Рак желудка

Содержание:

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Несмотря на то что заболеваемость значительно снизилась за последние годы, рак же­лудка остаётся лидирующей причиной смерти от ра­ка в мире. Отмечают выраженную географическую ва­риабельность заболеваемости. Рак желудка часто вы­являют в Китае, Японии и некоторых частях Южной Америки (смертность 30-40 человек на 100 000 на­селения). Рак желудка чаще встречается у мужчин, а заболеваемость резко повышается после 50 лет.

Причины

Н. руlоri ассоциирована с хроническим атрофическим гастритом и раком желудка. Инфекция Н. руlоri может быть ответственна в 60-70% случаев, важным может оказаться инфицирование в раннем возрасте. Несмотря на то что инфекция Н. руlоri рас­пространена в Африке, рак желудка у африканцев развивается редко, но данный парадокс можно объяснить низкой продолжительностью жизни в этой части мира. У большинства лиц с Н. руlоri секреция соляной кислоты нормальная или повышенная, но у некоторых возникает хроническое воспаление с генерацией ак­тивного кислорода и снижением имеющегося в нор­ме в большом количестве антиоксиданта - аскорби­новой кислоты.

Употребление солёных, копчёных или маринован­ных продуктов, нитритов и нитратов могут увеличить риск развития рака. Канцерогенные N-нитрозо-компоненты образуются из нитратов под воздействием нитрит-редуцирующих бактерий, колонизирующих желудок при ахлоргидрии. Определённую роль также может играть питание с недостатком свежих овощей, фруктов и витаминов С, А.

Предрасполагающие генетические факторы не ус­тановлены, однако риск развития рака увеличивает­ся в 2-3 раза у родственников первой степени, а так­же у лиц группы крови А. Были также описаны ред­кие семейные случаи рака желудка, когда диффузные раковые опухоли возникали в связи с мутациями гена Е-кадгерина. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Практически все опухоли - аденокарциномы, разве­вающиеся из клеток, секретирующих слизь в глубине складок желудка. Большинство развивается на фоне хронического атрофического гастрита с кишечной ме­таплазией и дисплазией. При этом развивается рак ли­бо «кишечного» типа, развивающийся из участков кишечной метаплазии с гистологическими признаками кишечного эпителия, либо «диффузный», растущий из нормальной слизистой оболочки желудка. Интеснальные карциномы более распространены и разви­ваются на фоне хронического повреждения слизистой оболочки. У диффузного рака отмечают тенденцию ж низкой дифференцировке и возникновению в моло­дом возрасте.

В развивающемся мире 50% рака желудка выявляют «антральном отделе, 20-30% - в теле желудка, часто по большой кривизне и 20% обнаруживают в кардиальном отделе. В западной популяции, тем не менее, проксимальные опухоли желудка встречаются чаще, чем в теле желудка и дистальном отделе. Это измене­ние паттерна заболевания может быть отражением из­менений стиля жизни или снижением распространён­ности Н. руlоri на Западе. Диффузная подслизистая инфильтрация фиброзным раком (диффузный рак) встречается редко. Макроскопически опухоли клас­сифицируют как полипообразные, рак-язву, опухоль «на ножке» или диффузные.

Ранний рак желудка определяется как ограничен­ный рак слизистой или подсдизистой оболочки неза­висимо от вовлечения лимфатических узлов. У более чем 80% пациентов выявляют рак желудка в поз­дней стадии.

Симптомы

Ранний рак желудка обычно бессимптомный, но мо­жет быть случайно обнаружен во время эндоскопии при обследовании по поводу диспепсии. Две трети пациентов с поздними стадиями рака отмечают сни­жение массы тела, а 50% - язвоподобную боль. Анорексия и тошнота возникают у ¹/₃, в то время как раннее насыщение, гематемезис, мелена и диспеп­сия в отдельности - менее частые проявления. Дисфагия возникает при опухолях в кардиальном отде­ле желудка, закрывающих желудочно-пищеводное отверстие. Часто развивается анемия в связи со скры­тым кровотечением.

При обследовании можно не выявить отклоне­ний, но нередко встречаются признаки потери мас­сы тела, анемия или пальпируемое объёмное образо­вание в эпигастрии. Желтуха или асцит могут свиде­тельствовать о метастазировании. В редких случаях опухоль распространяется в надключичные лимфа­тические узлы (симптом Тройсиера), пупок (узелок сестры Джозеф) или яичник (опухоль Крукенберга). Паранеопластические феномены, такие как acanthosis nigricans тромбофлебит (симптом Труссо) и дерматомиозит, встречаются редко. Наиболее часто метастазирование происходит в печень, лёгкие, брюшину и костный мозг.

Диагностика

Нет достаточно точных лабораторных маркёров для диагностики рака желудка. Наиболее оптимальный метод исследования - ФЭГДС, которую необходи­мо провести как можно скорее у всех пациентов с дис­пепсией, тревожными признаками. Необходимо взять множественную биопсию из края и дна язвы желудка; браш-биопсия с последующим цитологическим иссле­дованием также улучшает диагностические возможно­сти исследования. «Бариевый завтрак» - малоинформативное альтернативное исследование. При обна­ружении любых отклонений необходимо выполнить эндоскопическое исследование с биопсией. Как толь­ко диагноз установлен, необходима дальнейшая визу­ализация для точного определения стадии и возмож­ности удаления опухоли. КТ может не показать пора­жённые лимфатические узлы небольших размеров, но выявит внутрибрюшное распространение опухоли или метастазы в печени. Даже при использовании этих ме­тодов для определения операбельности опухоли не­обходимо провести лапароскопическое исследование, позволяющее с большей вероятностью выявить диссеминацию опухолевых клеток по брюшине.

Профилактика

За исключением пациентов с ранней стадией рака же­лудка, прогноз остаётся очень плохим с менее чем 30% 5-летней выживаемости. Таким образом, наиболь­шие надежды повысить выживаемость возлагаются на диагностику ранних стадий рака. Низкая встречае­мость рака желудка во многих странах обусловливает непрактичность распространённого эндо­скопического скрининга, но рекомендуется неотлож­ное обращение и обследование пациентов с впервые начавшейся диспепсией в возрасте старше 55 лет или пациентов с тревожными признаками.

Хирургические методы. Единственная надежда на излечение, достигаемое у 90% пациентов с ранней стадией рака желудка, - уда­ление опухоли. Для большинства пациентов с локаль­ным распространением раковых клеток наиболее оп­тимальная операция - радикальная и тотальная гастрэктомия с лимфаденэктомией, по возможности с со­хранением селезёнки. При выявлении проксималь­ных опухолей, вовлекающих пищеводно-желудочное соустье, необходима сочетанная дистальная эзофагэктомия. При дистально расположенных опухолях не­больших размеров можно выполнить частичную гастрэктомию с лимфаденэктомией и реконструкцией по Бильрот-I или с созданием гастроеюнального У-анастомоза на выключенной по Ру петле. Более расширен­ное удаление лимфатических узлов может повысить частоту выживаемости, но обусловливает большую смертность. Даже некурабельным пациентам может понадобиться паллиативная резекция, если выявляют кровотечение или пилородуоденальный стеноз. Ве­роятность рецидива после операции возрастает, если произошла пенетрация серозной оболочки, хотя пол­ное удаление всех макроскопических опухолей в соче­тании с лимфаденэктомией даёт 50-60% 5-летней вы­живаемости. В настоящее время нет доказательств то­го, что предварительная химиотерапия (до операции, с фторурацилом) или дополнительная химиотерапия (после операции) улучшает показатели выживаемос­ти, эффективность постоперационной лучевой тера­пии также не установлена.

Неоперабельные опухоли. Лечение неоперабельного локального рака больших размеров на поздней стадии неудовлетворительное. Незначительного облегчения симптомов можно до­стигнуть у некоторых пациентов с помощью химиоте­рапии с использованием РАМ (фторурацил, доксорубицин и митомицин С) или ЕСF (эпирубицин, цисплатин и фторурацил). Эндоскопическое лазерное удаление опухолевой ткани для предупреждения дисфагии или повторного кровотечения приносит пользу некоторым пациентам. При раке кардии может пона­добиться эндоскопическая кардиодилатация, лазерная терапия или введение расширяющихся металлических стентов для обеспечения адекватного глотания.