Суправентрикулярная тахикардия
Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия

Cодержание:

Определение

Термином "суправентрикулярные тахикардии" (СВТ) обозначают нарушения ритма сердца, которые характеризуются повышенной частотой формирования и проведения импульсов в синусовом узле, ткани предсердий, атриовентрикулярном (АВ) узле и дополнительных путях. Частота возникновения СВТ составляет примерно 35 случаев на 100 000 человек в год, а распространенность - около 2,25 на 1000. СВТ могут быть различными по своему течению и нередко обусловливают потребность в оказании неотложной помощи. Основой современного ведения пациентов с СВТ является катетерное вмешательство, которые в большинстве пациентов обеспечивают радикальное устранение предпосылок для возникновения аритмии и нередко позволяют избежать потребности в профилактическом медикаментозном лечении. Для эффективной коррекции субстрата СВТ необходимо точно определить ее источник, электрофизиологический механизм и течение. Во многих случаях для решения этих задач достаточно анализа обычной ЭКГ или данных амбулаторного мониторирования ЭКГ.

Причины

В большинстве случаев СВТ формируются по механизму повторного входа возбуждения. Среди СВТ до 60 % приходятся на тахикардию, обусловленную риентри в АВ узле (АВ узловую реципрокную тахикардию, АВВРТ), а около 30 % переходят с привлечением ДПП (АВ реципрокные тахикардии, АВРТ). Реципрокные (риентри) тахикардии чаще запускаются предсердными экстрасистолами. Еще 10 % случаев составляют предсердные тахикардии (ПТ), которые преимущественно обусловлены очагом патологического автоматизма в предсердиях. Впрочем, пароксизмальная ПО, возникающая спустя длительное время после катетерной процедуры или кардиохирургических вмешательств с повреждением предсердия, обычно обусловлена ​​именно риентри в предсердии. Незначительная доля СВТ приходится на синоатриальную реципрокную, несоответствующую синусовую, внематочную узловую, а также непароксизмальную АВ узловую тахикардии.

Преимущественно СВТ возникают у пациентов без структурной болезни сердца. Исключением могут быть АВРТ у больных с ДПП, ассоциированными с гипертрофической кардиомиопатией, аномалией Эбштейна, а также ПО при врожденных или приобретенных пороках сердца. Триггерами (запускающими факторами) СВТ могут быть чрезмерное потребление кофеина, алкоголя, некоторых лекарств (в частности, бронхо - и вазодилататоров) или гипертиреоз. Частота сердечных сокращений (ЧСС) во время СВТ преимущественно лежит в диапазоне 100-250 в минуту. Правда, она зависит от состояния проведения импульсов через АВ узел. При сочетании частой импульсации с суправентрикулярного водителя ритма с АВ блокадой частота сокращений желудочков может быть в нормальных пределах или даже замедленной.

Симптомы

Оценка клинических симптомов имеет ключевое значение для определения стратегии ведения пациентов с СВТ. Распространенные симптомы СВТ - сердцебиение, тревога, головокружение, дискомфорт в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, иногда - передсинкопальное состояние. При стойких эпизодах СВТ может возникать полиурия, обусловленная растяжением предсердий и повышением содержания натрийуретических пептидов. При обследовании пациентов с СВТ важно оценить длительность и частоту эпизодов аритмии, характер их начала и прекращения, вероятные триггеры, а также исключить наличие структурной болезни сердца. Пароксизмальные СВТ характеризуются внезапным началом и прекращением, в отличие от синусовых и эктопических тахикардий, обладающих постепенные начало и замедление.

Классификация

Постоянно-обратная нижнепредсердная тахикардияПо локализации источника различают синоатриальную, предсердную, АВ узловую и АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведения (ДПП ) импульсов, по механизмам формирования - реципрокные (риентри) и эктопические (автоматические), а по течению - пароксизмальные, постоянно - обратные и постоянные (перманентные) тахикардии.

Пароксизмальные СВТ - регулярные обратные тахикардии, характеризующиеся внезапностью начала и прекращения. Непароксизмальни формы СВТ - повторные (постоянно - обратные) или постоянные (перманентные, непрерывные) тахикардии, которые при отсутствии лечения могут привести к дилатации и систолической дисфункции левого желудочка - так называемой " тахикардиомиопатии ". Эти тахикардии (например, постоянно - обратная ПТ или перманентная узловая реципрокная тахикардия) ассоциируются с относительно умеренным увеличением ЧСС, которые могут долго оставаться без - или малосимптомными, и их продолжительность установить невозможно. Еще одна форма непароксизмальной СВТ - неподходящая синусовая тахикардия (СТ).

В зависимости от продолжительности желудочкового комплекса различают СВТ с узкими (менее 120 мс.) и распространенными (120 мс. и более) комплексами QRS. Именно с оценки этого критерия начинается дифференциальная диагностика СВТ. Более чем в 90 % случаев картина ЭКГ во время СВТ характеризуется узкими комплексами QRS. В других случаях СВТ, которые сочетаются с ДПП или нарушениями внутрижелудочковой проводимости, нужно дифференцировать от желудочковых тахикардий (ЖТ).

Диагностика

После восстановления синусового ритма необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Обнаружение на ней дельта - волны и/или короткого интервала PQ указывает на наличие ДПП. Но примерно у 30% пациентов с АВРТ дополнительные пути являются скрытыми, т.е. не проявляются на ЭКГ во время синусового ритма. Эти ДПП способны проводить импульсы только ретроградно, во время пароксизма тахикардии.

В амбулаторных пациентов с частыми приступами сердцебиения для их документирования можно использовать суточное мониторирование ЭКГ или мониторирования событий. С целью исключения наличия структурной болезни сердца осуществляют эхокардиографическое исследование. Кроме того, у пациентов с СВТ нужно оценить уровень электролитов и гормонов щитовидной железы.

Точно определить механизм СВТ можно с помощью электрофизиологического исследования. Впрочем, оно имеет смысл только в тех ситуациях, когда рассматривается возможность катетерной абляции СВТ.

При осуществлении электрокардиографической дифференциальной диагностики СВТ сначала нужно обратить внимание на электрическую активность желудочков, а не предсердий. Прежде отличают СВТ с узкими и широкими комплексами QRS. Далее оценивают степень регулярности желудочковых комплексов. Регулярными считают тахикардии, при которых колебания продолжительности соседних интервалов RR не превышают 10%; впрочем, в большинстве случаев эти колебания являются менее 5%.

Следующим шагом является оценка течения, внезапности начала и прекращения эпизодов тахикардии. В отдельных случаях эта задача решается при опросе пациента, но в основном - при более длительной регистрации/мониторировании ЭКГ. Важное значение имеет также определение ЧСС во время эпизода аритмии.

Ключевым этапом алгоритма дифференциальной диагностики СВТ является оценка активности предсердий. Зубцы P предшествуют желудочковым комплексам при синусовой, предсердной тахикардиях, многофокусной ПО, а также групповых предсердных экстрасистолах. Вместо этого они регистрируются после комплексов QRS совпадают с ними при АВВРТ и АВРТ. При тахикардиях с очень высокой ЧСС (в частности, ПО, АВВРТ, АВРТ ) зубцов Р может быть не видно, поскольку они наслаиваются на зубец Т. Трепетание предсердий с проведением 2:1 можно ошибочно расценить как синусовую или предсердную тахикардию, поскольку каждая вторая волна трепетание часто совпадает с зубцом Т; одновременно при ЧСС 150 в минуту нужно всегда исключать наличие трепетания предсердий. В конце концов, вспомогательным критерием дифференциальной диагностики СВТ может быть ответ на вагусные пробы или введения средств, блокирующих АВ проведения импульсов (аденозина или аденозинтрифосфата - АТФ). В частности, если эпизод тахикардии прекращается на фоне массажа каротидного синуса или пробы Вальсальвы, наиболее вероятной является АВВРТ. Зато в случае появления АВ блокады с сохранением тахикардии в предсердиях на фоне вагусных проб или применения АТФ диагностируют ПТ или трепетание предсердий.

При СВТ с привлечением ДПП соотношение предсердных зубцов и желудочковых комплексов всегда составляет 1:1 и не может изменяться, поскольку блокада проведения импульсов на любом отрезке кольца риентри приводит к немедленному прекращению пароксизма тахикардии. Тогда как у пациентов с АВВРТ отсутствие проведения части импульсов к предсердий или желудочков по разным причинам никак не влияет на движение возбуждения по кольцу риентри и не сопровождается прекращением пароксизма.

СВТ могут быть различными по своему течению Важное значение в дифференциальной диагностике регулярных тахикардий с узкими комплексами QRS имеет оценка локализации зубца Р ". Если этот зубец совпадает с желудочковым комплексом или несколько изменяет его конечную часть, наиболее вероятной является АВВРТ. Когда кольцо риентри включает ДПП (при ортодромний тахикардии), зубец Р ' находится несколько позже (в 100 мс. и более) от комплекса QRS, причем продолжительность RP ' < P'R.

Наличие АВ диссоциации позволяет исключить АВВРТ и АВРТ, она наиболее характерна для эктопических тахикардий с АВ узла. Зато электрическая альтернация желудочковых комплексов является весьма специфической, но малочувствительным признаком АВРТ. Значительное удлинение интервала PR предсердной экстрасистолы, которая запускает пароксизм тахикардии, характерное для АВВРТ. В конце концов, в случае регулярной тахикардии с ЧСС около 150 в минуту, особенно у пожилых лиц с болезнями сердца, прежде всего нужно рассмотреть возможность трепетание предсердий с проведением 2:1.

В случае, если интервал RP ' длиннее, чем интервал P'R, дифференциальную диагностику проводят между такими нарушениями ритма: 1 ) атипичная ( fast - slow ) форма АВВРТ с быстрой антероградной и медленным ретроградным проведением импульсов (примерно 5 % всех случаев пароксизмальной АВВРТ ); 2 ) непрерывная ( перманентная ) узловая реципрокная тахикардия с медленными, ретроградно функционирующими дополнительными путями, которая может повлечь тахикардиомиопатию; 3) нижньопередсердна тахикардия. Иногда окончательный диагноз можно установить только при проведении электрофизиологического исследования.

В отличие от тахикардий с узкими комплексами QRS, при которых деполяризация желудочков происходит через систему Гиса - Пуркинье (и которые почти всегда суправентрикулярные), тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть по своему происхождению и суправентрикулярными и желудочковыми. При осуществлении дифференциальной диагностики рассматривают возможность трех вариантов: 1 ) СВТ с фоновой или зависимой от ЧСС блокадой ножки пучка Гиса; 2) СВТ с антероградной проведением через ДПП (антидромная тахикардия); 3) ШТ или ускоренный ритм кардиостимулятора.

Прежде тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть регулярными или нерегулярными. В первом случае нужно дифференцировать мономорфные ШТ и регулярные СВТ, во втором - полиморфные или автоматические ШТ ​​и нерегулярные СВТ, среди которых чаще всего встречаются фибрилляция предсердий и неправильная форма трепетания предсердий.

При осуществлении дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS нужно учитывать то, что сходство формы желудочковых комплексов при тахикардии и синусового ритма характерна для СВТ. Кроме того, только в случае СВТ пароксизм может прекращаться на фоне вагусных проб или введения АТФ. В конце концов, суправентрикулярные тахикардии, в отличие от желудочковых, чаще возникают у пациентов без структурной болезни сердца и не сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики. Еще один важный шаг дифференциальной диагностики заключается в оценке состояния АВ проведения, соотношение между электрической активностью предсердий и желудочков. Если оказывается АВ диссоциация и/или комплексов QRS более, чем зубцов Р, диагностируют ШТ. Зато в случаях, когда предсердных волн больше, чем желудочковых комплексов, возможные варианты предсердной тахикардии или трепетания предсердий. Если соотношение частоты возбуждений предсердий и желудочков составляет 1:1, применяют специальные алгоритмы дифференциальной диагностики в зависимости от особенностей морфологии комплекса QRS.

Профилактика

Кроме оценки симптомов, при опросе пациентов с СВТ нужно выяснить возможные запускающие факторы эпизодов аритмии, нуждаются в госпитализации, предусмотреть особенности ведения больных учитывая профессиональные потребности, например, в случае занятий большим спортом, вождения транспорта. В большинстве случаев СВТ непосредственно не влияют на выживаемость больных, но могут существенно ухудшать качество жизни. Наиболее опасными являются тахиаритмии у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, что обусловлено коротким антероградным рефрактерным периодом ДПП. В случае возникновения фибрилляции предсердий ЧСС у этих пациентов может достигать до 300 и более в минуту, что может привести к трансформации аритмии в фибрилляцию желудочков. Пароксизмы трепетания предсердий с проведением 1:1 нередко ассоциируются с острой сердечной недостаточностью или синкопальными состояниями. Зато у пациентов с непрерывными (перманентными) тахикардиями, которые могут длительно оставаться бессимптомными в покое, постепенно снижается переносимость физических нагрузок, появляются одышка, усталость, формируется систолическая дисфункция левого желудочка (тахикардиомиопатия). При всех приведенных состояниях стратегия лечения обязательно включает оценку возможности катетерного вмешательства - единственного средства радикальной коррекции аритмии. Ведение пациентов с непароксизмальною АВ узловой тахикардией первую очередь направлено на устранение всех возможных причинных факторов, таких как электролитные расстройства, ишемия, гликозидная интоксикация.

У пациентов с СТ лечения в первую очередь направлено на устранение причины и запускающих факторов тахикардии. Среди медикаментозных средств чаще рассматривают назначение бета-адреноблокаторов, иногда - ивабрадина. Кроме того, в определенных ситуациях ведение больных может включать немедикаментозные мероприятия, такие как коррекцию потребленияе соли, жидкости, регулярные физические нагрузки, психотерапевтические подходы.

При периодических приступах сердцебиения, когда источник и механизм аритмии еще не установлены, лечение преимущественно начинается с эмпирического применения бета-адреноблокаторов. Лишь после документирования пароксизмов СВТ и получения информации о наличии структурной болезни сердца можно применять антиаритмические препараты 1-го или 3 - го классов, чаще всего - пропафенон или амиодарон. В некоторых случаях (например, при АВВРТ) наиболее целесообразно назначить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как верапамил или дилтиазем.

Электрофизиологическое исследование показано во всех случаях, когда планируется катетерная абляция СВТ, а также как средство воспроизведения аритмии у пациентов с приступами сердцебиения неясного генеза. Несомненными показаниями для катетерных вмешательств как средства первого выбора являются состояния, ассоциированные с повышенным уровнем риска, в частности, СВТ при синдромах преекзитации, перманентные тахикардии с высокой ЧСС, СВТ с признаками тахикардиомиопатии, а также СВТ в некоторых профессиональных категорий пациентов. Кроме того, постоянная антиаритмическая терапия не рассматривается как стратегия выбора у пациентов с редкими, но симптомными эпизодами СВТ, у женщин, которые планируют забеременеть, а также при наличии предыдущего неудачного опыта применения нескольких антиаритмических препаратов. При определении оптимального ведения больных с СВТ и выборе антиаритмических средств следует учитывать возраст больных, наличие структурной болезни сердца, нарушения функции почек и печени.



Онлайн консультация врача
Специализация: Кардиолог
Дарья:25.02.2014
Здравствуйте! Ответьте пожалуйста. Вопрос такой. В 15 лет поставили диагноз параксизмальная тахикардия, скрытый синдром WPW. Первый приступ был еще в младенчестве, второй вот в 14 лет. Была на обследовании, делали и суточный мониторинг и УЗИ сердца и ЭКГ. ПО УЗИ обнаружена дополнительная хорда, ЭКГ синусовый ритм 78 уд.в мин. (изменения по ЭКГ только в момент приступа) Диагноз поставили после проведения ЭФИ ЭКГ. Вообщем как установили диагноз мне сказали что можно сделать РЧА, но не настаивали на срочной абляции, а в момент приступа пить препараты и вагусные пробы. Снимаю приступы сама без таблеток. Особым положением тела. Снимаются быстро от 5мин-25мин. Сами приступы не частые. Приступ начинается как то не ожиданно и смешно.(поем и икну, побегу и резко нагнусь либо присяду, два раза ночью в момент сна.) Я с этим диагнозом жила спокойно. Врачи меня не пугали и я на это не обращала внимание и не боялась очередных приступов. Сейчас мне 30 лет. В 25 лет я родила, роды естественные, но в специализированном род доме. (хотя мне там говорили типа ну и что что тахикардия???). Вот хочу второго ребенка. Пошла к кардиологу местному (в первую беременность ни с кем не консультировалась беременеть или нет)она сказала запишись к аритмологу на консультацию. Прихожу к ней она мне нет нельзя сначала сделай операцию потом беременеть. Дала кучу бумажек чтоб я собрала необходимые документы на квоту РЧА, но перед сделать еще раз ЭФИ ЭКГ.Сейчас меня стали пугать тем что это очень страшный диагноз с этим нельзя жить, очень опасно, может произойти внезапная смерть. Сейчас приступы есть, но редкие и быстро проходят раз в 3 или 6 мес. Если бы меня не напугали всем этим может даже и по реже было бы. В первую беременность был один приступ на 22 неделях прошел самостоятельно без всяких таблеток, но мин только через 40. Роды прошли нормально. После родов год ничего не беспокоило. Что делать???? Спасибо. Может вы меня успокоите.
Здравствуйте. В случаях ухудшения самочувствия и результатов анализов применяют активное амбулаторное лечение или малоинвазивные методы. Но перед лечением и даже профилактическими мерами важно установить точную причину осложнений, советую записаться на прием к другому специалисту.
Алаева Тамара Яковлевна

К каким врачам обращаться, если возникает Суправентрикулярная тахикардия:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения