Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Содержание:

Определение

Под субарахноидальным кровоизлиянием понимается попадание крови в подпаутинное пространство головного и спинного мозга вследствие разрыва сосудов самого мозга или его оболочек. Это кровоизлияние может наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречается в возрасте 40-60 лет, у детей оно отмечается значительно реже, чем у взрослых.

В настоящее время установлено, что основная причина этой патологии у детей - разрыв стенки артериальной или артериовенозной аневризмы.

Причины

Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на спонтанные и травматические. Они могут быть также первичными - вследствие разрыва аневризм, артериовенозных мальформаций (аномалий) и неизвестных причин, и вторичными - в результате заболевания мозга, сосудов и крови (травмы, опухоли, ангииты, атеросклероз, гемофилия, лейкозы, ДВС-синдром и др.).

Патогенез субарахноидального кровоизлияния складывается из трех факторов: самого кровоизлияния, ишемии (в результате спазма, тромбоза или эмболии мозговых артерий) и постгеморрагического асептического воспаления, что находит свое выражение в его клинических особенностях.

Симптомы

Начало заболевания, как правило, внезапное, молниеносное, когда клиника разворачивается на протяжении нескольких минут. Острые и подострые (основные симптомы появляются соответственно в течение 1-6 ч или нескольких суток) варианты дебюта встречаются реже и соответствуют диапелезному кровоизлиянию.

Для субарахноидального кровоизлияния характерно сочетание общемозговых, оболочечных и реже очаговых неврологических знаков. Общемозговые симптомы проявляются головной болью, рвотой, нарушением сознания различных степеней, эпилептическими припадками, психомоторным возбуждением.

Для головной боли характерна большая интенсивность, когда она определяется как «кинжальная», нестерпимая, острейшая. Достаточно характерна иррадиация головной боли в глазные яблоки, переносицу, затылок. Даже дети младшего возраста обычно принимают вынужденное положение, стонут, держась за голову. Головная боль связана с раздражением мозговых оболочек излившейся кровью, поэтому чрезвычайно трудно купируется обычными анальгетиками и бывает довольно продолжительна (от 1 до 2 нед.). На высоте головной боли очень часто присоединяется многократная рвота.

Более чем у половины больных обнаруживают различной степени нарушения сознания от легкого оглушения до глубокой комы. Указанная симптоматика нередко ундулирует, сменяясь психомоторным возбуждением с дезориентацией больных в месте и времени, стереотипными двигательными реакциями. Углубление нарушения сознания связано, как правило, с прогрессирующим отеком мозга и его дислокацией. Основное значение в патогенезе головной боли и расстройств сознания отводится рефлекторно наступающему спазму мозговых артерий - естественной физиологической реакции сосуда в ответ на разрыв аневризмы и способствует уменьшению кровотока в ней с последующей тампонадой места разрыва. В этом сказывается его положительная роль. Однако длительный и распространенный спазм сосудов приводит к тому, что кровоснабжение определенных участков мозга (особенно ствола и гипоталамуса) оказывается недостаточным, что приводит к ишемическим нарушениям в них различной глубины. Именно ишемия - причина последующих клинических симптомов: потери сознания, очаговых выпадений, коматозного состояния и даже смерти.

При типичном течении субарахноидального кровоизлияния уже в первые сутки выявляется менингеальный синдром в виде светобоязни, гиперестезии, ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского. Он связан с раздражением мозговых оболочек излившейся кровью и продуктами ее распада. Однако порой менингеальные знаки в клинике не определяются, особенно если у больных имеют место тяжелые расстройства сознания.

Типоталамические нарушения занимают особое место в клинике аневризматических субарахноидальных кровоизлияний. Они проявляются в основном в трех ведущих вариантах: вазомоторном, катаболическом и нейродистрофическом. В первые сутки чаще всего наблюдается клиника вазомоторного синдрома в виде гипертермии, тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Она рассматривается как следствие гиперергических реакций симпатоадреналовой системы. При катаболическом варианте выявляется гипергликемия, азотемия в сочетании со снижением содержания 17-оксикетостероидов в плазме крови. Нейродистрофический вариант течения характеризуется прогрессирующим истощением больного, изменениями на коже в виде изъязвлений и пролежней.

Очаговые неврологические симптомы бывают как преходящими (связанными с эмболией мозговых артерий), так и стойкими (связанными с ангиоспазмом и тромбозом сосудов). Очаговые симптомы определяются также и локализацией внутримозговых геморрагии.

Разрывы аневризм средней мозговой артерии проявляются, прежде всего, парциальными или генерализованными припадками с последующим развитием парезов. При разрывах аневризм вертебрально-базилярной системы наряду с тяжелыми общемозговыми симптомами нередки застойные диски зрительных нервов, поражение глазодвигательного нерва. Субарахноидальное кровоизлияние при разрывах аневризм в области бифуркации сонной артерии сопровождается значительными нарушениями в виде скотом, гемианопсий, гомолатерального снижения остроты зрения вплоть до амавроза, а также - афазией, монопарезом, моноанестезией.

Диагностика

Ведущую роль в диагностике субарахноидальных кровоизлияний играет серийная ангиография, определяющая локализацию аневризмы, отношение аневризматического мешка к несущей его артерии, а также прилежащим артериям, наличие спазма и его распространенность, коллатеральную сеть сосудов в смежных сосудистых бассейнах и скорость кровотока. Ангиографически устанавливается 85-90% артериальных аневризм идо 100% артериовенозных мальформаций. Следует отметить, что ангиография - основной метод не только синдромологической, но и этиологической дифференциальной диагностики субарахноидальных кровоизлияний. В последнее время недостатки ангиографии восполняются МРТ головного мозга.

Профилактика

Консервативное лечение субарахноидального кровоизлияния включает два основных направления терапии: недифференцированную и дифференцированную.

Недифференцированное лечение - основа консервативной терапии, применяется в период до и после хирургического удаления аневризмы. Принципы его:

  • профилактика и коррекция нарушений дыхания;
  • нормализация общей и церебральной гемодинамики;
  • борьба с отеком головного мозга;
  • восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса;
  • мероприятия по купированию вегетативных нарушений;
  • устранение болевого синдрома и психомоторного возбуждения;
  • введение сосудорасширяющих препаратов и протекторов гипоксии;
  • режим и уход;
  • применение гемостатиков и антифибринолитиков (этот вариант терапии нередко становится и составной частью дифференцированного лечения).

Таким образом, многие принципы недифференцированной терапии представляют собой варианты интенсивного лечения при любых ургентных состояниях нервной системы, включая и острые нарушения мозгового кровообращения. Обоснование и конкретные приемы их проведения освещены в соответствующих разделах.

В настоящее время сомнению подвергается гемостатическая эффективность даже при парентеральном введении ряда традиционных гемостатиков: хлорида и глюконата кальция, викасола, рутина, аскорбиновой кислоты. Считается, что наиболее эффективный гемостатик, хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер, - гемофобин. Его назначают внутрь по 2-3 ч. л. и может быть применен 2-3 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Эффективность применения фибринолитических средств связана, по-видимому, с тем, что ответная реакция организма на любой вид кровоизлияния - повышение фибринолитической активности крови, что вызывает лизис образовавшихся в месте разрыва тромбов. При этом наиболее выраженным антифибринолитическим действием обладают эпсилон-аминокапроновая (ЭАКК) и транэкзамовая кислоты. Но кратковременное введение этих препаратов не гарантирует от повторных кровоизлияний. Объяснение этому находят в том, что действие ЭАКК предполагает ускорение процесса фибринообразования и формирования тромба, а быстрая отмена препарата резко активизирует фибринолиз, тем самым способствуя рассасыванию тромба и возобновлению кровотечения.

В настоящее время общепринятая схема применения ЭАКК - внутривенное капельное ее введение дробными дозами с интервалом 6 ч (в стандартном флаконе содержится 100 мл 5% р-ра препарата) в течение 3 нед.

Однократная доза для новорожденных и грудных детей составляет 0,05 г/кг, у детей старшего возраста - 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза подросткам не должна превышать 10-15 г. В.А. Карлов (1987) предлагает попеременное парентерально-перораль-ное введение препарата: утром и вечером вводят внутривенно капельно 100 мл 5% р-ра ЭАКК, а днем больной несколько раз с интервалом в 4-6 ч принимает ее внутрь по 1 г. Длительность применения препарата составляет 3-4 нед. Во избежание побочных действий столь массивной антифибринолитической терапии целесообразно сочетать ее с гепарином. Начальная доза - 300 мл 5% р-ра ЭАКК и 7500 ед гепарина внутривенно капельно в два приема. Лечение проводится под обязательным контролем коагулограммы, с учетом показателей которой изменяют дозу гепарина: от 10 000-12 000 ед при выраженной гиперкоагуляции до 2500 ед при нарастании признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния применяется в случаях его аневризматической природы. Все методы лечения внутричерепных аневризм разделены на внечерепные, внутричерепные и создание искусственного тромбирования. К внечерепным относятся: перевязка сонных артерий на шее или наложение съемных клипсов на нее. Внутричерепные вмешательства могут быть внесосудистыми (клипирование или перевязка шейки аневризмы, удаление аневризматического мешка, клипирование, в том числе и стереотак-сическое, или перевязка питающего сосуда и др.) и внутрисосудистые (баллонизация посредством баллона-катетера, эмболизация полистироловыми эмболами, маркированным танталом, стереотаксический электролиз аневризмы).

Искусственное тромбирование достигается введением ионов железа и фокусировкой магнитного поля на область аневризмы, а также регионарным замедлением кровотока в ней с одновременным введением коагулянтов.


Субарахноидальное кровоизлияние в МКБ классификации:


Онлайн консультация врача
Специализация: Невролог
Игорь:23.12.2014
Добрый день! Мне 50 лет.Болит нога в колене в бедре и в паховой зоне.Тянет ногу выкручивает.Сделал МРТ заключение-задняя парасагиттальная грыжа до 4 мм. L5-S1 м\п диска.Вертебральный остеохондроз L5-S1. С 12 ноября 2014г. прохожу лечение в неврологическом стационаре.Лечение/-л-лизин эсцинат новокаин анальгин витамины В6 В12 папаверин платифилин сибазон прозерин цитофлавин плазмол трентал толперил нейробион Caглюконат ксефокам нуклео ЦМФацеллизин мильгамма нейромидин ревмоксикам. На сегодня улудшений практически нет.Боль в ноге присутствует динамика ноги снижена.Боли и выкручивание в ноге ночью.Пожалуста посоветуйте что делать дальше.Многие советуют лечение или операция в Ровно. Посоветуйте мне. Заранее спасибо.Игорь.Краматорск Донецкой обл.

К каким врачам обращаться, если возникает Субарахноидальное кровоизлияние :

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения