Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия

Cодержание:

Определение

Термином "суправентрикулярные тахикардии" (СВТ) обозначают нарушения ритма сердца, которые характеризуются повышенной частотой формирования и проведения импульсов в синусовом узле, ткани предсердий, атриовентрикулярном (АВ) узле и дополнительных путях. Частота возникновения СВТ составляет примерно 35 случаев на 100 000 человек в год, а распространенность - около 2,25 на 1000. СВТ могут быть различными по своему течению и нередко обусловливают потребность в оказании неотложной помощи. Основой современного ведения пациентов с СВТ является катетерное вмешательство, которые в большинстве пациентов обеспечивают радикальное устранение предпосылок для возникновения аритмии и нередко позволяют избежать потребности в профилактическом медикаментозном лечении. Для эффективной коррекции субстрата СВТ необходимо точно определить ее источник, электрофизиологический механизм и течение. Во многих случаях для решения этих задач достаточно анализа обычной ЭКГ или данных амбулаторного мониторирования ЭКГ.

Причины

В большинстве случаев СВТ формируются по механизму повторного входа возбуждения. Среди СВТ до 60 % приходятся на тахикардию, обусловленную риентри в АВ узле (АВ узловую реципрокную тахикардию, АВВРТ), а около 30 % переходят с привлечением ДПП (АВ реципрокные тахикардии, АВРТ). Реципрокные (риентри) тахикардии чаще запускаются предсердными экстрасистолами. Еще 10 % случаев составляют предсердные тахикардии (ПТ), которые преимущественно обусловлены очагом патологического автоматизма в предсердиях. Впрочем, пароксизмальная ПО, возникающая спустя длительное время после катетерной процедуры или кардиохирургических вмешательств с повреждением предсердия, обычно обусловлена ​​именно риентри в предсердии. Незначительная доля СВТ приходится на синоатриальную реципрокную, несоответствующую синусовую, внематочную узловую, а также непароксизмальную АВ узловую тахикардии.

Преимущественно СВТ возникают у пациентов без структурной болезни сердца. Исключением могут быть АВРТ у больных с ДПП, ассоциированными с гипертрофической кардиомиопатией, аномалией Эбштейна, а также ПО при врожденных или приобретенных пороках сердца. Триггерами (запускающими факторами) СВТ могут быть чрезмерное потребление кофеина, алкоголя, некоторых лекарств (в частности, бронхо - и вазодилататоров) или гипертиреоз. Частота сердечных сокращений (ЧСС) во время СВТ преимущественно лежит в диапазоне 100-250 в минуту. Правда, она зависит от состояния проведения импульсов через АВ узел. При сочетании частой импульсации с суправентрикулярного водителя ритма с АВ блокадой частота сокращений желудочков может быть в нормальных пределах или даже замедленной.

Симптомы

Оценка клинических симптомов имеет ключевое значение для определения стратегии ведения пациентов с СВТ. Распространенные симптомы СВТ - сердцебиение, тревога, головокружение, дискомфорт в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, иногда - передсинкопальное состояние. При стойких эпизодах СВТ может возникать полиурия, обусловленная растяжением предсердий и повышением содержания натрийуретических пептидов. При обследовании пациентов с СВТ важно оценить длительность и частоту эпизодов аритмии, характер их начала и прекращения, вероятные триггеры, а также исключить наличие структурной болезни сердца. Пароксизмальные СВТ характеризуются внезапным началом и прекращением, в отличие от синусовых и эктопических тахикардий, обладающих постепенные начало и замедление.

Классификация

Постоянно-обратная нижнепредсердная тахикардияПо локализации источника различают синоатриальную, предсердную, АВ узловую и АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведения (ДПП ) импульсов, по механизмам формирования - реципрокные (риентри) и эктопические (автоматические), а по течению - пароксизмальные, постоянно - обратные и постоянные (перманентные) тахикардии.

Пароксизмальные СВТ - регулярные обратные тахикардии, характеризующиеся внезапностью начала и прекращения. Непароксизмальни формы СВТ - повторные (постоянно - обратные) или постоянные (перманентные, непрерывные) тахикардии, которые при отсутствии лечения могут привести к дилатации и систолической дисфункции левого желудочка - так называемой " тахикардиомиопатии ". Эти тахикардии (например, постоянно - обратная ПТ или перманентная узловая реципрокная тахикардия) ассоциируются с относительно умеренным увеличением ЧСС, которые могут долго оставаться без - или малосимптомными, и их продолжительность установить невозможно. Еще одна форма непароксизмальной СВТ - неподходящая синусовая тахикардия (СТ).

В зависимости от продолжительности желудочкового комплекса различают СВТ с узкими (менее 120 мс.) и распространенными (120 мс. и более) комплексами QRS. Именно с оценки этого критерия начинается дифференциальная диагностика СВТ. Более чем в 90 % случаев картина ЭКГ во время СВТ характеризуется узкими комплексами QRS. В других случаях СВТ, которые сочетаются с ДПП или нарушениями внутрижелудочковой проводимости, нужно дифференцировать от желудочковых тахикардий (ЖТ).

Диагностика

После восстановления синусового ритма необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Обнаружение на ней дельта - волны и/или короткого интервала PQ указывает на наличие ДПП. Но примерно у 30% пациентов с АВРТ дополнительные пути являются скрытыми, т.е. не проявляются на ЭКГ во время синусового ритма. Эти ДПП способны проводить импульсы только ретроградно, во время пароксизма тахикардии.

В амбулаторных пациентов с частыми приступами сердцебиения для их документирования можно использовать суточное мониторирование ЭКГ или мониторирования событий. С целью исключения наличия структурной болезни сердца осуществляют эхокардиографическое исследование. Кроме того, у пациентов с СВТ нужно оценить уровень электролитов и гормонов щитовидной железы.

Точно определить механизм СВТ можно с помощью электрофизиологического исследования. Впрочем, оно имеет смысл только в тех ситуациях, когда рассматривается возможность катетерной абляции СВТ.

При осуществлении электрокардиографической дифференциальной диагностики СВТ сначала нужно обратить внимание на электрическую активность желудочков, а не предсердий. Прежде отличают СВТ с узкими и широкими комплексами QRS. Далее оценивают степень регулярности желудочковых комплексов. Регулярными считают тахикардии, при которых колебания продолжительности соседних интервалов RR не превышают 10%; впрочем, в большинстве случаев эти колебания являются менее 5%.

Следующим шагом является оценка течения, внезапности начала и прекращения эпизодов тахикардии. В отдельных случаях эта задача решается при опросе пациента, но в основном - при более длительной регистрации/мониторировании ЭКГ. Важное значение имеет также определение ЧСС во время эпизода аритмии.

Ключевым этапом алгоритма дифференциальной диагностики СВТ является оценка активности предсердий. Зубцы P предшествуют желудочковым комплексам при синусовой, предсердной тахикардиях, многофокусной ПО, а также групповых предсердных экстрасистолах. Вместо этого они регистрируются после комплексов QRS совпадают с ними при АВВРТ и АВРТ. При тахикардиях с очень высокой ЧСС (в частности, ПО, АВВРТ, АВРТ ) зубцов Р может быть не видно, поскольку они наслаиваются на зубец Т. Трепетание предсердий с проведением 2:1 можно ошибочно расценить как синусовую или предсердную тахикардию, поскольку каждая вторая волна трепетание часто совпадает с зубцом Т; одновременно при ЧСС 150 в минуту нужно всегда исключать наличие трепетания предсердий. В конце концов, вспомогательным критерием дифференциальной диагностики СВТ может быть ответ на вагусные пробы или введения средств, блокирующих АВ проведения импульсов (аденозина или аденозинтрифосфата - АТФ). В частности, если эпизод тахикардии прекращается на фоне массажа каротидного синуса или пробы Вальсальвы, наиболее вероятной является АВВРТ. Зато в случае появления АВ блокады с сохранением тахикардии в предсердиях на фоне вагусных проб или применения АТФ диагностируют ПТ или трепетание предсердий.

При СВТ с привлечением ДПП соотношение предсердных зубцов и желудочковых комплексов всегда составляет 1:1 и не может изменяться, поскольку блокада проведения импульсов на любом отрезке кольца риентри приводит к немедленному прекращению пароксизма тахикардии. Тогда как у пациентов с АВВРТ отсутствие проведения части импульсов к предсердий или желудочков по разным причинам никак не влияет на движение возбуждения по кольцу риентри и не сопровождается прекращением пароксизма.

СВТ могут быть различными по своему течению Важное значение в дифференциальной диагностике регулярных тахикардий с узкими комплексами QRS имеет оценка локализации зубца Р ". Если этот зубец совпадает с желудочковым комплексом или несколько изменяет его конечную часть, наиболее вероятной является АВВРТ. Когда кольцо риентри включает ДПП (при ортодромний тахикардии), зубец Р ' находится несколько позже (в 100 мс. и более) от комплекса QRS, причем продолжительность RP ' < P'R.

Наличие АВ диссоциации позволяет исключить АВВРТ и АВРТ, она наиболее характерна для эктопических тахикардий с АВ узла. Зато электрическая альтернация желудочковых комплексов является весьма специфической, но малочувствительным признаком АВРТ. Значительное удлинение интервала PR предсердной экстрасистолы, которая запускает пароксизм тахикардии, характерное для АВВРТ. В конце концов, в случае регулярной тахикардии с ЧСС около 150 в минуту, особенно у пожилых лиц с болезнями сердца, прежде всего нужно рассмотреть возможность трепетание предсердий с проведением 2:1.

В случае, если интервал RP ' длиннее, чем интервал P'R, дифференциальную диагностику проводят между такими нарушениями ритма: 1 ) атипичная ( fast - slow ) форма АВВРТ с быстрой антероградной и медленным ретроградным проведением импульсов (примерно 5 % всех случаев пароксизмальной АВВРТ ); 2 ) непрерывная ( перманентная ) узловая реципрокная тахикардия с медленными, ретроградно функционирующими дополнительными путями, которая может повлечь тахикардиомиопатию; 3) нижньопередсердна тахикардия. Иногда окончательный диагноз можно установить только при проведении электрофизиологического исследования.

В отличие от тахикардий с узкими комплексами QRS, при которых деполяризация желудочков происходит через систему Гиса - Пуркинье (и которые почти всегда суправентрикулярные), тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть по своему происхождению и суправентрикулярными и желудочковыми. При осуществлении дифференциальной диагностики рассматривают возможность трех вариантов: 1 ) СВТ с фоновой или зависимой от ЧСС блокадой ножки пучка Гиса; 2) СВТ с антероградной проведением через ДПП (антидромная тахикардия); 3) ШТ или ускоренный ритм кардиостимулятора.

Прежде тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть регулярными или нерегулярными. В первом случае нужно дифференцировать мономорфные ШТ и регулярные СВТ, во втором - полиморфные или автоматические ШТ ​​и нерегулярные СВТ, среди которых чаще всего встречаются фибрилляция предсердий и неправильная форма трепетания предсердий.

При осуществлении дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS нужно учитывать то, что сходство формы желудочковых комплексов при тахикардии и синусового ритма характерна для СВТ. Кроме того, только в случае СВТ пароксизм может прекращаться на фоне вагусных проб или введения АТФ. В конце концов, суправентрикулярные тахикардии, в отличие от желудочковых, чаще возникают у пациентов без структурной болезни сердца и не сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики. Еще один важный шаг дифференциальной диагностики заключается в оценке состояния АВ проведения, соотношение между электрической активностью предсердий и желудочков. Если оказывается АВ диссоциация и/или комплексов QRS более, чем зубцов Р, диагностируют ШТ. Зато в случаях, когда предсердных волн больше, чем желудочковых комплексов, возможные варианты предсердной тахикардии или трепетания предсердий. Если соотношение частоты возбуждений предсердий и желудочков составляет 1:1, применяют специальные алгоритмы дифференциальной диагностики в зависимости от особенностей морфологии комплекса QRS.

Профилактика

Кроме оценки симптомов, при опросе пациентов с СВТ нужно выяснить возможные запускающие факторы эпизодов аритмии, нуждаются в госпитализации, предусмотреть особенности ведения больных учитывая профессиональные потребности, например, в случае занятий большим спортом, вождения транспорта. В большинстве случаев СВТ непосредственно не влияют на выживаемость больных, но могут существенно ухудшать качество жизни. Наиболее опасными являются тахиаритмии у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, что обусловлено коротким антероградным рефрактерным периодом ДПП. В случае возникновения фибрилляции предсердий ЧСС у этих пациентов может достигать до 300 и более в минуту, что может привести к трансформации аритмии в фибрилляцию желудочков. Пароксизмы трепетания предсердий с проведением 1:1 нередко ассоциируются с острой сердечной недостаточностью или синкопальными состояниями. Зато у пациентов с непрерывными (перманентными) тахикардиями, которые могут длительно оставаться бессимптомными в покое, постепенно снижается переносимость физических нагрузок, появляются одышка, усталость, формируется систолическая дисфункция левого желудочка (тахикардиомиопатия). При всех приведенных состояниях стратегия лечения обязательно включает оценку возможности катетерного вмешательства - единственного средства радикальной коррекции аритмии. Ведение пациентов с непароксизмальною АВ узловой тахикардией первую очередь направлено на устранение всех возможных причинных факторов, таких как электролитные расстройства, ишемия, гликозидная интоксикация.

У пациентов с СТ лечения в первую очередь направлено на устранение причины и запускающих факторов тахикардии. Среди медикаментозных средств чаще рассматривают назначение бета-адреноблокаторов, иногда - ивабрадина. Кроме того, в определенных ситуациях ведение больных может включать немедикаментозные мероприятия, такие как коррекцию потребленияе соли, жидкости, регулярные физические нагрузки, психотерапевтические подходы.

При периодических приступах сердцебиения, когда источник и механизм аритмии еще не установлены, лечение преимущественно начинается с эмпирического применения бета-адреноблокаторов. Лишь после документирования пароксизмов СВТ и получения информации о наличии структурной болезни сердца можно применять антиаритмические препараты 1-го или 3 - го классов, чаще всего - пропафенон или амиодарон. В некоторых случаях (например, при АВВРТ) наиболее целесообразно назначить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как верапамил или дилтиазем.

Электрофизиологическое исследование показано во всех случаях, когда планируется катетерная абляция СВТ, а также как средство воспроизведения аритмии у пациентов с приступами сердцебиения неясного генеза. Несомненными показаниями для катетерных вмешательств как средства первого выбора являются состояния, ассоциированные с повышенным уровнем риска, в частности, СВТ при синдромах преекзитации, перманентные тахикардии с высокой ЧСС, СВТ с признаками тахикардиомиопатии, а также СВТ в некоторых профессиональных категорий пациентов. Кроме того, постоянная антиаритмическая терапия не рассматривается как стратегия выбора у пациентов с редкими, но симптомными эпизодами СВТ, у женщин, которые планируют забеременеть, а также при наличии предыдущего неудачного опыта применения нескольких антиаритмических препаратов. При определении оптимального ведения больных с СВТ и выборе антиаритмических средств следует учитывать возраст больных, наличие структурной болезни сердца, нарушения функции почек и печени.



Онлайн консультация врача
Специализация: Кардиолог
Алла:27.11.2014
Здравствуйте!Скажите пожалуйста у меня на узи обнаружили пролапс митрального клапана 1 ст и тк регургитация 1 ст аномальная хорда лж у меня постоянно кружится голова я ощущаю перебои в роботе сердца хотя кардиограма хорошая а недавно у меня начали синеть кисти рук они мерзнут даже в помещении и потом синеют.Когда мне плохо и руки синеют может это сердечная недостаточность?Спасибо!

К каким врачам обращаться, если возникает Суправентрикулярная тахикардия:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения