Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Болезни

Туберкулёз

Туберкулёз

Содержание:

Определение

Туберкулёз (ТБ) вызывают Mycobacterium tuberculosis (МБТ) - представители группы микроорганизмов, включающей также М. bovis (резервуаром инфекции служит крупный рогатый скот) и М. africanum (резервуаром возбудителя считают человека).

Проведение социальных мероприятий и мер по изменению окружающей среды, а также эффективная химиотерапия способствовали формированию оптимистического взгляда в отношении искоренения туберкулёза. Однако в конце прошлого века сочетание ряда факторов привело к повторной актуализации ТБ как основной угрозы для населения всего мира.

Причины

Инфицирование М. bovis обусловлено употреблением нестерилизованного молока от инфицированных коров. Mycobacterium tuberculosis распространяется при вдыхании капель аэрозоля, содержащих возбудитель, от других инфицированных пациентов. Наиболее мелкие частицы (1-5 мкм.) достигают периферических отделов легких и поглощаются макрофагами. В ответ на представление антигенов CD4+ Т-лимфоциты вырабатывают множество цитокинов, включая γ-интерферон, которые вызывают миграцию моноцитов и образование гранулемы, тем самым ограничивая размножение (репликацию) и распространение микроорганизма. Для классической туберкулезной гранулемы характерен центральный казеозный некроз.

Образование множества гранулем в окружении зоны казеоза приводит к первичному повреждению легких (первичного аффекта), называемого «очаг Гона». В сочетании с поражением регионарного лимфатического узла он образует «комплекс Гона». При распространении МВТ (как гематогенным, так и лимфогенным путем) до формирования иммунитета в других органах, в том числе в лимфатических узлах, серозных, мозговых оболочках, костях, печени, почках и легких, могут образовываться вторичные очаги. Они рассасываются, когда начинает формироваться иммунный ответ и возбудитель постепенно погибает. Однако «латентные палочки» могут персистировать много лет.

Среди факторов предрасполагающих к развитию туберкулёза можно выделить:

Связанные с пациентом:

  • возраст (дети > молодые люди < пожилые);
  • первое поколение иммигрантов из стран с высокой распространенностью туберкулёза;
  • близкий контакт с бацилловыделителями;
  • обитание в местах плотного скопления людей: тюрьмы, места совместного проживания (обще­жития, приюты);
  • рентгенологические признаки самостоятельно купировавшегося туберкулеза;
  • наличие первичной туберкулезной инфекции менее 1 года назад.

Сопутствующие заболевания:

  • иммуносупрессивные состояния — ВИЧ, применение инфликсимаба, высоких доз глюкокортикоидов, цитотоксических средств;
  • злокачественные новообразования (особенно лимфома и лейкемия);
  • сахарный диабет 1 типа;
  • ХПН;
  • силикоз;
  • заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением питания (гастрэктомия, межкишечные шунты, рак поджелудочной железы, мальабсорбция);
  • дефицит витаминов D или А.

Симптомы

В большинстве случаев у здоровых лиц инфекция протекает субклинически и проявляется лишь клеточно-опосредованной реакцией гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин (при проведении кожного туберкулинового теста). Однако если макроорганизм не может справиться с возбудителем, развивается первичное прогрессирующее заболевание. Риск вторичного заражения в течение всей жизни после первичной туберкулезной инфекции составляет 10%, причем приблизительно в 50% случаев ТБ развивается в течение первых 2 лет после инфицирования.

Клиническая картина характеризуется поражением легких. Первичный туберкулёз указывает на инфицирование ранее здоровых лиц (с отрицательной туберкулиновой пробой). У ряда пациентов наблюдают самостоятельно купирующееся недомогание с фебрильной температурой, однако при реакции гиперчувствительности или прогрессировании болезни появляются более выраженные симптомы болезни. Прогрессирование первичного заболевания возможно во время начального недомогания или после латентного периода (несколько недель или месяцев).

Милиарный туберкулёз. Классические проявления милиарного ТБ на рентгенограмме органов грудной клетки - мелкие 1-2 мм. очаги («просяное зерно»), распределенные по легочным полям, хотя иногда изменения более выражены. Часто выявляют анемию и лейкопению. Нетипичным проявлением болезни у пожилых служит «латентный» (криптогенный) туберкулёз.

Криптогенный туберкулёз определяется симптомами:туберкулёз

  • возраст пациентов старше 60 лет;
  • невысокая интермиттирующая лихорадка неясного генеза;
  • необъяснимая потеря массы тела;
  • общая слабость, в 25-50% случаев гепатоспленомегалия;
  • нормальная рентгенограмма органов грудной клетки;
  • изменения в крови, лейкемоидная реакция, панцитопения.

Вторичный легочный туберкулёз. Легочный туберкулёз - наиболее частая форма вторичного туберкулёза. Заболевание начинается, как правило, развивается медленно в течение нескольких недель. Системные проявления включают лихорадку, увеличенную ночную потливость, недомогание, отсутствие аппетита, потерю массы тела и сопровождаются прогрессированием лёгочных симптомов. Наиболее ранний рентгенологический признак болезни - нечеткое затемнение в одной из верхних долей лёгких. Часто вовлекаются две области лёгких и более, патологический процесс может иметь двусторонний характер. При прогрессировании заболевания развиваются различной степени выраженности инфильтрация ткани лёгкого, ателектаз и каверны. Наличие признаков мелкоочаговой диссеминации или кавитации указывает на активность заболевания, хотя она может широко варьироваться. При распространении туберкулёза может возникать коллапс, приводящий к значительному смещению трахеи и органов средостения. Редко пораженные казеозные лимфатические узлы могут опорожняться в прилегающий бронх, приводя к туберкулезной пневмонии.

Клинические проявления лёгочного туберкулёза:

  • постоянный кашель, часто с кровохарканьем;
  • лихорадка неясного генеза;
  • неразрешающаяся пневмония;
  • экссудативный плеврит;
  • потеря массы тела, общая слабость;
  • спонтанный пневмоторакс.

Симптомы болезни могут отсутствовать, и тогда диагноз ставят на основании рентгенологических изменений.

Классификация

Приказом Министерства здравоохранения Украины № 311 от 30.12.99 была утверждена новая классификация туберкулёза, обязательна для врачей всех специальностей. Она соответствует международной статистической классификации болезней (МСКХ) X пересмотра, рекомендованной ВОЗ по 1 января 1993.

Туберкулёз органов дыхания:

  1. Первичный туберкулёзный комплекс.
  2. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
  3. Диссеминированный туберкулёз лёгких.
  4. Очаговый туберкулёз лёгких.
  5. Инфильтративный туберкулёз лёгких.
  6. Казеозная пневмония.
  7. Туберкулема лёгких.
  8. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.
  9. Цирротический туберкулёз лёгких.
  10. Туберкулёзный плеврит (в том числе эмписма).
  11. Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др.. (носа, полости рта, глотки).
  12. Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз).
  13. Милиарный туберкулёз.

Диагностика

Микобактериальную инфекцию подтверждают обычно при помощи прямой микроскопии образцов (окрашенных по Цилю-Нельсену или аурамином) или бактериологического исследования. Установлено, что в мокроте должно присутствовать 5 000 - 10 000 кислотоустойчивых палочек для того, чтобы пациента считали бацилловыделителем, в то время как для положительного результата бактериологического исследования достаточно 10-100 жизнеспособных микроорганизмов в мокроте. Положительный результат микроскопии окрашенных мазков необходимо подтвердить с помощью стандартных  культуральных методов (по характеру роста, образованию пигментов и биохимических тестов) ДНК-технологий (методы гибридизации, ПЦР). После деконтаминации образцы следует культивировать на твердых средах (Левенштейна-Йенсена Миддлбрука). Однако, поскольку микроорганизмы растут медленно, необходимо одновременно провести посев на жидкие среды (ВАСТЕС или MGIT) для определения чувствительности к лекарственным препаратам (обычно в течение 7-21 сут.). При подозрении на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (лекарственной полирезистентностью) могут быть использованы молекулярные методы диагностики наличия гена rpo, который в настоящее время ассоциируется примерно с 95% случаев резистентности к рифампицину. Разрабатывают тесты для экспресс-диагностики других форм лекарственной устойчивости. Предполагают, что в ряде случаев заболевание происходит от одного источника. Это предположение можно подтвердить с помощью методики определения различий изолятов от различных больных (исследование полиморфизма длины рестриктивных фрагментов или методика с амплификацией ДНК).

Диагностика туберкулёза

Материалы (лёгочный туберкулёз):

  • мокрота (троекратно в утренних образцах). При плохом отхаркивании выделение мокроты провоцируют при помощи небулизированного гипертонического раствора хлорида натрия;
  • промывные воды желудка (в основном у детей);
  • бронхоальвеолярный лаваж;
  • трансбронхиальная биопсия.

Диагностические мероприятия:

  • общие клинические методы исследований (СОЭ, С-реактивный белок, анемия и т.д.);
  • кожная туберкулиновая проба (низкая чувствительность/специфичность; информативна только при первичном инфицировании или «глубоко сидящей» инфекции);
  • окрашивание мазков;
  • ПЦР;
  • бактериологическое исследование;
  • ответ на эмпирическую терапию противотубер­кулезными препаратами (наблюдают, как правило, через 5-10 сут.).
  • мокрота (троекратно в утренних образцах). При плохом отхаркивании выделение мокроты провоцируют при помощи небулизированного гипертонического раствора хлорида натрия;
  • промывные воды желудка (в основном у детей);
  • бронхоальвеолярный лаваж;
  • трансбронхиальная биопсия.

Диагностические мероприятия

  • линические методы исследований (СОЭ, С-реактивный белок, анемия и т.д.);
  • кожная туберкулиновая проба (низкая чувствительность/специфичность; информативна только при первичном инфицировании или «глубоко сидящей» инфекции);
  • окрашивание мазков;
  • ПЦР;
  • бактериологическое исследование;
  • ответ на эмпирическую терапию противотубер­кулезными препаратами (наблюдают, как правило, через 5-10 сут.).

Профилактика

БЦЖ (бациллы Кальметта-Герена) - живая аттенуированная (ослабленная) вакцина, полученная из М. bovis, которая используется для стимуляции защитного иммунитета и профилактики диссеминации микобактерий туберкулёза в инфицированном организме. Данные об эффективности вакцины различны (20-60%), однако считают, что она наиболее эффективна в профилактике диссеминированных форм заболевания, включая туберкулёзный менингит у детей. Политика вакцинации различна во всем мире в зависимости от заболеваемости и возможностей здравоохранения. В развитых странах Европы вакцинация рекомендована следующим группам лиц с отрицательными туберкулиновыми кожными пробами:

  • бывшие в контакте с больным туберкулезом дети в возрасте менее 2 лет;
  • иммигранты из эндемичных по ТБ стран;
  • дети из этнических групп с высокой распространенностью ТБ;
  • работники системы здравоохранения с высоким риском заражения туберкулезом.

Вакцинируют только лиц с первоначально отрицательной кожной туберкулиновой пробой. Лиц с туберкулиновой пробой III-IV степеней следует направить на клиническое и рентгенологическое обследования. Кожную туберкулиновую пробу проводят, как правило, при помощи проб Гифа или Манту. В некоторых странах не проводят вакцинацию БЦЖ, так как там используют диагностическую чувствительность кожной туберкулиновой пробы как показатель недавно перенесенной первичной инфекции. Редкие осложнения включают абсцесс в месте вакцинирования БЦЖ и диссеминированные формы заболевания у иммунокомпрометированных лиц. БЦЖ не следует проводить ВИЧ-положительным больным.

Выявление латентных форм ТБ - неотъемлемая часть программ по контролю над заболеванием, и эти случаи обычно выявляют при помощи кожных туберкулиновых проб. Бессимптомным больным с положительной туберкулиновой кожной пробой, но с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки можно назначить химиопрофилактику для предупреждения прогрессирования инфекции в клинически выраженное заболевание. Химиопрофилактика рекомендована также детям младше 16 лет, имевшим контакт с больными, после которого появилась резко положительная кожная туберкулиновая проба; детям младше 2 лет, которые были в тесном контакте с бацилловыделяющими пациентами с легочным туберкулезом; тем, у кого была подтверждена недавняя конверсия кожной туберкулиновой пробы; а также детям, матери которых больны легочным туберкулезом. Необходимо рассмотреть вопрос о назначении химиопрофилактики ВИЧ-положительным лицам, контактировавшим с бактериовыделителем.

Кожные туберкулиновые пробы могут сопровождаться ложноположительными реакциями у лиц, вакцинированных БЦЖ, и у лиц из местностей с высокой распространенностью нетуберкулезных микобактерий. Эти ограничения могут быть преодолены развитием методик по исследованию-γ-ИФН в цельной крови против специфичных микобактериальных антигенов, таких, как ранняя секреторная антигенная «мишень» (ESAT-6).

Скрининг лиц группы контакта - легальное мероприятие, проводимое во многих странах. Эти программы жизненно необходимы и представляют ценную эпидемиологическую информацию. Цель прослеживания - выявить показатель вероятности заболевания, обнаружить других людей, инфицированных первоначальным пациентом (с клинически выраженным заболеванием или без него), лиц, бывших в близком контакте, и тех, которые должны получить вакцинацию БЦЖ или пройти химиопрофилактику. Признаки туберкулезной инфекции имеют около 10-20% людей, тесно контактировавших с больными легочным ТБ и МБТ в мазке, и 2-5% людей, тесно контактировавших с больными легочным ТБ без МБТ в мазке, но с положительными результатами бактериологического исследования при посеве.

Химиотерапия. Существует ряд высокоэффективных краткосрочных режимов лечения. Выбор зависит от ресурсов инфраструктуры местного здравоохранения. Режимы лечения основаны на принципе «начальной интенсивной фазы» (в течение которой уменьшается численность популяции бактерий) с последующей «фазой продолжения» с целью уничтожения оставшихся бактерий. Начальная терапия четырьмя препаратами стала стандартной, хотя этамбутол можно не назначать при определенных обстоятельствах. Стрептомицин редко используют, но это важный компонент краткосрочных режимов лечения в развивающихся странах. Курс лечения в течение 6 мес. подходит всем вновь заболевшим пациентам с неосложненным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Однако 9-12-месячная терапия показана ВИЧ-инфицированным пациентам или в случае непереносимости препарата и необходимости его замены на лекарственное средство второй линии лечения. Менингит следует лечит как минимум 12 мес.. Большая часть пациентов может лечиться амбулаторно. Госпитализация показана в случае неясного диагноза, непереносимости лекарств, спор приверженности к лечению, плохих социальных условиях или значительном риске ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.



Онлайн консультация врача
Специализация: Пульмонолог
ирина:26.08.2013
Добрый день . Моему сыну 9 лет . В 2010 году поставили диагноз бронхиальная астма . В настоящий момент в состоянии ремиссии . Некотое время назад у него появился вирусный конъюктивит , капали офтальмодеком , 2 дня назад началась сильная аллергия - все лицо в красной сыпи , глаз открыть не может , зудит . В нашей больнице нет ни аллерголога ни пульмонолога , ни даже педиатра на данный момент . Подскажите , что нам делать ? Боюсь чтобы не начался приступ .
Как выглядит сыпь? Где Вы находитесь географически? Согласно инструкции, Вашему ребенку необходима очная экстренная помощь. Скажу иначе - необходимо обратиться к очному врачу, а не в интернет.
Сабуров Владимир Петрович

К каким врачам обращаться, если возникает Туберкулёз:

mjm egor
15.05.2014

посколльку туберкулез и считается страшной болезнью, не стоит и забывать что с ней все же можно справиться, сталкивался с таким случаем, когда знакомый покупал медведку и совместно с лекарствами ему удалось вылечиться, главное не опускать руки при получении диагноза и продолжать бороться

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения