Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Острый панкреатит

Острый панкреатит

Содержание:

Определение

Острый панкреатит остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Причина 3% случаев абдоминальной боли - заболевание острый панкреатит. Он поражает 2-28 человек на 100 000 населения и его частота может увеличиваться.

Причины

Острый панкреатит возникает вследствие ранней активации зимогенных гранул, высвобождающих протеазы, которые переваривают поджелудочную железу и прилежащие ткани. В норме у поджелудочной железы только слаборазвитая капсула, поэтому прилегающие структуры, включая общий жёлчный проток, двенадцатиперстную кишку, вены селезёнки и поперечную ободочную кишку, часто вовлекаются в воспалительный процесс. Тяжесть острого панкреатита зависит от баланса между активностью высвобождаемых протеолитических ферментов и антипротеолитических факторов.

Последние включают внутриклеточный белок, ингибирующий панкреатический трипсин, и циркулирующие β2-макроглобулин, а1-антитрипсин и ингибиторы Cl-эстеразы.

Причины острого панкреатита:

Частые (90% всех случаев):

  • желчные камни;
  • идиопатический;
  • алкоголь;
  • после ЭРХПГ.

Редкие:

  • после хирургических вмешательств (абдоминальный, кардиопульмонарный доступ);
  • травма;
  • лекарственные препараты (азатиоприн, тиазидные диуретики, вальпроат натрия);
  • метаболические (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия);
  • разделённая поджелудочная железа;
  • дисфункция сфинктера Одди;
  • инфекция (эпидемический паротит, вирус Коксаки);
  • наследственные;
  • почечная недостаточность;
  • трансплантация органов (почки, печень);
  • тяжёлая гипотермия;
  • воздействие нефтехимических веществ.

Симптомы

Острый панкреатитОстрый панкреатит обычно протекает умеренно: тенденцией к самоограничению, с минимальной дисфункцией органа и выздоровлением без серьёзных последствий. Тем не менее у некоторых пациентов развивается острый панкреатит тяжёлого течения с локальными осложнениями, такими как некроз, псевдокиста или абсцесс, и системными, приводящими к полиорганной недостаточности. Смертность в данной группе составляет примерно 30%.

Выраженная постоянная боль в верхней части живота иррадиирующая в спину в 65% случаев, нарастает 5 течение 15-60 мин. Часто отмечают тошноту и рвоту. При осмотре выявляют выраженную болезненность в эпигастральной области, но на ранних стадиях (в отличие от прободения язвы) отсутствуют защитное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга, потому что очаг воспаления расположен забрюшинно. Килечные шумы затихают или исчезают с развитием паралитического илеуса.

В тяжёлых случаях возникает гипоксия и развивается гиповолемический шок с олигурией. Изменение цвета кожных покровов по бокам (симптом Тернера) или околопупочной области (симптом Каллена) – признаки тяжёлого панкреатита с геморрагиями. Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией внутреннего органа, острым холециститом и инфарктам миокарда.

Панкреатический асцит развивается, когда из разрушенного панкреатического протока его содержимое вытекает в полость брюшины. Истечение в грудную полость может формировать плевральный выпот или стать причиной образования плевропанкреатического свища.

Диагностика

Диагностика острого панкреатита основана на выявлении повышения активности амилазы или липазы в сыворотке и ультразвуковом или КТ-подтверждении увеличения поджелудочной железы. Стандартную рентгенографию проводят для исключения других заболеваний, таких как перфорация или обструкция, и для идентификации лёгочных осложнений.

Амилаза эффективно экскретируется почками и её активность может вернуться к норме через 24-48 ч. после начала заболевания. В этой ситуации диагноз может быть установлен выявлением повышенного отношения амилаза/креатинин в моче. Постоянно увеличенная активность амилазы в сыворотке позволяет предположить формирование псевдокисты. При панкреатическом асците повышена активность амилазы в перитонеальной жидкости. Активность амилазы в сыворотке также повышается (но не так сильно) при ишемии кишечника, перфорации пептической язвы и разрыве кисты яичника, в то же время активность изофермента амилазы слюны повышается при паротите.

Ультразвуковое сканирование подтверждает диагноз, хотя на ранних стадиях возможно незначительное увеличение железы. Ультразвуковое сканирование также используют, поскольку с его помощью можно выявить жёлчные камни, билиарную непроходимость или формирование псевдокисты.

КТ между 3-м и 10-м днём от поступления в стационаре используют для определения жизнеспособности поджелудочной железы. Для некротического панкреатита характерно ухудшение визуализации железы после внутривенного введения контрастного вещества. Газ в некротической ткани позволяет предположить об инфекции и предстоящем формировании абсцесса, в этом случае необходимо провести чрескожную аспирацию материала для бактериального посева и назначить соответствующие антибиотики. Вовлечение в воспалительный процесс ободочной кишки, кровеносных сосудов и других прилегающих структур лучше видно на КТ.

Некоторые исследования отражают тяжесть острого панкреатита и имеют важное прогностическое значение на момент их проведения. В дополнение последовательное определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) используют для выявления прогрессирования. Пик СРБ > 210 мг/л. в первые 4 дня прогнозирует развитие тяжёлого острого панкреатита с 80% точностью. Заслуживает упоминание тот факт, что активность амилазы в сыворотке не имеет прогностического значения.

Профилактика

Ведение пациента с острым панкреатитом состоит из нескольких связанных между собой этапов:

  • постановки диагноза и определения тяжести заболевания;
  • раннего лечения (восстановления основных параметров) в зависимости от тяжести заболевания;
  • выявление и лечение осложнений.

Цель - устранение лежащей в основе причины, особенно жёлчных камней.

Начальное лечение основано на обезболивании. Всех пациентов с тяжёлым течением заболевания необходимо лечить в отделениях интенсивной терапии. Для мониторинга пациентов с шоком используют доступ к центральной вене или катетер Сван-Ганца и мочевой. Пациенты с гипоксией нуждаются в кислороде. Тем, у кого развился респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), может понадобиться искусственная вентиляция лёгких. Гипергликемию корригируют с помощью инсулина, а гипокальциемию при отсутствии тетании - внутривенным введением кальция не требуется.

Назогастральная аспирация необходима только при развитии паралитического илеуса. Энтеральное питание через назоэнтеральный зонд следует начать на ранней стадии у пациентов с тяжёлым панкреатитом, так как они находятся в выраженном катаболическом статусе и нуждаются в питательной поддержке. Кроме того, энтеральное питание снижает эндотоксемию и тем самым может уменьшить системные осложнения. Также рекомендуется профилактика тромбоэмболии низкими дозами гепарина подкожно. В тяжёлых случаях исход может быть улучшен профилактическим назначением антибиотиков широкого спектра действия.

Пациенты с холангитом или желтухой, связанными с острым панкреатитом, должны пройти неотложную ЭРХПГ для диагностики и лечения холедохолитиаза. В менее тяжёлых случаях панкреатита с жёлчными камнями визуализация жёлчных путей (используя МРХ-ПГ) может быть проведена после разрешения острого периода. Если печёночные тесты вернулись к норме и ультразвуковое исследование не выявляет расширения билиарного дерева, предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия с проведением внутриоперационной холангиографии, поскольку существует вероятность, что все камни общего жёлчного протока вышли. Если интраоперационная холангиограмма выявляет остаточные камни общего жёлчного протока, их удаляют при лапароскопическом исследовании протока или постоперационной ЭРХПГ. Холецистэктомию необходимо провести в течение 2 нед. после разрешения панкреатита для предотвращения дальнейших потенциально смертельных атак заболевания.

Неблагоприятные прогностические факторы при остром панкреатите (критерии Глазго):

  • возраст >55 лет;
  • рО2 <8 кПа (60 мм рт.ст.);
  • число лейкоцитов >15х 109/л.;
  • альбумин <32 г/л.;
  • кальций сыворотки <2 ммоль/л. (8 мг/дл.) (корректированный);
  • глюкоза >10 ммоль/л. (180 г/дл.);
  • мочевина >16 ммоль/л. (45 мг/дл.) (после регидратации);
  • аланинаминотрансфераза (АЛТ) >200 Ед/л.;
  • лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >600 Ед/л..

Тяжесть и прогноз ухудшаются с увеличением числа этих факторов. Наличие более 3 факторов предполагает тяжёлое течение.

Пациентам с формированием некротического панкреатита или абсцесса поджелудочной железы необходима срочная хирургическая резекция поджелудочной железы с последующим дренированием панкреатического ложа. Панкреатическую псевдокисту лечат дренированием в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку (Roux en Y). Подобные операции с использованием открытого доступа или эндоскопических методов обычно проводят по меньшей мере через 6 нед. после того, как созреет псевдокапсула.

Несмотря на недавние достижения в лечении, показатель летальности не изменился и составляет 10- 15%. Около 80% случаев лёгкого течения - с показателем летальности менее 5%; 98% смертей возникает в 20% тяжёлых случаев. Одна треть смертей происходит в первую неделю, обычно от полиорганной недостаточности. Позднее большинство пациентов умирают из-за сепсиса, особенно осложняющего инфицированный некроз.



Онлайн консультация врача
Специализация: Гастроэнтеролог
Сергей:16.11.2013
Добрый день! мне 27 лет.. Сделал эзофагогастродуоденоскопию. Проконсультируйте, пожалуйста! На сколько это серьезно и как лечить? Спасибо! Эзофагогастродуоденоскопия: Вход в пищевод обычной формы. Тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен. Пищевод свободно проходим, просвет его обычной формы и калибра. Стенки пищевода эластичные, перестальтика сохранена. В просвете - соломенного цвета слизистая жидкость с желчью в небольшом количестве. Складки слизистой пищевода утолщены, плохо расправляются воздухом. Слизистая в нижней трети отечная бледная, гладкая, тусклая, с множественными красными пятнами на верхушках складок. Нижний пищеводный сфинктер обычной формы. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. Зубчатая линия на 40 см от резцов, вход в желудок на 41 см. Просвет тела желудка обычной формы и калибра. Стенки тела желудка эластичные. В просвете - соломенная цвета жидкость с желчью в большом количестве. Складки слизистой утолщены, извитые, плохо расправляются воздухом. Слизистая розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок не прослеживается. Антральный отдел обычной формы. Стенки антрального отдела желудка эластичные, перистальтика его сохранена. Слизистая красного цвета. Сосудистый рисунок не прослеживается. Привратник округлой формы, сомкнут. Отмечается дуоденогастральный рефлюкс. Просвет луковицы 12пк обычной формы и нормального калибра. Стенки 12пк эластичные. В просвете - желчь в небольшом количестве. Слизистая отечная, с усиленной складчатостью, с крупными красными пятнами. Сосудистый рисунок не прослеживается. Постбульбарные отделы 12пк без особенностей. Заключение: Поверхностный дуоденит. Поверхностный антрум-гастрит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит I ст.
Здравствуйте! Данные состояния характеризуют начало воспалительных процессов желудка. Начальная стадия этих состояний хорошо поддается лечению, в частности изменением пищевых привычек (устранение пищи и напитков, которые раздражают слизистую пищевода и желудка - очень пряная и горячая пища, алкоголь, кофе). Советую Вам обратиться к гастроэнтерологу для назначения дальнейших мероприятий.
Ирошников Руслан Андреевич

К каким врачам обращаться, если возникает Острый панкреатит:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения