Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Асцит

АсцитСодержание:

Определение

Асцит (брюшинная водянка) – накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости - чаще всего связан со злокачественными опухолями, циррозом или сердечной недостаточностью, тем не менее, он может быть обусловлен многими первичными заболеваниями брюшины и органов брюшной полости, о чём следует обязательно помнить даже при наличии у пациента хронического заболевания печени.

Причины

Основной причиной, приводящей к развитию асцита при циррозе печени, считают вазодилатацию во внутренних органах. Последняя опосредована различными вазодилататорами (преимущественно оксидом азота, которые образуются при попадании портальной крови в системный кровоток (вследствие открытия портокавальных шунтов при портальной гипертензии). По мере прогрессирования цирроза снижается системное АД вследствие выраженной вазодилатации во внутренний органах. Это приводит к активации ренин-ангиотензиновой новой системы с развитием вторичного гиперальдостеронизма, повышению активности симпатической нервной системы, усилению секреции предсердного натрийуретического гормона и нарушению активности калликреин-кининовой системы. Вышеперечисленные изменения способствуют нормализации АД, но при этом происходит задержка натрия и жидкости. В таких условиях сочетание артериальной дилатации во внутренних органах и портальной гипертензии приводит к повышению проницаемости капилляров кишечника, что способствует накоплению жидкости в брюшной полости.

Среди частых причин, вызывающих асцит можно назвать:

  • злокачественные опухоли печени, других органов брюшной полости;
  • сердечная недостаточность;
  • цирроз печени.

Другие причины:

  • гипопротеинемия: нефротический синдром; экссудативная энтеропатия; недостаточное питание;
  • окклюзия вен печени: синдром Бадда- Киари; веноокклюзивная болезнь;
  • панкреатит;
  • обструкция лимфатических протоков;
  • инфекции: туберкулёз; спонтанный бактериальный перитонит;
  • другие редкие болезни: синдром Мейджа; васкулит; гипотиреоз; гемодиализ.

Симптомы

АсцитАсцит проявляется увеличением живота с заполнением боковых отделов (фланков), при перкуссии выявляют миграцию уровня притупления, при выраженном асците можно обнаружить симптом флюктуации. Все эти признаки обычно становятся заметными, когда количество жидкости в брюшной полости превышает 1 л. (у худых пациентов; у тучных больных бывает очень сложно обнаружить их даже при значительном объёме жидкости). Другие возможные симптомы асцита - деформация или выбухание пупка, грыжи, стрии на брюшной стенке, расхождение прямых мышц живота и отёк мошонки. Плевральный выпот обнаруживают приблизительно у 10% пациентов с асцитом, как правило, справа (печёночный гидроторакс), обычно он незначительный (обнаруживают только при рентгенологическом исследовании), хотя в редких случаях возможен массивный гидроторакс. Не следует безоговорочно связывать плевральный выпот (особенно левосторонний) с асцитом.

Диагностика

Лучший метод для подтверждения наличия асцита - УЗИ, особенно у тучных пациентов и при малом количестве жидкости в брюшной полости. Для подтверждения асцита можно использовать и парацентез (при необходимости под контролем УЗИ), однако эту процедуру чаще применяют для получения образца жидкости для анализа, что помогает в установлении причины асцита. Определение концентрации белка в асцитической жидкости и подсчёт градиента между содержанием альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости позволяют различить асцит, связанный с транссудацией и развившийся вследствие экссудации.

При циррозе печени асцитическая жидкость обычно представлена транссудатом с концентрацией белка менее 25 г/л. и незначительным цитозом. Тем не менее, приблизительно у 30% пациентов концентрация белка в асцитической жидкости превышает 30 г/л.. В таких случаях целесообразно определить градиент между концентрацией альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости (для чего из первой вычитают вторую). Градиент более 11 г/л. весьма характерен для асцита при портальной гипертензии и циррозе печени.

Экссудативный асцит (концентрация белка в асци­тической жидкости >30 г/л. или градиент концентрации альбумина в сыворотке и асцитической жидкости < 11 г/л.) более типичен для инфекций (особенно туберкулёза), злокачественных новообразований, обструк­ции печёночных вен, патологии поджелудочной же­лезы и в редких случаях гипотиреоза. Активность амилазы в асцитической жидкости более 1000 МЕ/л. указывает на ферментативный асцит, развившийся в результате поражения поджелудочной железы, а снижение концентрации глюкозы типично для туберкулёза или злокачественных новообразований. При цитологическом исследовании можно обнаружить опухолевые клетки (приблизительно у 1/3 пациентов с циррозом и кровянистой асцитической жидкостью выявляют гепатому). Большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости (>250х106/л.) типично для инфекции. Для выявления патологии органов брюшной полости в некоторых случаях целесообразно проведение лапароскопии.

Дифференциальная диагностика по внешнему виду и анализу асцитической жидкости:

  • цирроз: бесцветная либо соломенного или светло-зелёного цвета;
  • злокачественные опухоли: кровянистая;
  • инфекции: мутная;
  • желчные свищи: выраженная примесь жёлчи;
  • обструкция лимфатических протоков: молочного цвета (хилос).

Необходимые анализы:

  • концентрация альбумина (+концентрация альбумина в сыворотке крови);
  • активность амилазы;
  • количество лейкоцитов;
  • цитологическое исследование;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование.

Профилактика

Лечение асцита позволяет устранить испытываемый пациентами дискомфорт, но не влияет на продолжительность жизни и, если оно чрезмерно агрессивное, может вызвать тяжёлые нарушения водного и электролитного баланса и способствовать развитию печёночной энцефалопатии. Стандартное лечение направлено на устранение задержки натрия и воды (ограничение их потребления, усиление диуреза, при необходимости -  прямое удаление асцитической жидкости путём парацентеза). Эффективность терапии можно легко оценить с помощью регулярного определения массы тела пациента. Объём жидкости в брюшной полости не следует уменьшать более чем на 900 мл/сут., следовательно, ежедневное снижение массы тела не должно превышать 1 кг. (если нет накопления избыточного количества жидкости в других частях тела).

Ограничение поступления натрия и воды. Для достижения отрицательного баланса натрия у больного с асцитом важно ограничить его потребление. Обычно достаточно ограничить поступление натрия до 100 ммоль/сут. (запрещают дополнительно солить пищу), однако при выраженном асците может потребоваться снизить потребление натрия до 40 ммоль/сут. (необходим строгий контроль за диетой пациента). Следует избегать назначения лекарственных препаратов, содержащих натрий или способствующих его задержке. Ограничение потребления жидкости (до 0,5-1 л/сут.) необходимо, если концентрация натрия в плазме крови снижается менее 125 ммоль/л.. У некоторых пациентов удаётся достичь необходимого результата с помощью только перечисленных выше мероприятий.

Диуретики. Большинству пациентов, помимо ограничения потребления натрия, необходимо назначение диуретиков. Некоторым пациентам может потребоваться назначение мощных петлевых диуретиков, однако эти препараты могут вызывать нарушения водно-электролитного баланса и функций почек. Диуретики лучше действуют, если после их введения пациент находится в горизонтальном положении, что, вероятно, связано с улучшением кровотока в почках.

Венозно-перитонеальное шунтирование. Операция заключается в установке под кожу длинной трубки с невозвратным клапаном, соединяющей брюшную полость с внутренней яремной веной на шее, по которой асцитическая жидкость оттекает непосредственно в системный кровоток. Эта процедура эффективна для устранения асцита, резистентного к другим методам лечения, однако такие осложнения, как инфекции, тромбоз верхней полой вены, отек лёгких, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и ДВС-синдром, ограничивают её применение, поэтому установку таких шунтов в настоящее время проводят редко.

Асцит - признак запущенного цирроза, 5-летняя выживаемость после его развития не превышает 10 - 20%. Тем не менее, прогноз небезнадёжный, особенно у пациентов с относительно сохранными функциями печени и при хорошем эффекте лечения. Прогноз также лучше у пациентов с потенциально курабельными причинами цирроза печени и в случаях, когда выявлены потенциально устранимые факторы, способствующие развитию асцита (например, избыточное употребление соли).

Осложнения. Асцит может осложниться почечной недостаточностью либо инфекциями, возникающими спонтанно либо, что наблюдают чаще, после инвазивных процедур, таких, как ФЭГДС или инъекционная склеротерапия. Осложнения обеих групп отрицательно сказываются на прогнозе и могут обусловить необходимость скорейшего направления на трансплантацию печени.

Гепаторенальный синдром. Гепаторенальный синдром развивается приблизительно у 10% пациентов с выраженным циррозом печени и асцитом. Выделяют 2 клинических варианта ге-паторенального синдрома, оба связаны с выраженной почечной вазоконстрикцией, возникающей вследствие чрезмерного снижения артериального притока к почкам.

Гепаторенальный синдром I типа характеризуется прогрессирующей олигурией, быстрым повышением концентрации креатинина в сыворотке крови и крайне неблагоприятным прогнозом (без лечения медиана выживаемости не превышает одного месяца). Протеинурия обычно отсутствует, экскреция натрия с мочой не превышает 10 ммоль/сут., отношения осмолярности мочи и плазмы крови более 1,5. Перед постановкой диагноза важно исключить другие причины почечной недостаточности. Гемодиализ в рутинном порядке использовать не следует, так как он не улучшает прогноз. У выживших пациентов следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени.

Гепаторенальный синдром II типа обычно развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и сопровождается умеренным повышением концентрации креатинина в сыворотке крови. Прогноз при гепаторенальном синдроме II типа более благоприятный.

Спонтанный бактериальный перитонит. Пациенты с циррозом печени весьма подвержены инфицированию асцитической жидкости. Спонтанный бактериальный перитонит обычно начинается остро: с появления болей в животе, лихорадки и исчезновения перистальтических шумов у пациента с очевидными признаками цирроза печени и асцита, симптом Щёткина- Блюмберга положительный. Приблизительно у 1/3 пациентов абдоминальные симптомы выражены слабо или отсутствуют, в таких случаях в клинической картине доминируют лихорадка и симптомы печёночной энцефалопатии. При диагностическом парацентезе получают мутную асцитическую жидкость, содержание нейтрофилов выше 250х 106/л. практически патогномонично для инфекции. Установить источник инфекции обычно не удаётся, в большинстве случаев при бактериологическом исследовании асцитической жидкости или крови выявляют представителей кишечной микрофлоры, чаще всего Е. соИ. Спонтанный бактериальный перитонит следует дифференцировать от другой неотложной абдоминальной патологии, при выявлении множественной микрофлоры следует заподозрить перфорацию полого органа.

Необходимо немедленно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Спонтанный бактериальный перитонит часто рецидивирует, поэтому целесообразно проводить профилактическое лечение фторхинолонами.



Онлайн консультация врача
Специализация: Онколог
Виктория:21.03.2014
Скажите пожалуйста,возможна ли повторная операция при рецедивах.Заранее спасибо.
Лечение назначается индивидуально в зависимости от сложности состояния больной (лучевая терапия, химиотерапия, цитостатические препараты).
Бахорин Николай Кириллович

К каким врачам обращаться, если возникает Асцит:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения