Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Тромбоэмболия легочной артерии

Венозная тромбоэмболия (ТЭЛА)

Содержание

Определение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) можно рассматривать в контексте единой проблемы венозной тромбоэмболии. Венозная тромбоэмболия - частое заболевание. ТЭЛА развивается у 1% госпитализированных больных и служит причиной смерти в 5% случаев летальных исходов в стационаре. ТЭЛА - типичная причина смерти пациентов со злокачественными опухолями и инсультами и остается наиболее частой причиной летальных случаев при беременности.

Причины

Большинство случаев ТЭЛА (75%) обусловлено тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Амниотическая жидкость, плацента, воздух, жировая ткань, опухоли (особенно хорионкарцинома) и септические эмболы (при эндокардите трикуспидального клапана и клапана легочной артерии) - редкие причины. Факторы риска отмечают у 80-90% больных.

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии

 

 

Хирургические:

Крупные абдоминальные операции и вмешательства в области таза.

Послеоперационная   интенсивная терапия.

Хирургические операции на колене и бедре.

Гинекологические:

Беременность и послеродовый период.

 

Заболевания легких и сердца:

ХОБЛ.

Другие заболевания, влекущие за собой недееспособность.

Застойная сердечная  недостаточность.

Патология нижних конечностей:

Переломы.

Поражение спинного мозга, инсульт.

Варикозное расширение вен.

 

Злокачественные новообразования:

Области таза и живота.

Химиотерапия.

Запущенная стадия/метастазы.

 

 

 

Другие:

Пожилой возраст.

Тромботические заболевания.

Наличие доказанного предыдущего эпизода венозной тромбоэмболии.

Травма.

Обездвиженность.

Симптомы

Вариабельная клиническая картина, неспецифичный характер симптомов и недостаток чувствительных и специфичных методов диагностики затрудняют постановку диагноза ТЭЛА.

Клинические проявления ТЭЛА во многом зависят от массивности эмболии и сопутствующих болезней у пациента и включают целый спектр от сердечно-сосудистого коллапса до мелкой эмболии с незначительными симптомами или вообще без гемодинамических последствий.

Классификация

Формы тромбоэмболии легочной артерии

Характеристика

Острая массивная ТЭЛА

Острая ТЭЛА легкой и средней степени тяжести

Хроническая ТЭЛА

Патофизиология

 

Выраженные гемодинамические нарушения: ↓сердечный выброс, ост­рая правожелудочковая недостаточность

Окклюзия сегментар­ной легочной артерии →инфаркт ± выпот

Хроническая окклюзия легочных микрососудов, правожелудочковая недо­статочность

Симптомы

 

Слабость или коллапс, боль в грудной клетке, встревоженность, тяжелая одышка

Плевральная боль,

огра­ничение дыхательных дви­жений, кровохарканье

Одышка при физической нагрузке, поздние симпто­мы легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности

Физическое обследо­вание

 

 

Выраженный циркуляторный коллапс: тахикардия, гипотензия, ↑ давление в яремных венах, правожелудочковый ритм галопа, расщепление Р2, выражен­ный цианоз, ↓диурез

Шум трения плевры, подъ­ем половины диафрагмы, хрипы, плевральный выпот (часто геморрагический), незначительное повышение температуры тела

Могут быть минимальные изменения, позднее - перегрузка правого желудочка, громкий, расщепленный Р2, в терминальной стадии правожелудочковая недо­статочность

Рентгенография органов грудной клетки

Обычно без изменений. Возможна слабая олигемия

Плевролегочные затемне­ния, плевральный выпот, линейные тени, подъем половины диафрагмы

Увеличение ствола легоч­ной артерии, сердца, расширение правого желу­дочка

ЭКГ

 

Инверсия зубца Т в передних грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса

Синусовая тахикардия

Гипертрофия и перегрузка правого желудочка

Газовый состав крови

 

Выраженное наруше­ние с ↓РаО2 и ↓РаСО2 Метаболический ацидоз

Может быть нормальным или ↓РаСО2

↓РаО2 при физической нагрузке или десатурация при формальном тесте с физической нагрузкой

Дифференциальная диагностика

 

 

Инфаркт миокарда, тампо­нада сердца, расслаиваю­щая аневризма аорты

Пневмония, пневмото­ракс, мышечно-скелетная боль в грудной клетке

Другие причины легочной гипертензии

 

Диагностика

При подозрении на ТЭЛА всем больным следует назначить рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и исследование газового состава крови. Данные исследования необходимы при проведении дифференциальной диагностики.

Рентгенография органов грудной клетки. При ТЭЛА возможен целый ряд рентгенологических изменений, но они обычно неспецифичны. Нормальная рентгенологическая картина у больного с остро появившейся одышкой и гипоксемией подозрительна в отношении ТЭЛА, также как двусторонние изменения у больного с односторонней плевритической болью в грудной клетке. Рентгенография наиболее важна для исключения основных заболеваний дифференциальной диагностики, таких, как сердечная недостаточность, пневмония, пневмоторакс или опухоль.

Электрокардиография. При ТЭЛА обычно отмечают изменения на ЭКГ, но они неспецифичны. Наиболее типичные признаки - синусовая тахикардия и инверсия зубца Т в передних грудных отведениях. Большие эмболы могут стать причиной перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется признаком S1Q3T3, изменениями сегмента ST и зубца Т или блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ также полезна в дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда и перикардитом.Венозная тромбоэмболия (ТЭЛА)

Исследование газового состава крови. ТЭЛА характеризуется несоответствием между вентиляцией и перфузией легочной ткани, снижением сердечного выброса и гипервентиляцией. При исследовании газового состава крови обнаруживают сниженное Ра02 и нормальное или низкое РаСО2, однако в значительном количестве случаев изменений не выявляют. Метаболический ацидоз возможен при острой массивной ТЭЛА, сопровождающейся сердечно-сосудистым коллапсом.

Визуализирующие методы исследования. Вентиляционно-перфузионное сканирование (V/Q сканирование) - наиболее распространенный метод подтверждения ТЭЛА. Чувствительность и специфичность V/Q сканирования значительно увеличиваются, если при интерпретации результатов исследования учитывают клиническую вероятность развития эмболии. Нормальная картина сканирования фактически исключает это заболевание. При высокой вероятности ТЭЛА согласно данным сканирования у пациентов из группы риска диагноз следует считать почти установленным. V/Q сканирование наиболее информативно у пациентов с нормальным строением легких. Однако ТЭЛА часто входит в круг заболеваний дифференциальной диагностики у пациентов с существующим хроническим поражением легких и сердца (ХОБЛ или застойная сердечная недостаточность). В этих случаях большинство сцинтиграмм (70%) бывают неинформативными.

После появления спиральной КТ начали проводить легочную ангиографию с помощью этого метода. Она в большинстве случаев заменила обычную ангиографию легочной артерии. Благодаря КТ-ангиографии легочных сосудов можно не только исключить ТЭЛА, но и выдвинуть альтернативный диагноз. Ограниченная разрешающая способность мешает выявлению мелких периферических эмболов, но дальнейшее улучшение техники КТ, скорее всего, позволит решить эту проблему. Сейчас изучают информативность МРТ с контрастированием. Эти методы исследования позволяют быстро визуализировать вены таза и нижних конечностей.

Эхокардиография на месте очень информативна для дифференциальной диагностики и оценки острого циркуляторного коллапса. Острое расширение правой половины сердца обычно развивается при массивной ТЭЛА. Также можно обнаружить тромб (транзитный эмбол). Данное исследование позволяет с уверенностью установить альтернативные диагнозы: левожелудочковая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и тампонада сердца.

Эхокардиография также полезна для пациентов с легочной гипертензией неясного генеза. Это простой метод определения давления в легочной артерии и исключения излечимых состояний, таких, как митральный стеноз.

Ангиография легочных сосудов - «золотой стандарт» диагностики легочной эмболии. Однако к настоящему времени он в большей степени замещен компьютерной томографией легочных артерий.

Профилактика

Незамедлительная диагностика и лечение позволяют спасти жизнь пациенту. Всем больным с гипоксемией следует провести оксигенотерапию с концентрацией кислорода, необходимой для поддержания его сатурации в артериальной крови на уровне более 90%. Для облегчения боли и стресса назначают опиаты, но пациентам с гипотензией их следует давать с большой осторожностью. Следует также избегать назначения диуретиков и вазодилататоров. Артериальную гипотензию следует корригировать внутривенным введением жидкости и плазмозаменителей. Инотропные средства имеют ограниченное значение, так как при массивной эмболии легочной артерии расширенный правый желудочек, находящийся в состоянии гипоксии, почти максимально стимулируется эндогенными катехоламинами. Реанимация с помощью непрямого массажа сердца, благодаря смещению и разрушению большого центрального эмбола, может быть эффективна у умирающих пациентов.

Следует немедленно начать антикоагуляционную терапию пациентам с высоким и средним риском эмболии легочных артерий. Пациентам же с низкой вероятностью развития эмболии назначать их не обязательно. Оптимальная длительность лечения варфарином до конца не определена. В современных руководствах предполагают, что пациенты с риском тромбозов или наличием случаев эмболии ранее должны получать антикоагулянты пожизненно. Больные с идентифицируемыми и обратимыми факторами риска нуждаются в лечении в течение 3 мес., хотя для некоторых лиц может быть достаточно и 6 нед. В настоящее время рекомендуют проводить лечение длительностью 6 мес. у пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией. Длительное применение варфарина в низкой дозе (целевой уровень MHO 1,5-2,0) снижает риск кровотечения и может предупредить повторные эпизоды тромбоэмболии.

Тромболизис улучшает исход заболевания в случаях, когда острая массивная эмболия легочных артерий сопровождается шоком. Однако неясно, существуют ли преимущества у тромболитической терапии перед гепарином среди пациентов с нормальным артериальным давлением. Больные с эмболией легочных артерий имеют высокий риск развития внутримозгового кровоизлияния и должны быть тщательно обследованы с целью предотвращения кровотечения.

Пациенты с ТЭЛА, развившейся после операционных вмешательств, имеют самый низкий риск развития рецидива. В других группах риск повторной эмболии может достигать 9% в год.

Пациенты с эхокардиографическими показателями дисфункции правого желудочка относятся к группе риска по развитию кардиогенного шока и группе с повышенным риском смерти. Сохраняющаяся легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка через 6 нед. после ТЭЛА - признаки высокого риска развития явной желудочковой недостаточности в течение последующих 5 лет.



Онлайн консультация врача
Специализация: Хирург
наталья:30.12.2014
Был перелом 7 ребра слева теперь боль осталась тупая что делать
Здравствуйте! Данная жалоба может быть вызвана образованием грубой костной мозоли в месте перелома,которая контактно раздражает межреберный нерв.Особенно,если перелом был полный со смещением или оскольчатый.Может потребоваться оперативное лечение при безуспешности медикаментозного консервативного лечения.С уважением,Валерий Ильченко,хирург,проктолог,эндоскопист.
Ильченко Валерий Викторович

К каким врачам обращаться, если возникает Тромбоэмболия легочной артерии:

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения