Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Синдром обструктивного апноэ во время сна у больных с острым инфарктом миокарда: факторы риска и эффективность лечения
02.04.2013

Синдром обструктивного апноэ во время сна у больных с острым инфарктом миокарда: факторы риска и эффективность лечения

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) в настоящее время рассматривают как значимый фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний и возникновения их осложнений. При ночных остановках дыхания описаны ухудшение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) с развитием сердечной недостаточности (СН), а также недостаточные эффекты проводимой терапии, включая тромболизис и чрескожные коронарные вмешательства у больных хронической ишемической болезнью сердца. В то же время существует неоднозначность трактовки патофизиологических механизмов развития осложнений при острых коронарных синдромах, а также оценки влияния СОАС на течение острого инфаркта миокарда (ИМ).

Целью исследования явились изучение клинико-инструментальных показателей у больных с острым ИМ в зависимости от наличия у них СОАС, а также оценка эффективности проводимого лечения и влияния на него негативных факторов, связанных с ночными остановками дыхания.

Под наблюдением находились 112 больных (78 мужчин – 69.7 %) в возрасте 46—69 лет, госпитализированных по поводу острого ИМ сегмента SТ на ЭКГ. Диагноз ИМ верифицирован динамикой ЭКГ и биохимических маркеров некроза (тропонин I). У 42 (37,5 %) больных, поступавших в первые 12 часов заболевания, проводилась тромболитическая терапия.

Всем больным, включенным в исследование и подписавшим информационное согласие на его проведение, предлагали ответить на вопросы Берлинского анкетного опросника, позволяющего оценить клинико-анамнестические характеристики сна и дневной сонливости. В блоке интенсивной терапии при проведении мониторного наблюдения оценивали эпизоды апноэ при одновременной регистрации ЭКГ и дыхания с применением носового датчика потока воздуха. С целью дифференциации обструктивного и центрального апноэ параллельно регистрировали движения грудной и брюшной стенок. Отсутствие движений последней в момент развития апноэ считали признаком его центрального характера, и этих пациентов исключали из дальнейшего исследования. В исследование не включали также больных с ЛОР-патологией и обструктивными заболеваниями легких, способными существенно влиять на развитие СОАС.

В ближайшие 3—7 дней с момента поступления в стационар у всех больных с ИМ, имевшим остановки дыхания во время сна, проведено кардиореспираторное мониторирование с применением аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника». Характер дыхания изучали по реопневмограмме. Дополнительно оценивали показатели ночной пульсоксиметрии с помощью пальцевого инфракрасного датчика. Критериями обструктивного апноэ во время сна считали регистрацию эпизодов прекращения дыхания во время сна длительностью не менее 10 секунд. Кроме того, оценивали отношение их количества ко времени сна, считая этот показатель индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ). Во внимание принимали ИАГ более 5 эпизодов в час, а также уменьшение насыщения крови кислородом на 3% и более.

Исходя из антропометрических показателей (рост, масса тела) рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Функциональные характеристики ЛЖ изучали с помощью эхокардиографии общепринятым способом. Из гемодинамических параметров определяли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и индекс его конечного диастолического объема (ИКДО). Дополнительно рассчитывали конечное диастолическое давление (КДД) в ЛЖ.

Синдром ночного апноэ/ гипопноэ

Результаты и обсуждение

По данным Берлинского анкетного опросника изменения в характере сна имелись у 86 (77,5 %) больных, включенных в исследование. В то же время только у 37 (33,3 %) пациентов СОАС верифицирован данными кардиореспираторного мониторирования.

Как следует из приведенных данных, нарушения сна имелись в обеих группах, однако достоверных различий в результате опроса больных выявить не удалось. В то же время проведенное мониторирование ЭКГ и дыхания показало существенные различия в группе с документированным СОАС.

Как следует из приведенных данных, пациенты с документированным при кардиореспираторном монитировании СОАС существенно отличались по уровню ИАГ, который превышал аналогичный показатель у больных, у которых остановки дыхания во сне выявлялись только с помощью Берлинского анкетного опросника в 8.3 раза. Одновременно с этим не выявлено существенных различий по параметрам десатурации, тогда как время достижения снижения содержания кислорода в крови менее 90 % в первом случае оказалось достоверно больше (в 3,3 раза).

Следовательно, диагностика СОАС наиболее оправданна у больных в острой фазе ИМ с помощью кардиореспираторного мониторирования с учетом ИАГ и времени гения снижения, в течение суток ниже 90 %. На основе этих показателей среди всех обследованных гх сформированы 2 группы. В основную группу 37 больных с ИМ и подтвержденным СОАС. Контрольную группу составили остальные 75 больных, у которых объективной верификации остановок дыхания во время сна не найдено.

Как следует из полученных данных, группы различались по характеру нарушений дыхания во время сна, когда ИАГ в основной группе оказался выше, чем в контрольной, в 10,9 раза и по суммарной продолжительности наступления снижения менее 90 %  (в 2,5 раза). Одновременно с этим в группе больных с ИМ и СОАС оказалось существенно меньше курящих (в 2,9 раза) и ИМ у них чаще предшествовала стабильная стенокардия (в 4,5 раза). Обращает на себя внимание тот факт, что несмотря на имеющуюся тенденцию к большему снижению имевшейся исходно элевации сегмента SТ на ЭКГ, число пациентов, у которых уровень его подъема через 14 дней после начала лечения уменьшился менее чем на 50 %, оказалось существенно больше в основной группе, чем в контрольной (в 1,4 раза). В то же время функциональные характеристики ЛЖ в момент поступления больных в стационар между группами достоверно не различались. Не выявлено также различий по возрастно-половому составу, ИМТ, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и локализации, ИМ.

В результате проведенного лечения на момент выписки из стационара у большинства больных с ИМ вне зависимости от наличия СОАС в целом отмечена положительная динамика структурно-функциональных характеристик ЛЖ.

Как следует из приведенных данных, у всех больных с ИМ, включенных в исследование, отмечено снижение КДД в ЛЖ, однако степень его уменьшения оказалась достоверно ниже в основной группе (в 11,5 раза). Не отмечено существенной динамики ИКДО, когда его уровень в сравниваемых группах различался в 1,2 раза. В то же время только по динамике ФВ ЛЖ имелись разнонаправленные изменения. При этом, если ее повышение имело место у всех пациентов контрольной группы и у 30 (81,1 %) больных основной группы, то у остальных 7 больных основной группы в результате проведенного лечения ФВ снизилась на 5—9 % (в среднем на 7,1 ± 3,1 %). Следует подчеркнуть, что к моменту выписки из стационара в основной группе число больных с недостаточным снижением исходной элевации сегмента SТ на ЭКГ оказалось в 3 раза больше, чем в контрольной группе. Одновременно с этим недостаточное снижение элевации сегмента SТ на ЭКГ имело наиболее сильные корреляционные зависимости с ИАГ.

Учитывая исходные показатели у больных с ИМ, наблюдавшихся и выписанных из стационара, в зависимости от наличия у них СОАС, а также их динамику на фоне проводимого лечения, удалось провести расчет относительного риска (ОР), связанного со снижением элевации сегмента ST менее 50 % от исходной на 14-й день лечения.

Как следует из представленных данных, наиболее значимый ОР имелся при ИАГ более 15 эпизодов в час, при наличии диабета в анамнезе, а также у больных с передней локализацией ИМ.

Нарушения дыхания во время сна часто сопровождают течение ИМ. Так, по нашим данным, не претендующим на репрезентативность выборки, среди больных, поступающих на стационарное лечение в кардиологическое отделение многопрофильной клинической больницы с диагнозом острого ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, более чем у 1/3 имеются документированные эпизоды ночных апноэ. При этом основные характеристики сна при использовании Берлинского анкетного опросника и кардиореспираторного мониторирования совпадают, что дает основание рекомендовать использование анкет в качестве скринирующего метода выявления нарушений ночного дыхания.

Наличие СОАС у больных с ИМ сопряжено прежде всего с изменениями ЭКГ, характеризующих имеющуюся ишемию миокарда и степень ее выраженности. При этом больные с ИМ в зависимости от наличия СОАС исходно не различаются по уровню структурно-функциональных изменений ЛЖ. Одновременно с этим в группе больных с ИМ и СОАС оказалось достоверно меньше курящих пациентов, тогда как остальные традиционные фаткоры риска в виде артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, гиперхолестеринемии в группах не различались.

В то же время учет недостаточной выраженности восстановления динамики сегмента SТ на ЭКГ на фоне проводимого лечения, описанный в литературе как маркер неэффективности ангиопластики, оказался достаточно информативным при учете состояния больных с ИМ в зависимости от наличия СОАС. При этом число больных с СОАС и снижением имевшейся исходно элевации сегмента SТ на ЭКГ менее 50 % оказалось достоверно выше чем в контрольной группе. Этот факт свидетельствует о больших нарушениях перфузии миокарда при ИМ с СОАС, тем более что имеется значимая отрицательная корреляция недостаточно выраженной динамики сегмента SТ на ЭКГ с тяжестью СОАС, характеризующейся ИАГ.

Наличие СОАС у больных с ИМ связано и с развитием неблагоприятного ремоделирования ЛЖ. При этом, если КДД в ЛЖ однонаправлено, то ФВ как маркер состояния систолической функции ЛЖ у больных с ИМ и СОАС не только не увеличивалась в результате проводимого лечения, но в отдельных случаях снижалась, свидетельствуя о развитии у части больных с ИМ и СОАС систолической дисфункции ЛЖ. Этот факт демонстрирует непосредственное влияние СОАС на развитие сниженной сократимости ЛЖ в ранние сроки наблюдения за больными с ИМ и СОАС.

Неблагоприятные эффекты СОАС при сердечно-судистых заболеваниях чаще связываются с развитием интермиттирующей гипоксии миокарда, оксидативного стресса, протекающих на уровне микроциркуляции и сопровождающихся развитием дотелиальной дисфункции. В то же время отдать предпочтение какому-либо механизму, участвующему в формировании неэффективности лечения с ИМ и СОАС, не представляется возможным, и этот аспект проблемы является предметом дальнейших наших исследований.

Таким образом, течение ИМ у больных с СОАС характеризуется неблагоприятными структурно-функциональными изменениями ЛЖ, а также недостаточно эффективной терапией, направленной на восстановление перфузии поврежденного некрозом миокарда. Необходимо своевременно выявлять больных, поступающих в кардиологические стационары с острой коронарной патологией, и контролировать не клинико-гемодинамические, но и кардиореспираторные показатели на фоне проводимой восстановительной терапии.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Современные методики медицины
Биохимическая характеристика и подходы к применени
Биохимическая характеристика и подходы к применени...
Плацента - это важный орган, который во время внутриутробного развития...
Женские болезни
Синдром поликистозных яичников от менархе до меноп
Синдром поликистозных яичников от менархе до меноп...
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - распространенный дисгормональн...
Аллергология и иммунология
Водные процедуры для больного сенной лихорадкой
Водные процедуры для больного сенной лихорадкой...
Эти водные процедуры могут быть рекомендованы больным ринитом, неинфек...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк