Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Туберкулез позвоночника

Туберкулез позвоночника

Содержание:

Определение

Туберкулезным спондилитом заболевают преимущественно дети раннего возраста (от 2 до 3 лет). К 10 годам это заболевание встречается значительно реже. Обычно поражаются нижние грудные позвонки (около 50% случаев) и поясничные (около 25%). Шейный отдел позвоночника поражается в 3-5% случаев, крестцовый - около 1%. В процесс вовлекаются один, чаще 2-3 соседних позвонка, иногда же и 8-10 позвонков.

Причины

В теле позвонка развиваются творожистые очаги, локализация их соответствует месту расположения губчатого вещества, т. е. в теле позвонка, богатого кровеносными сосудами. Тело позвонка становится хрупким, в нем образуются секвестры. Межпозвоночный хрящ очень рано некротизируется. Рыхлое тело позвонка под влиянием нагрузки и рефлекторного сокращения мышц спины сдавливается и сплющивается, как правило, в переднем отделе его и позвонок принимает клиновидную форму. В зависимости от изменения формы пораженных позвонков образуется искривление - горб Потта, величина которого зависит от количества пораженных позвонков, вовлеченных в патологический процесс. Чем больше позвонков поражено, тем выраженнее деформация и тем острее горб. В начальной стадии заболевания отмечается выпячивание только одного остистого отростка. При неравномерном боковом сплющивании тел позвонков одновременно с образованием горба может развиться и сколиоз, боковое искривление, давая картину так называемого кифосколиоза.

У взрослых процесс захватывает большей частью периферический отдел позвонков, не вызывая глубоких разрушений в центральном его отделе. Так к как корковый слой позвонка у взрослых гораздо плотнее и толще, чем у детей; развитие горба у взрослых отмечается значительно реже, чем у детей.

В большинстве случаев процесс с тел позвонков распространяется на окружающие ткани. Образовавшийся гнойник в области туберкулезного Очага тела позвонка или в близлежащих тканях называется холодным абсцессом. Гной долгое время может оставаться там, где он образовался. В некоторых случаях гной в силу своей тяжести и вследствие анатомических особенностей продвигается от пораженного позвонка по фасциальным прослойкам, по ходу сосудов и нервов, образуя так называемые натечники. Расположение холодных абсцессов в известной степени типично для каждого отдела позвоночника. В шейном отделе абсцессы (сравнительно редкие) развиваются впереди позвонков, в позадиглоточном пространстве, симулируя клиническую картину заглоточного неспецифического туберкулезного абсцесса. Такие абсцессы наводят на мысль о возможном туберкулезе шейных позвонков, особенно при медленном нарастании симптомов. Холодный шейный гнойник может спускаться по ходу шейного, плечевого сосудисто-нервного пучка в надключичную ямку и в подмышечную впадину. В верхне-грудном отделе позвоночника натечник, спускаясь вниз, окружает, Как муфтой, веретенообразно пораженные позвонки. Гной образует свищевой ход и вскрывается на кожу между позвоночником и медиальным краем лопатки на спине. При поражении нижних грудных и поясничных позвонков натечник спускается впереди позвоночника, а иногда гной идет по ходу подвздошных сосудов до пупартовой связки. Спускаясь по ходу влагалища поясничной мышцы, он доходит до скарповского треугольника. Такие натечники могут давать картину паховых и бедренных грыж, в подвздошной области они прощупываются в виде продолговатого уплотнения - инфильтрата. При спускании гноя по ходу поясничной мышцы в тазобедренном суставе развивается реактивная сгибательная контрактура, ограничивающая пассивное разгибание бедра. Для выявления этой контрактуры (по методу Ланге) больного укладывают на стол вниз животом; одной рукой прижимают крестец к столу, а другой рукой, согнув голень под прямым углом в коленном суставе, производят переразгибание бедра. При наличии сгибательной контрактуры коленный сустав почти не удается приподнять над столом, бедро же здоровой конечности свободно поднимается над столом приблизительно на 35-40°. При спускании натечника по ходу ветвей подчревной артерии свищевое отверстие может появиться в ягодичной области. В редких случаях гной по ходу седалищного нерва достигает подколенной ямки.

Натечники, спускаясь ниже диафрагмы и образуя скопления гноя в разных участках забрюшинной клетчатки, создают впечатление опухолей брюшной полости. Поэтому при выявлении инфильтратов, уплотнений и опухолей в глубине брюшной полости, особенно в области позвоночника и почек, необходимо производить рентгенологическое исследование позвоночника, чтобы исключить возможность туберкулезного процесса и наличие натечника. Старые натечники иногда пропитываются известковыми солями и обнаруживаются на рентгенограммах в виде теней, часто с очень четкими контурами.

Симптомы

Изменение сухожильных рефлексов выявляется уже в самом начале заболеванияВ начальной стадии заболевания картина туберкулезного спондилита мало выражена. У маленьких детей ранний диагноз устанавливают на основании указаний родителей, заметивших изменения в поведении ребенка. Ребенок делается вялым, ходит осторожно, иногда щадит спину; сидя, опирается на руки, как бы поддерживая спину и тем самым разгружая позвоночник. Если родители систематически измеряют температуру, они обращают внимание на небольшие повышения ее. Общее состояние больного ухудшается, исчезает аппетит, сон прерывается вскрикиванием, повидимому, от боли при неловком повороте спины. Родители обычно связывают все эти явления с какой-либо травмой: ушибом спины или падением. Исследование больного начинают с общего осмотра. При туберкулезном спондилите нередко удается обнаружить уменьшение шейного и поясничного лордоза. Нормальный шейный и поясничный лордоз сглаживается; выравнинается слегка и кифотическое грудное искривление. Нередко можно заметить выпячивание одного из остистых отростков. Необходимо помнить о физиологическом выпячивании остистого отростка VII шейного, а иногда и IX и X грудных позвонков. При нагрузке на позвоночник, т. е. при давлении по оси позвоночника в сидячем или лучше в положении стоя появляется локальная боль. Необходимо исследовать подвижность всех отделов позвоночника. При заболевании шейного отдела позвоночника все движения головы, как активные, так и пассивные, затруднены или резко ограничены, болезненны. Для выяснения подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника больному предлагают поднять какой-либо предмет, положенный на пол впереди стоп. При поражении позвоночника больной обязательно согнет ноги в коленных суставах, иногда обопрется одной рукой о колено или бедро и, щадя, не сгибая спины, поднимет предмет с пола. У совсем маленьких детей ограничение подвижности позвоночника определяется следующим способом. Хирург кладет ребенка на живот, захватывает правой рукой обе ножки за голени, сгибает их в коленных суставах и поднимает ребенка за голени кверху от стола, переразгибая бедра в тазобедренных суставах, а левой рукой ощупывает позвоночник. Обнаруженное при этом отсутствие подвижности в остистых отростках па каком-либо участке позвоночника и наличие напряженных длинных мышц спины будут указывать на поражение позвонков.

Изменение сухожильных рефлексов выявляется уже в самом начале заболевания.   Появление патологических рефлексов, клонуса надколенника и стопы, а также симптом Бабинского свидетельствуют о туберкулезном спондилите. При спондилите грудного отдела позвоночника может быть положительным симптом «вожжей» Корнева. Чтобы обнаружить этот симптом, необходимо заставить больного сильно переразогнуться; при этом на спине образуются напряженные мышечные тяжи, идущие от места поражения к внутренним краям лопатки. Наконец, характерным симптомом является постепенно-развивающийся горб.

Диагностика

Положительные диагностические данные обнаруживаются на снимке только через 3-4 месяца после появления первых подозрительных клинических симптомов, а иногда и позднее. Когда в результате туберкулезного процесса разрушен корковый слой и захвачен межпозвоночный хрящ, рентгеновский снимок показывает сужение межпозвоночного пространства, при значительном разрушении хряща оно совершенно исчезает. В дальнейшем снимок всегда ясно показывает очаги разрушения тела позвонка и его деформацию. Рентгенологическое исследование у 60-70% всех больных обнаруживает натечный абсцесс, когда он еще находится в области пораженного позвонка. Иногда натечник образуется очень рано при крайне ничтожных симптомах туберкулезного спондилита и может быть выявлен только на рентгеновском снимке. Поэтому при подозрении на туберкулезный спондилит рентгенологическое исследование обязательно производить в передне-заднем и в боковых положениях.

При наличии приведенных выше симптомов туберкулез позвоночника у детей распознается большей частью достаточно достоверно. У взрослых боли в позвоночнике, ограничение движений, патологические, рефлексы, наличие парезов, параличей могут  зависеть   и   от других, заболеваний позвоночника. В этих случаях диференциальной диагностике помогает рентгенологическое исследование,   дающее    ясную    картину. Туберкулезный, спондилит необходимо отдиференцировать от деформирующего спондилартрита, при котором рентгенологически определяется деформация позвонков с надкостничными   разрастаниями    при    сохранении нормальной, структуры позвонков и наличии нормальной, несуженной межпозвоночной щели.  Сифилитический спондилит дает на рентгенограмме вместо типичного туберкулезного разрежения, остеопороза костной ткани, уплотнение кости - остеосклероз. Показательна также положительная реакция Вассермана и другие сопутствующие признаки сифилиса. При хроническом остеомиэлите позвонков диференциальной диагностике помогает анамнез больного, большей частью указывающий на острое начало заболевания.

Особенно важно рентгенологическое исследование или МРТ при поражении туберкулезом нижних поясничных позвонков. При этой локализации имеется мало типичных клинических симптомов, и процесс проявляется только в виде ишиалгии, которая при двусторонней локализации всегда должна вызывать подозрение на туберкулезный спондилит.

Профилактика

В основе лечения больных туберкулезным спондилитом лежит создание абсолютного покоя пораженному отделу позвоночника. Для этого больного укладывают на горизонтальный непрогибающийся жесткий матрац равномерной толщины. Чтобы исключить возможность движений в пораженной части позвоночника, детей необходимо укладывать в так называемую гипсовую кроватку, она изготовляется из ряда слоев прогипсованных марлевых салфеток. Кроватка охватывает сзади и с боков голову, шею, спину, ягодицы, бедра больного. Способ приготовления гипсовой кроватки следующий. Она моделируется по телу больного, для чего ребенка укладывают на живот, приподняв грудь, ребенок упирается в койку локтями. На место горба - гиббуса кладут ватную подушку, фиксируемую клеолом к коже больного. Ватная подушка со скошенными краями должна быть толщиной в 4-5 см. По Финку, такую подушку делают из крестообразно накладываемых ватных бинтов; центр креста обшивают марлей.

При поражении верхне-грудных и шейных позвонков, помимо укладывания в гипсовую кроватку, производят вытяжение, для чего пользуются специальной глиссоновской петлей, охватывающей затылок и подбородок. Петлю соединяют со шнуром, перекинутым через блок у головного конца кровати; к свободному концу шнура привязывают груз. Для обеспечения противовытяжения головной конец кровати ставят на подставки. При поражении шейного отдела позвоночника вместо вытяжения петлей применяют повязку Шанца, состоящую из многослойных круговых ходов ватного бинта вокруг шеи. Эти бинты должны иммобилизовать голову и как бы оттягивать ее кверху, разгружая шейную часть позвоночника. В гипсовой кроватке с подушкой на горбе достигается полный покой и реклинация горба, т. е. прогиб позвоночника назад. Постепенное непрерывное придавливание горба подушечкой способствует его уменьшению и сглаживанию. Для наблюдения за состоянием кожи в области горба необходимо 1-2 раза в сутки поворачивать ребенка на несколько минут на живот; кожу, покрасневшую от давления подушки, протирают спиртом. По мере уплощения подушки ее необходимо заменять новой, постепенно доводя ее толщину до 5-6 см. Общий срок лечения в гипсовой кроватке на спине около 2 лет, т. е. обычно до затихания процесса, когда больной перестает жаловаться, а рентгеновский снимок устанавливает затихание процесса. Только после этого можно укладывать ребенка на живот по 2 раза в сутки вначале на час, постепенно удлиняя этот срок. Остальное время больной продолжает лежать на спине. После гипсовой кроватки по гипсовому слепку больному изготовляют съемный кожаный ортопедический корсет, обеспечивающий достигнутое в гипсовой кроватке хорошее положение позвоночника. Корсет надевается лежа. Ребенка приучают сначала стоять, опираясь на палки, а затем и ходить.

Для хорошей фиксации и разгрузки позвоночника при локализации процесса в грудной части позвоночника кожаный корсет должен иметь костылики, которые обеспечивают разгрузку пораженных позвонков. Корсет по мере роста ребенка и течении патологического процесса сменяю: кожаный заменяют желатиновым, затем матерчатым типа Гессинга и, наконец, матерчатым корсетом с двойной шнуровкой. Длительность ношения корсета зависит от срока полного затихания процесса. Описанный метод лечения дает хорошие результаты, и поэтому он является преобладающим. Если же по бытовым условиям нельзя рационально провести лечение в гипсовой кроватке, приходится обеспечивать покой позвоночника гипсовым корсетом, который охватывает все туловище, захватывая большие вертелы обоих бедер. На груди и животе делают округлые отверстия для облегчения дыхания и для свободных экскурсий брюшной стенки. На месте горба прорезают отверстие. В это отверстие вкладывают тугую подушку из ваты, заходящую под края отверстия в гипсовом корсете. Корсет должен быть хорошо отмодулирован. При ношении такого корсета туберкулезный процесс может затихнуть, но горб, к сожилению, большей частью остается. Натечный абсцесс, но избежание самопроизвольного вскрытия и образовании свищей подлежит опорожнению. Абсцесс, приближается к коже, несколько приподнимает и выпячивает ее. В тот момент, когда кожа еще не вовлечена в воспалительный процесс, показана пункция гнойника. При том следует помнить, что на месте прокола кожи иглой может образоваться свищ, поэтому рекомендуется делать прокол не в области зыбления - флюктуации, где кожа уже истончена и изменена, а на некотором расстоянии от зоны зыбления - в пределах совершенно здоровой кожи, способной, благодаря своей упругости, хорошо вимкнуть отверстие, нанесенное иглой. Обычная длина иглы 8-10 см, диаметр-1,5 мм. Иглу вкалывают в кожу тик, чтобы до проникновения в полость натечника она прошла некоторый путь в толще кожи. Перед пункцией кожу и мягкие ткани следует анестезировать раствором новокаина.

Весь процесс опорожнения натечного абсцесса должен производиться асептично; после пункции накладывают асептическую повязку. Если гной густой и с трудом проходит через иглу, его разжижают, вводя в натечник раствор стрептомицина. По опорожнении натечника накладывают асептическую, слегка давящую повязку, чтобы сблизить стенки образованной полости. Повторные пункции натечника производят по мере накопления гноя. В порядке профилактики кожу над натечным гнойником до пункции и после нее следует предохранять асептической повязкой во избежание вторичной инфекции в случае самопроизвольного вскрытия гнойника.



Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения