Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Расслоение аорты

Расслоение аорты

Содержание:

Определение

Расслоение аорты (РА) - отслоение интимы в продольном направлении под действием проникающей из аорты крови с формированием так называемого ложного канала. РА начинается с надрыва интимы или - реже - с разрыва vasa vasorum в средней оболочке аорты и формирования интрамуральной гематомы. У большинства больных местом начала РА является одна из двух областей: восходящая аорта на несколько сантиметров выше аортального клапана (65 % случаев), и нисходящая аорта непосредственно дистальнее отхождения левой подключичной артерии (20 % случаев). Реже РА может начинаться в дуге аорты (10 % случаев) и в брюшной аорте (5 %). Отслоение интимы может распространяться на отходящие от аорты крупные артерии, в результате чего истинный просвет сдавливается ложным каналом и возникает острая ишемия различных органов. РА может быть проксимальным или дистальным, острым или хроническим (хроническое РА диагностируется при отсутствии осложнений в течение 2 и более недель после его начала или при случайном обнаружении РА в отсутствие каких-либо симптомов).

РА - критическое состояние, часто остающееся нераспознанным и характеризующееся высокой летальностью (главным образом вследствие разрыва аорты или развития ишемии жизненно важных органов). Основные задачи: на основании клинических признаков быстро поставить диагноз, при помощи инструментальных методов точно определить тип РА, своевременно провести адекватное медикаментозное и хирургическое лечение.

РА - относительно редкое патологическое состояние (частота возникновения новых случаев варьирует от 5 до 30 на 1 000 000 населения в год. Наиболее часто PA возникает у лиц в возрасте 60-80 лет, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Основным предрасполагающим фактором РА является дегенерация средней оболочки аорты. К числу состояний, на фоне которых чаще всего возникает РА, относятся:

  • наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло);
  • врожденные пороки сердца (двустворчатый аортальный клапан, коарктация аорты);
  • артериальная гипертензия;
  • васкулиты с поражением аорты (гигантоклеточный артериит);
  • беременность (третий триместр и - существенно реже - ранний послеродовый период);
  • ятрогенная травма интимы (катетеризация аорты, внутриаортальная баллонная контрпульсация), поздний период после хирургических вмешательств на сердце (протезирование аортального клапана).

Симптомы

Наиболее часто первым симптомом острого РА является внезапно возникшая интенсивная боль, тяжесть которой максимальна в момент ее появления. Боль обычно носит разрывающий, острый или пронзающий характер и может мигрировать от места своего возникновения в другие области. Локализация боли в большинстве случаев точно отражает тип РА. Если боль локализуется исключительно или преимущественно в грудной клетке спереди, а также в области шеи, нижней челюсти или лица, то у пациента с высокой вероятностью имеет место РА с вовлечением восходящей аорты (проксимальное РА). Если же боль локализуется исключительно или преимущественно между лопатками, а также в области спины, в животе или в ногах, то у пациента с высокой вероятностью имеет место РА с вовлечением нисходящей аорты (дистальное РА).

Диагностика

Для диагностики РА применяются аортография, КТ с контрастированием, МРТ и ЧПЭхоКГФизикальное исследование в целом отражает локализацию РА и вовлечение отходящих от аорты магистральных артерий. Состояние пациента при остром РА напоминает шок, однако АД чаще всего повышено (особенно при дистальном РА) или не изменено. Артериальная гипотония чаще наблюдается при проксимальном РА и может быть как истинной (вследствие тампонады сердца, тяжелой аортальной регургитации или разрыва аорты в плевральную полость), так и ложной (вследствие неточного измерения при окклюзии подключичных артерий).

Типичные проявления РА - ослабление или отсутствие пульса, шум аортальной регургитации и неврологическая симптоматика - более характерны для проксимального, чем для дистального расслоения. Отсутствие пульса может носить преходящий характер. Шум аортальной регургитации может иметь разную интенсивность в зависимости от величины АД, а также сочетаться с другими признаками недостаточности аортального клапана (скачущий пульс, высокое пульсовое давление) и острой ЗСН. Неврологические расстройства - нарушение мозгового кровообращения (при вовлечении плечеголовного ствола или левой общей сонной артерии), периферическая нейропатия и параплегия (при вовлечении сосудов, начинающихся от нисходящего отдела грудной аорты и питающих спинной мозг) - наблюдаются лишь в 6-19 % случаев.

РА по клинической картине может напоминать ИМ. Кроме того, у 1-2 % больных с РА происходит окклюзия одной из коронарных артерий (чаще правой) и развивается ИМ (чаще в области нижней стенки левого желудочка). В таких случаях проведение тромболитической терапии может привести к катастрофическим последствиям.

При дистальном РА могут поражаться почечные (ишемия и инфаркт почки, острая почечная недостаточность), мезентериальные (ишемия и некроз кишечника) и подвздошные (острая ишемия нижних конечностей) артерии. У небольшого числа больных РА может проявляться обструкцией верхних дыхательных путей, дисфагией (при компрессии пищевода); охриплостью голоса (при сдавлении возвратного гортанного нерва) или синдромом верхней полой вены.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (расширение тени аорты, расширение влево верхнего средостения, сепарация кальцифицированной интимы от внешней стенки аорты более чем на 1 см, плевральный выпот слева) неспецифичны, наблюдаются не у всех пациентов и не позволяют диагностировать РА. Нормальная рентгенограмма не исключает диагноз РА.

Инструментальные методы необходимы для того, чтобы:

  • подтвердить или отвергнуть диагноз РА;
  • установить тип РА;
  • выявить анатомические характеристики РА (протяженность, наличие тромбов в ложном канале, вовлечение крупных ветвей аорты, наличие и тяжесть аортальной регургитации и др.).

Для диагностики РА применяются аортография, КТ с контрастированием, МРТ и ЧПЭхоКГ. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки, и ни одна из них не является универсальной.

Аортография позволяет определить протяженность РА, вовлечение крупных сосудов, наличие или отсутствие аортальной регургитации и - во многих случаях - проходимость коронарных артерий. В то же время этот метод имеет относительно невысокую чувствительность (77-88 %); дает ложноотрицательные результаты при тромбозе ложного канала, одинаковом и одновременном контрастировании истинного и ложного просветов, а также при интрамуральной гематоме; сопряжен с введением контрастного вещества и облучением; занимает много времени; требует перемещения гемодинамически нестабильного пациента из палаты интенсивной терапии в операционную.

КТ характеризуется большей чувствительностью (83-94 %), высокой специфичностью (87-100 %), неинвазивна, позволяет выявить тромбоз ложного канала и жидкость в полости перикарда. Недавно вошедшая в практику спиральная КТ позволяет получить трехмерное изображение аорты и ее ветвей, более чувствительна и дает более точную информацию об анатомических особенностях РА. Однако проведение КТ в экстренном порядке доступно в немногих лечебных учреждениях, а сама процедура сопряжена с внутривенным введением контрастного вещества и воздействием ионизирующего излучения, не позволяет установить место надрыва интимы и диагностировать аортальную регургитацию.

МРТ полностью неинвазивна, не требует введения контрастного вещества и облучения, обладает высокой (98-100 %) чувствительностью и специфичностью, а также позволяет получить высококачественное трехмерное изображение аорты в разных проекциях, определить протяженность РА и установить место надрыва интимы. В настоящее время МРТ считается «золотым стандартом» в диагностике РА. С другой стороны, как уже упоминалось, МРТ противопоказана пациентам с кардиостимуляторами и другими металлическими имплантатами, не позволяет визуализировать отходящие от аорты крупные артерии, не выявляет аортальную регургитацию, недоступна в большинстве лечебных учреждений (особенно в экстренном порядке), занимает много времени, затрудняет доступ к пациенту, а также ограничивает возможность мониторинга гемодинамики и проведения лечебных мероприятий (внутривенное введение гипотензивных средств, ИВЛ и др.).

Эхокардиография доступна в большинстве лечебных учреждений, может быть быстро выполнена у постели больного. Обычная трансторакальная эхокардиография обладает относительно низкой чувствительностью, что существенно снижает ее ценность для диагностики РА. Напротив, ЧПЭхоКГ позволяет с большой точностью визуализировать грудную аорту, обладает высокой чувствительностью (98-99 %), а также всегда выявляет аортальную регургитацию и жидкость в полости перикарда. Исследование проводится под кратковременным общим наркозом, занимает 10-15 мин, малоинвазивно, не сопряжено с введением контрастного вещества и облучением. В то же время ЧПЭхоКГ не позволяет осмотреть дистальный отдел восходящей аорты, начало ее дуги и брюшную аорту, не выявляет вовлечение крупных сосудов, противопоказана при заболеваниях пищевода и сегодня недоступна в большинстве лечебных учреждений России.

Выбор последовательности применения диагностических методов определяется как их доступностью в том или ином лечебном учреждении (а также опытом врачебного персонала), так и состоянием больного. В целом для подтверждения диагноза РА у нестабильного пациента рекомендуется в первую очередь провести ЧПЭхоКГ или КТ. Напротив, для диагностики РА у стабильного больного, а также для динамического наблюдения оптимальной является МРТ.

Профилактика

Без лечения смертность при остром РА в течение первых суток составляет 1 % в час; 50 % больных умирают в течение недели, более 75 % - в течение месяца и более 90 % - в течение года после начала РА. При своевременно начатом адекватном (как хирургическом, так и медикаментозном) лечении 5-летняя выживаемость составляет 75-82 %.

При серьезном подозрении на РА пациент должен быть немедленно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Необходимо постоянное мониторирование АД, сердечного ритма и экскреции мочи, а у пациентов с артериальной гипотонией и признаками ОСН - мониторинг ЦВД, давления заклинивания в ЛА и сердечного выброса.

Первичная медикаментозная терапия преследует следующие цели:

  • устранение боли;
  • снижение систолического АД до 100-120 мм рт. ст. (или до наименьшего уровня, обеспечивающего адекватную перфузию жизненно важных органов);
  • снижение силы выброса крови из левого желудочка.

Обезболивание достигается внутривенным введением раствора морфина сульфата. Для быстрого снижения АД весьма эффективен нитропруссид натрия в виде непрерывной внутривенной инфузии (начальная доза 20 мкг/мин.; при необходимости доза может быть увеличена до 800 мкг/мин). Для уменьшения силы левожелудочкового выброса используются бета-адреноблокаторы, которые (при отсутствии противопоказаний) следует назначать всем больным вне зависимости от наличия или отсутствия систолической артериальной гипертензии. Препараты вводят внутривенно в возрастающих дозах до достижения адекватной блокады бета-адренорецепторов (критерием которой считается ЧСС 60-80 уд./мин). Рекомендуется использовать неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол в дозе 1 мг. каждые 3-5 мин. до достижения эффекта, но не более 0,15 мг/кг.; затем по 2-6 мг. каждые 4-6 ч.) или блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов.

При развитии артериальной гипотонии наиболее предпочтительным является применение адреналина или норадреналина (допамин увеличивает силу левожелудочкового выброса и может применяться в очень малых дозах для улучшения перфузии почек).

Консервативное лечение показано при неосложненном остром дистальном РАВыбор окончательного метода лечения (консервативное или оперативное) зависит от типа РА и наличия его осложнений. Оперативное лечение показано при:

  • остром проксимальном РА;
  • дистальном РА, осложненном ишемией жизненно важных органов, состоявшимся или угрожающим разрывом или ретроградным распространением на восходящую аорту;
  • любом РА у лиц с синдромом Марфана.

В основном используются два варианта операции: фенестрация - рассечение аорты и создание сообщений между истинным просветом и ложным каналом с целью декомпрессии последнего (применяется при дистальном РА для уменьшения ишемии почек и нижних конечностей); радикальная операция - иссечение надрыва интимы, облитерация ложного канала восстановление аорты напрямую или с использованием синтетического протеза, а также восстановление состоятельности аортального клапана при проксимальном РА.

Консервативное лечение показано при неосложненном остром дистальном РА; изолированном неосложненном РА в области дуги; хроническом РА.

Следует проводить пожизненную агрессивную гипотензивную терапию (систолическое АД не должно превышать 130 мм рт. ст.) с обязательным использованием бета-адреноблокаторов (атенолол, бисопролол (бисогамма) или антагонистов кальция с отрицательным инотропным действием (верапамил, дилтиазем). В дальнейшем следует проводить регулярное (не реже чем 1 раз в 3-6 месяцев в течение первых двух лет и не реже чем 1 раз в 6-12 месяцев в дальнейшем) обследование, включающее визуализацию аорты (желательно при помощи МРТ). Целью обследований является максимально раннее выявление осложнений (появление и/или быстрый рост аневризмы, прогрессирование или рецидив РА, появление или усугубление аортальной регургитации, поражение магистральных артерий), которые могут потребовать оперативной коррекции.



Онлайн консультация врача
Специализация: Кардиолог
Марина:15.01.2014
Добрый день!мне 31 год,поставили диагноз-тахикардия.уже 2 года пью анаприлин(10мг,по полтаблетки),но не постоянно,а при приступах учащения сердцебиения.скажите,пожалуйста,а как нибудь вылечить тахикардию насовсем можно?или теперь так и пить постоянно таблетки.сердце часто покалывает,делала кардиограмму,сказали все хорошо.
Здравствуйте. Основной задачей для излечения тахикардии есть определение причин и вида тахикардии, от этого завит и последующая тактика и профилактика лечения. Чтобы избежать применения медикаментозного лечения, активно занимайтесь профилактикой (крепкий сон, покой, частые прогулки, ограничение стрессовых ситуаций, диета). Приём микроэлементов и витаминов окажет содействие в лечении тахикардии.
Алаева Тамара Яковлевна

К каким врачам обращаться, если возникает Расслоение аорты:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения