Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Менопауза: взгляд на проблему
03.05.2016

Менопауза: взгляд на проблему

Хотя менопауза является нормальным этапом развития женского организма, вызванный ею спад уровня эстрогенов может иметь веские клинические последствия. Дефицит эстрогенов считают ответственным за высокую вероятность возникновения вазомоторной симптоматики, рост риска остеопороза, ИБС, урогенитальной атрофии, снижение когнитивных функций и болезни Альцгеймера.

Хотя средний возраст женщин в менопаузе за последние несколько веков не изменился, ожидаемая продолжительность жизни за это время существенно выросла. В прошлые века женщины имели мало шансов дожить до постменопаузы, зато теперь на этот период приходится от трети до половины продолжительности жизни женской популяции.

Клинически менопаузой считают прекращение менструальных циклов вследствие исчерпанности запаса фолликулов яичников («естественная» менопауза) или их хирургического удаления («индуцированная» или «хирургическая» менопауза).

С менопаузой циклическая секреция эстрогенов и прогестерона прекращается. Однако менструальные циклы не прекращаются внезапно: есть интервал, известный как «перименопаузы» или «менопаузальный переход», в течение которого происходят определенные колебания уровня женских половых гормонов. В это время циклы нерегулярны и сопровождаются симптоматикой, свидетельствует о падении уровня эстрогенов.

В ранней перименопаузе уровень эстрогенов может даже несколько превышать обычный, однако примерно за 6 месяцев до прекращения менструальных циклов наблюдается его существенное снижение. Период менопаузы распространяется также и на несколько лет после последнего менструального цикла в это время может возникать транзиторный и эпизодический взрыв активности яичников, что приводит к маточным кровотечениям.

Естественная менопауза наступает в возрасте с медианой в 51,4 ​​года и колебаниями от 40 до 58 лет. Возраст наступления естественной менопаузы, а также риск хирургической менопаузы подвержены влиянию наследственных факторов, что обусловлено генетическим полиморфизмом эстрогенных рецепторов (ЭР). Предполагают, что существует взаимосвязь между возрастом наступления менопаузы и когнитивной функцией в детстве.

У женщин, родивших много детей или имеющих более высокий индекс массы тела, менопауза наступает позже, зато у женщин, которые курят, не рожали детей, подвергались медикаментозному лечению депрессии, химическим интоксикации, лучевой терапии рака в детстве с облучением живота и таза, она приходится на младший возраст. Преждевременная, или ранняя менопауза (в возрасте до 40 лет), обусловлена ​​семейными и несемейными аномалиями Х - хромосомы.

Снижение репродуктивной функции и менопауза

Обо всем периоде снижение репродуктивного потенциала часто говорят как о климактерии. Репродуктивное старение быстро прогрессирует, начиная с 30-летнего возраста, а плодовитость перед наступлением менопаузы крайне низкая. Процесс атрезии фолликулов заметно прогрессирует в среднем после 37,5 года. Итак, репродуктивное старение, которое начинается в молодом хронологическом возрасте, опережает менопаузу в среднем на 5-10 лет.

Проявлением этого является рост сывороточного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в ранней фолликулярной фазе еще ​​регулярных циклов и падение уровня циркулирующего ингибина В. Рост уровня ФСГ ускоряет истощение потенциала фолликулов. В поздней перименопаузе уровне эстрадиола (Е2) и ингибина А также снижены, уровень ингибина В остается низким, а уровень ФСГ существенно возрастает.

Гормональные изменения в стабилизированной менопаузе

Гормональные изменения в менопаузе

По сравнению с типичной гормональной картиной ранней фолликулярной фазы овуляторного цикла существенными особенностями менопаузы является выраженное снижение уровней эстрадиола (Е2) и эстрона (Е1). Уровень Э2 в сыворотке крови ниже, чем Е1. Эстрон первично образуется вследствие периферической ароматизации андрогенов, синтез которых с наступлением менопаузы изменяется не так существенно.

Постменопаузальный уровень Е2 составляет в среднем 15 пг/м. с колебаниями в пределах 10-25 пг /мл. Для сравнения, после оофоректомии концентрация Е2 не превышает 10 пг/мл. Уровень Е1 в сыворотке крови бывает в среднем 30 пг/мл., он выше у полных женщин, поскольку интенсивность ароматизации пропорциональна массе жировой ткани. Концентрация эстрона сульфата (Е1С) (конъюгированного гормона, который является циркулирующим резервуаром эстрогенов) в пременопаузе преимущественно превышает 1000 пг/мл., а со стабилизацией менопаузы приходит до 350 пг/мл.

Уровни гипофизарных гормонов, за исключением роста ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ), не изменяются. Гормон роста, тиростимулюючий гормон, адренокортикотропин содержатся в нормальной концентрации. Уровень пролактина сыворотки может быть несколько пониженным, что обусловлено особенностями эстрогенного статуса. В постменопаузе и яичники, и надпочечники продолжают производить андрогены.

В яичнике и в дальнейшем образуются андростендион и тестостерон (на уровне примерно 20 нг/дл.), однако синтез Е2 прекращается, частично из-за гиперпродукции ЛГ. Уровни андростендиона и тестостерона ниже у женщин, перенесших двустороннюю оофоректомию. Надпочечники продолжают производить андростендион, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростеронсульфат (ДГЭАС) со старением уровень этих гормонов немного падает (адренопауза), однако продукция кортизола остается неизменной.

Единого мнения о реальности «дефицита» андрогенов в постменопаузе нет. Некоторые считают, что снижение уровня этих гормонов скорее является следствием старения, поскольку в перименопаузе секреция андростендиол и тестостерона не претерпит существенных изменений.

Всего через несколько лет после наступления менопаузы уровень андростендиона и тестостерона существенно ниже показателей, типичных для пременопаузы.

Есть два типа эстрогенных рецепторов: ЭР- альфа и ЭР- бета. Хотя ответственные за их образование структуры молекулы ДНК почти идентичны (с гомологичнистю 97%), участки, связывающие лиганды, существенно отличаются по гомологичности лишь 60 %. Разным эстрогенам свойственна неодинаковое сродство к рецепторам обоих типов, распределение которых в организме неоднородно. В частности, известно, что в определенных участках мозга (например, в лобной коре) преобладают ЭР-альфа, зато в мозжечке есть только ЭР-бета рецепторы. Поскольку эстрогенных рецепторов является избыток во всем организме, менопаузальное снижение эстрогенов потенциально влияет на все системы органов.

Мозг и центральная нервная система

В мозге есть большое количество эстрогеновых рецепторов. Известно, что эстрогены играют существенную роль во многих процессах, которые происходят в мозге, а отсутствие этих гормонов приводит к физиологическим и клинических изменений. Эстрогены влияют на кровоток в мозге, усвоения им глюкозы, синаптическую активность, рост нейронов, выживание холинергических нейронов, а также когнитивную функцию.

Приливы

Приливы при менопаузе

Приливы (вазомоторная симптоматика) - это ранний и острый симптом дефицита эстрогенов. Они часто появляются в перименопаузе, когда уровень эстрогенов начинает заметно колебаться. Собственно резкое падение уровня эстрогенов вызывает появление горячих приливов. Приливы длятся от 0,5 до 5 лет после наступления естественной менопаузы, однако могут продолжаться и до 15 лет. Приливы бывают тяжелыми и продолжаются дольше после хирургической менопаузы.

Хотя непосредственная причина физиологии приливов окончательно не выяснена, считают, что этот симптом является результатом гипоталамической ответы (возможно, опосредованной через катехоламины) изменение эстрогенного статуса. Физиология приливов такова: ощущение жара возникает вследствие роста периферической температуры (в частности, в пальцах рук и ног); уменьшается сопротивление сосудов кожи, сопровождающееся потоотделением; снижается сердцевинная температура тела.

С активностью приливов коррелируют определенные гормональные изменения, в частности, повышение уровня ЛГ и пропиомеланокортиновых пептидов плазмы (адренокортикотропного гормона, бета-эндорфинов), однако считают, что эти изменения являются скорее следствием приливов и не имеют ничего общего с их этиологией. Приливы могут вызвать бессонницу, которая способствует появлению усталости, раздражительности и неспособности сосредоточиться. Однако недавние исследования указывают на то, что психологические изменения, ответственные за хронические расстройства сна, является не только побочным следствием приливов, существенную роль в этом могут играть собственно гормональные изменения.

Изменения настроения и когнитивной функции

Изменения настроения и когнитивной функции при менопаузе

Эстрогены положительно влияют на настроение и поддерживают хорошее самочувствие, что может быть связано со стимуляцией адренергических и серотонинергических систем. Роль дефицита эстрогенов в возникновении постменопаузальной депрессии, снижение когнитивной функции, деменции, болезни Альцгеймера является предметом оживленных дискуссий.

Мигрень

Мигрень при менопаузе

Эстрогены и прогестины влияют на центральные серотонинергические и опиатные нейроны. Изменения уровней и цикличности выделения этих гормонов могут привести к изменению частоты приступов мигрени и их интенсивности. У женщин с менструальными мигренями в анамнезе может возникать их обострения в перименопаузе.

Зрение

Зрение в менопаузе

Есть данные о росте частоты угрожающих зрения состояний с наступлением менопаузы. Например, идиопатическая тотальная дегенерация макулы преимущественно поражает женщин старше 60 лет. Похоже, что в этой патологии вовлечен гормональный компонент, поскольку с наступлением менопаузы симптоматика прогрессирует.

Коллаген

Коллаген и менопауза

Эстрогены положительно влияют на коллаген - важную составную часть кожи и костной ткани. В фибробластах кожи обнаружено рецепторы и к эстрогенам, и к андрогенам. Потеря коллагена интенсивно происходит в первые годы после менопаузы до 30 % и исчезает в первые 5 лет. Эти данные совпадают с динамикой потери костной ткани, что является весомым доказательством тесной взаимосвязи между уменьшением толщины кожи, массы костной ткани и риском остеопороза.

Кроме того, отсутствие стимулирующего влияния эстрогенов на коллаген приводит к атрофии слизистой мочеполовых путей, проявляется разнообразной симптоматикой, в частности, выпадением матки и недержанием мочи.

Урогенитальная атрофия

Дефицит эстрогенов оказывает негативное влияние на мочеполовую систему. Есть сообщения, что в более чем трети женщин старше 50 лет появляются урогенитальные проблемы. Снижение уровня эстрогенов приводит к бледности слизистой влагалища, снижению ее увлажнения и рост pH (обычно более 5), что сопровождается воспалением и появлением петехий.

При цитологическом исследовании обнаруживают уменьшение количества поверхностных эпителиальных клеток и увеличение количества базальных и парабазальных эпителиоцитов. У женщин репродуктивного возраста в микрофлоре влагалища доминируют молочнокислые палочки, зато с наступлением менопаузы их постепенно вытесняют другие микробы, в т. ч. патогены, которые часто обнаруживают при инфекциях мочеполовых путей (например, кишечную палочку), что является следствием уменьшения кислотности среды.

Уменьшением количества лактобацилл, дрожжевых грибков и других микроорганизмов, типичных для бактериального вагиноза, объясняют снижение частоты бактериального вагиноза и микозного вагинита в постменопаузе сравнению с репродуктивным возрастом. Сухость и атрофия эпителия влагалища и мочевых путей вызывает вагинальный дискомфорт, зуд и диспареунию. Часто возникает рекуррентный вагинит и мочевые симптомы (частое мочеиспускание и дизурия). Дефицит эстрогенов в периурет приводит к слабости тазового дна, часто проявляется недержанием мочи при напряжении.

Уменьшение массы костной ткани

В промышленно развитых странах Запада более трети женщин старше 65 лет страдает от остеопении/остеопороза - патологии, вызванной уменьшением массы костной ткани. В патогенезе потери костной ткани дефицит эстрогенов играет доминирующую роль.

От 1,5 года перед менопаузой и до 1,5 года после ее наступления минеральная плотность костей позвоночника уменьшается на 2,5 % в год, по сравнению с 0,13 % в пременопаузе. Потеря трабекулярной костной ткани (в губчатых костях - позвонках) при дефиците эстрогенов является интенсивной, чем кортикальной костной ткани (в трубчатых костях, например, в шейке бедра).

Снижение уровня эстрогенов в постменопаузе также является фактором риска уменьшения плотности альвеолярной костной ткани челюстей у женщин с периодонтитом в анамнезе. Кроме того, взаимосвязь между уменьшением плотности костной ткани, смертности от сердечно-сосудистой патологии и снижением когнитивной функции.

Масса костной ткани у женщин достигает пика во втором десятилетии жизни, а затем постепенно уменьшается. С наступлением менопаузы этот процесс ускоряется: ​​в первые 5 лет постменопаузы масса костной ткани уменьшается со скоростью 3% в год, позже - 1-2% в год. Это сопровождается существенными изменениями архитектоники, которые приводят к ломкости костей.

Каждое уменьшение плотности костной ткани на величину, соответствует стандартному отклонению, сопровождается увеличением риска переломов вдвое. Скорость уменьшения плотности костной ткани в «опасного» уровня зависит от многих факторов, в частности наследственности, особенностей питания, физической активности и образа жизни, имеет значение и общая масса костной ткани на время наступления менопаузы.

Влияние эстрогенов на костную ткань осуществляется непосредственно (через эстрогенные рецепторы) и опосредованно (через влияние этих гормонов на коллаген). Ускорение потери костной ткани, которое происходит под влиянием снижения уровня эстрогенов, объясняется многими механизмами, основным из которых является ускорение резорбции, не уравновешивается восстановлением костной ткани (функцией остеобластов).

Есть также косвенные механизмы противостояния резорбции, опосредованные гормональной активностью паращитовидных желез и цитокинами. В частности, остеопротектин (растворимый белок, который образуется остеобластами) подавляет обусловленные остеокластами резорбтивных процессов и является фактором, необходимым для остеокластогенеза. Уровень этого белка существенно повышен у женщин в постменопаузе, страдающих от остеопороза.

Известно, что эстрогены стимулируют секрецию остеопротектина остеобластами in vitro, что дает основание предположить о существенной антирезорбтивными роль этих гормонов. Стимулирующее влияние эстрогенов на фактор роста, кальцитонин, метаболизм витамина D в постменопаузе также уменьшается.

Сердечно-сосудистые эффекты

Степень выраженности влияния дефицита эстрогенов на риск сердечно - сосудистой патологии (ССП) окончательно не выяснено. Стоит, сказать, что относительный риск ССП зависит от возрастного интервала (например, для 5-летнего интервала он составляет 1,7 ; зато для 1- летнего - 1,2 ), а также от курения.

Несмотря на то, что самая высокая смертность женщин от ССП совпадает с менопаузой, статистические данные не подтверждают мнения о влиянии менопаузы на риск ССП независимо от хронологического старения. Эти данные не отрицают роль дефицита эстрогенов в риске ССП, поскольку возраст наступления естественной менопаузы колеблется в широких пределах, а уровень эстрогенов снижается постепенно в течение многих лет. Правдоподобно, что и хронологическое старение, и постепенное снижение уровня эстрогенов вносят свой вклад в рост риска ССП у женщин старшего возраста.

С другой стороны, при искусственной, или хирургической менопаузе (например, вследствие гистерэктомии с двусторонней оофоректомиею) заболеваемость ИБС и смертность от нее растут. Преждевременная менопауза (в возрасте до 35 лет) сопровождается возрастанием риска инфаркта миокарда в 2-3 раза; оофоректомия в возрасте до 35 лет повышает этот риск в 7 раз.

Из возможных механизмов роста риска ИБС в постменопаузе существенным считают ускоренный рост уровня общего холестерина. Обусловленные возрастом изменения массы тела, артериального давления, концентрации глюкозы существенно не отличаются у женщин и мужчин, зато рост уровня общего холестерина в постменопаузе существенно отличается.

Повышение уровня общего холестерина происходит за счет холестерина липопротеидов низкой плотности с преобладанием плотных фракций, рост концентрации липопротеидов очень низкой плотности и липопротеида а. Одновременно усиливается окисление холестерина липопротеидов низкой плотности. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности со временем снижается, однако по сравнению с ростом уровня холестерина липопротеидов низкой плотности эти изменения почти незаметны.

Биофизическая и нейрогормональная реакция на стресс в постменопаузе (по сравнению с пременопаузой) является гиперактивной. Однако роли влияния дефицита эстрогенов на это звено риска ССП не изучена.

Снижение концентрации эстрогенов в постменопаузе в какой-то мере влияет на опорно-двигательный аппарат, органы чувств, в т. ч. слуха и зрения, и иммунную систему, однако эти вопросы требуют детального изучения.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения