кишечное кровотечение невыясненной этиологии" и это состояние считают самостоятельным заболеванием.

Причины

Важнейшими причинами желудочно-кишечных кровотечений являются такие заболевания:

• эрозивная или геморрагическая гастропатия;
• язва двенадцатиперстной кишки;
• язва желудка;
• рак желудка;
• синдром Мэлори-Вейса;
• варикозное расширение вен пищевода или желудка;
• артериовенозные мальформации.

Причины нижних желудочно-кишечных кровотечений:

• аноректальные заболевания (геморрой, трещины заднего прохода)
• воспалительные заболевания толстой и прямой кишок;
• энтероколит (ишемический, инфекционный, радиационный);
• дивертикулез кишечника;
• доброкачественные опухоли толстой кишки;
• рак толстой кишки;
• ангиодисплазии.

Симптомы

Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от количества и скорости потери крови, а также от других заболеваний. Цвет стула зависит от концентрации хлороводородной кислоты в желудке и длительности контакта с кровью. Таким образом, если рвота возникает сразу после начала кровотечения, стул красного цвета, позже становится темно-красного, темного, коричневого или черного. В связи с наличием в содержимом желудка кусочков, перемешанных с кровью, как следствие действия хлороводородной кислоты, такая смесь получила название «кофейной гущи».

Быстрая кровопотеря большого объема снижает венозный возврат к сердцу, уменьшает сердечный выброс и повышает ОПСС вследствие рефлекторной вазоконстрикции. Ортостатическая гипотензия более 10 мм. рт. ст. указывает на потерю 20% и больше крови. Клинические симптомы: головокружение, тошнота, потливость, лихорадка, потеря сознания. Потеря от 25 до 40% крови вызывает шок: кожа бледная, холодная, выраженная тахикардия, снижается AД, наполнение пульса, что требует немедленного установления причины и источника кровотечения и оказания неотложной медицинской помощи.

Кровавая рвота свидетельствует о кровотечении из участков, расположенных проксимально к связке Трейтца. Такое кровотечение завершается меленой. Наличие такого состояния свидетельствует о поражении пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Чтобы появился черный кал, нужно, чтобы вылилось не менее 60-80 мл. крови. Изменение цвета кала во время кровотечения объясняется контактом крови с хлороводородной кислотой, вследствие чего образуется солянокислый гематин, который имеет темный цвет. Такой цвет может быть в случае применения железа, висмута, но в отличие от этих экзогенных факторов, при кровотечении кал имеет своеобразный запах.

Наличие крови в кале свидетельствует о кровотечении из участков, расположенных за связкой Трейтца - это толстая и тонкая кишки. Кровь красного цвета может быть в кале также, если кровотечение из верхних участков пищеварительного тракта и кровь изливается стремительно, в большом количестве, довольно быстро.

Классификация

В зависимости от локализации, продолжительности и функционального состояния различают следующие варианты желудочно-кишечных кровотечений:

• по локализации: из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), из тонкой кишки, из нижних отделов пищеварительного тракта (толстая кишка);
• по клиническим проявлениям: активная (длящийся), остановлена;
• по количеству: массивная (профузное), малая (минимальная);
• по характеру: острая, хроническая (скрытая);
• по этиологии: язвенная, не язвенная;
• по степени тяжести (величине кровопотери): легкая, умеренная, тяжелая;
• по частоте: первичная, рецидивная (повторная).

Диагностика

Диагностика включает следующие методы обследования: общий анализ крови и кала, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника.

Клинический анализ крови: уменьшение количества эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина, умеренный лейкоцитоз через 6 ч. после начала кровотечения.

Клинический анализ мочи: без патологических изменений или в случае профузной кровотечении возможна олигурия/анурия вследствие острого уменьшения общего ОЦК и гемодинамических нарушений.

Исследование кала: незначительное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта не вызывает изменений кала при макроскопическом исследования; более значительная потеря крови меняет цвет - черный кал с примесью. В случае кровотечения из нижних отделов кишечника на поверхности кала есть примесь крови обычного красного цвета. При дизентерии или язвенном колите кровь смешана со слизью. При микроскопического исследования выявляют Интестинальный эпителий (воспалительный процесс слизистой оболочки кишок), повышенное содержание лейкоцитов (дизентерия, туберкулез, язвенный колит), макрофаги (дизентерия). Неизменные эритроциты обнаруживают при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного тракта (геморрой, трещины заднего). Если источником кровотечения является желудок, эритроциты разрушены, их можно определить химическими методами.

Биохимический анализ крови: возможно повышение концентрации мочевины вследствие разрушения белков крови кишечными бактериями, а также за счет умеренного снижения гломерулярной фильтрации вследствие кровотечения.

Тест для выявления скрытого кровотечения: бензидиновая проба очень чувствительна, позволяет выявить незначительное количество (0,2%) крови в кале. Но нужно помнить, что потребление некоторой пищи может давать положительный результат, поэтому за 2-3 суток до проведения пробы необходимо исключить из пищевого рациона исследуемого мясо, рыбу.

Эндоскопическое исследование включает эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию и ректороманоскопию. С помощью этих методов исследования можно выявить патологию в различных участках пищеварительного тракта, при необходимости выполнить биопсию и получить материал для цитологического исследования.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение для диагностики язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикулеза, болезни Крона, злокачественных опухолей.

Профилактика

Синдром желудочно-кишечного кровотечения необходимо начать лечить как можно скорее, чтобы найти источник кровотечения и остановить его. Особенно во время внезапного, сильного кровотечения (кровотечение при язвенной болезни желудка или варикозное расширение вен в пищеводе). Лечение зависит от причины кровотечения.