Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Эозинофильный эзофагит при бронхиальной астме
26.03.2013

Эозинофильный эзофагит при бронхиальной астме

Разносторонние изучение рядом авторов эзофагогастродуоденальной зоны при бронхиальной астме приводит  к неутешительным выводам: высока частота воспалительного и аллергического поражения органов пищеварительного тракта, особенно его верхних отделов. Клинические проявления, указывающие на эзофагогастродуоденальной зоны в патологический процесс, встречаются примерно у 70-90% больных с бронхиальной астмой разной степени тяжести и характеризуются преимущественно наличием дисфагического синдромов. Как правило, течение аллергической патологии органов желудочно-кишечного тракта имеет взаимо­отягощающий характер, в связи с чем разрабатываются способы прогнозирования риска развития воспалительный процессов верхних отделов пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой и разрабатываются алгоритмы гастроэнтерологического обследования.

Особого внимания среди заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны заслуживает эозинофильный эзофагит, признанный самостоятельной нозологической формой с 2007 г. после опубликования «Клинических согласованных рекомендаций» по лечению пациентов в медицинских учреждениях США и Европы. Патогенез эозинофильного эзофагита, а также методы его диагностики, лечения и профилактики находятся и сейчас на стадии глубокого изучения и совершенствования. Не­смотря на большое количество исследований, выпол­ненных после 2007 г. и использовавших «Клинические согласованные рекомендации», в публикациях прослеживалась «некоторая диагностическая неуверенность и терапевтическая растерянность», таким образом, назре­ла необходимость пересмотра и оптимизации разрабо­танных ранее алгоритмов диагностики и лечения эози­нофильного эзофагита.

Из специалистов Американского колледжа гастроэн­терологии, Американской академии аллергии, астмы и иммунологии и Общества педиатрической гастроэнте­рологии, гепатологии и питания в 2010 г. была создана междисциплинарная группа экспертов, работа которых преследовала следующие цели:

  • обеспечить ясность определения, спецификации, клинического представления, гистологии и диагности­ческого тестирования эозинофильного эзофагита;
  • сформулировать патогномоничные для эозино­фильного эзофагита клинические и гистологические особенности и биомаркеры;
  • определить различные фенотипы болезни;
  • оценить, какие аллергологические тесты и сим­птомы имеют прямое отношение к выявлению причин болезни;
  • рассмотреть, переоценить, и обеспечить рекомен­дации по диетическому и медикаментозному лечению;
  • рассмотреть органические нарушения проходимо­сти пищевода, связанные с течением эозинофильного эзофагита.

Так, согласно последним соглашениям, принятым в 2010 г. вышеупомянутой междисциплинарной группой экспертов, эозинофильный эзофагит - это хроническое, иммунное, антигенопосредованное воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной интраэпителиальной эозинофильной инфильтрацией и клинически проявляющееся симптомами, связанными с дисфункцией пищевода, сходными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), но не отвечающими на антирефлюксную и антацидную терапию.

Эозинофильный эзофагит может считаться самосто­ятельной нозологической формой, так как характерный воспалительный процесс не распространяется на другие отделы пищеварительной системы в отличие от эозинофильного гастроэнтерита или эозинофильного колита.

Эпидемиология эозинофильного эзофагита находит­ся на стадии изучения, так как число наблюдений среди взрослого населения невелико. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 3:1. Возникает это заболевание в любом возрасте. Распространенность аллергического ринита, бронхиальной астмы и экземы у больных эозинофильным эзофагитом оцени­вается в диапазоне от 40 до 75%. Согласно некоторым наблюдениям, при бронхиальной астме эозинофильный эзофагит встречается довольно часто, примерно у 40% обследуемых; вместе с тем у 30% больных эозинофиль­ным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма. Около 35-45% больных эозинофильным эзо­фагитом имеют семейный анамнез пищевой аллергии или бронхиальной астмы. Отмечают большую частоту случаев эозинофильного эзофагита при аспирининдуцированной астме, расценивая тем са­мым непереносимость нестероидных противовоспалительных средств как повышенный риск развития этого заболевания.

Этиология и патогенез развития эозинофильного эзо­фагита изучаются многими авторам, но до на­стоящего времени многие вопросы остаются открыты­ми. Это заболевание ассоциируется с аллерги­ческими процессами: среди взрослых пациентов такое сочетание, встречается с часто­той от 28 до 86%, а в педиатрической практике - от 42 до 93%. Отмечается роль аэроаллергенов и пищевых аллергенов, которая не всегда определяется кожным тестированием. Чаще кожным пробам предпочитают более точный анализ на определение специфических иммуноглобули­нов (lg) класса Е, уровень которых оказывается повы­шенным у больных с эозинофильным эзофагитом даже без проявлений какой-либо аллергии. Оценивают частоту  lgЕ-опосредованной гиперчув­стительности немедленного типа у больных с сильным эзофагитом в диапазоне от 25 до 48%. В ряде публикаций прослеживается сезонность дебютов и обострений этого заболевания, что свидетель потенциальной роли аэроаллергенов в патогенезе эозинофильного эзофагита, а также возможность перекрестной сенсибилизации к пищевым аллергенам и лергенам.

Таким образом, любые проявления аллергии могут служить прогностическим фактор пациентов с эозинофильным эзофагитом. Результаты экспериментальных работ по изучению бытовых аллергенов, вызывающих эозинофильное воспаление пищевода, а также накопленные клинические данные о роли тучных клеток, макрофагов, интерлейкинов 13, 5, IgE, также результаты исследования процессов ремоделирования пищевода свидетельствуют о патогенетической близости эозинофильного эзофагита и бронхиальной астмы.

Патогенетическая роль самих эозинофилов в настоящее время дискутируется. Как известно, эозинофильтры осуществляют свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины), а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы. В результате развивается фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, увеличивается высота ее сосочков, развивается гиперплазия базального слоя эпителия. В результате дегрануляции эозинофилов возникают периодически повторяющиеся спазмы и контрактуры гладкой мускулатуры пищевода начиная с его проксимального отдела. Эти спазмы приводят к ухудшению микроциркуляции и впоследствии к нарушению структуры и функция многослойного плоского эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в итоге - к формированию стриктур пищевода. Явления склерози­рования необратимо прогрессируют, усугубляя клиническое течение и ухудшая качество жизни больных. Согласно наблюдениям, стриктуры, связанные с эози­нофильным эзофагитом, более склонны к рецидиву, чем связанные с пептическими язвами при ГЭРБ.

Клинически эозинофильный эзофагит может прояв­ляться дисфагией, рвотой, абдоминальной болью, болью в груди при глотании, диспепсией, ощущением инород­ного тела в пищеводе, изжогой при нормальных значениях рН, регургитацией, может приводить к анемии, уменьшению массы тела и другим тяжелым последстви­ям, усугубляя течение многих хронических заболеваний. Особое внимание следует уделять детям, ко­торые приспосабливаются и привыкают к дисфункции пищевода, что затрудняет сбор анамнеза, выявление жа­лоб и клинических симптомов. Также у детей детальное обследование имеет важное значение для оценки пара­метров роста и питания, которые могут быть нарушены под влиянием дисфункции пищевода или могут быть последствиями терапии, которая включает тяжелые дие­тические ограничения.

Осложнениями эозинофильного эзофагита на дан­ный момент признаны стриктуры пищевода, уменьше­ние просвета пищевода, обструкция пищевода пищей, перфорация стенки пищевода. Правильному пониманию и оценке распространенности осложнений, однако, ме­шает отсутствие единых определений этих состояний, диагностических принципов и стандартов лечения. По данным литературы, частота стриктуры пищево­да у пациентов с эозинофильным эзофагитом составляет от 11 до 31%, сужения просвета целого отдела пищевода или значительного его участка - 10%, обструкции пищевода пищей - от 30 до 55%, перфорации стенки пищевода - от 1 до 3,5%.

Диагностика эозинофильного эзофагита разрабаты­вается и оптимизируется до настоящего времени. По результатам исследований в периферической крови гиперэозинофилия у взрослых и заболеванием, коррелирует с интраэпителиальной эозинофилией слизистой оболочки пищевода, и оба симптома регрессируют при адекватной кортикостероидной терапии.

Несколько исследований направлено на выявление потенцинальных биомаркеров эозинофильного эзофагита в периферической крови. У пациентов повышен уровень интерлейкинов 5, 13, 15, 45, 51, 52, 1gЕ, эотаксина-3, фастора роста фибробластов по сравнению с контроль­ной группой, однако патогномоничных для этого заболевания признаков в периферической крови пока не выявлено.

Проведение специфического 1gЕ -тестирования и кожного тестирования на пищевые аллергены и аэроаллергены является информативным в прогностическом плане и для подбора некоторых методов лечения: элиминационной диеты, сезонных ограничений, проведения  антигенспецифической иммунотерапии.

Эозинофильный эзофагит не имеет четких критериев эндоскопической диагностики, однако су­ществует ряд признаков, позволяющих заподозрить  эту патологию: фиксированные пищеводные кольца (иногда называемые гофрированными кольцами), множественные продольные борозды, переходные кольца пищевода (иногда называемые ко­шочьими складками), белесые наложе­ныя в проксимальном отделе пищевода, отек, сужения, высокая травматичность слизистой оболочки. У 25-50% пациентов с эозинофильным эзофагитом эндоскопическая картина соответствует норме. Новые данные свидетельствуют о потенциальной роли эндоскопического ультразвукового исследования, которое в половине наблюдений позволяет выявить круговые лелгмыетричные утолщения собственной мышечной пластики слизистой оболочки, характерные именно эозинофильного эзофагита. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет выявить стриктуры в 55-70% наблюдений, множественные кольцевидные вдавления - в 50%.

Хорошо разработаны методы исследований, касающихся рН-метрии и мониторинга рН у пациентов с эозинофильный эзофагитом и ГЭРБ у взрослых. Анализ дисфункции пищевода может предоставить важную информацию для мониторинга прогрессирования заболевания или оценки терапевтического эффекта.

Учитывая недостоверность макроскопических признаков эозиэозинофильного эзофагита, без биопсии говорить даже о начальной диагностике эозинофильного эзофагита не представляется возможным. Биоптат необходимо брать из проксимального и дистального отде­лов пищевода в количестве не менее трех кусочков из каждого отдела; при этом он должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки. Диагностические патолого-анатоматические критерии эозинофильного эзофагита четко определены и применяются в клинике. Морфологически эта патология проявляется интраэпителиальной эвэвюофильной инфильтрацией слизистой оболочки с формированием эозинофильных микроабсцессов, с де­грануляцией эозинофилов, сопровождающейся отеком, атрофией, подэпителиальным фиброзом. Большинство авторов соглашаются с тем, что количество эозинофи­лов более 20 в поле зрения является диагностическим критерием. Некоторые исследователи считают нижней границей нормы 15 эозинофилов в поле зрения, хотя сам факт эозинофилии не несет доказанного биологического значения и может быть проявлением различных относящихся к пищеводу заболеваний и симптомов. Концентрация эозинофильного катионного белка не коррелировала с числом тканевых эозинофилов, хотя его уровень уменьшался после эф­фективной терапии.

В настоящее время продолжается исследовательская работа по определению четких диагностических крите­риев эозинофильного эзофагита и выявлению специфи­ческих биомаркеров, позволяющих провести дифферен­циальную диагностику и проконтролировать эффектив­ность терапии без использования биопсии, что особенно актуально для больных бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита проводится с ГЭРБ, ахалазией кардии, эози­нофильным гастроэнтеритом, стриктурами пищевода разной этиологии. Она основана на анализе сочетания нескольких характерных для эозинофильного эзофагита признаков, так как патогномоничных для этого заболе­вания биомаркеров до сих пор не вывлено.

Проводимая терапия далеко не всегда оказывается эффективной, а результат - продолжительным в связи с недостаточно изученным патогенезом заболевания и методами воздействия на него.

Согласно результатам последних исследований, ис­пользование антагонистов рецепторов лейкотриена, ста­билизаторов тучных клеток и иммунодепрессантов при лечении эозинофильного эзофагита не рекомендуется, поскольку потенциальный риск побочных эффек­тов превосходит ожидаемую пользу от терапии.

Использование антисекреторной и антирефлюксной терапии при эозинофильном эзофагите до настоящего времени дискутируется, поскольку даже отсутствие патологического рефлюкса возможна повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте. Считается, что использование ингибиторов протонной помпы может значительно облегчить симптомы, связанные со вторичным рефлюксом и гиперчув­ствительностью слизистой оболочки, но оно неэффек­тивно в качестве первичного лечения больных эозино­фильным эзофагитом.

Использование диетической терапии приводит в ряде случаев к почти полному разрешению клинических и гистологических нарушений. Свою эффективность доказали следующие схемы: строгое использование основных аминокислотных формул; диетические ограничения, основанные на результатах комплексного аллергологического тестирования; диета, основанная на устранении наиболее вероятных пищевых аллергенов. Строгая элиминационная диета была бы оптимальным подходом к лечению, если бы не крайняя сложность выявления аллергена, ответственного за заболевание. Также отмеча­ется частая субъективная непереносимость гипоаллергенной аминокислотной диеты, в связи с чем приходит­ся использовать назогастральный зонд.

Актуальность использования кортикостероидов под­тверждается многими исследованиями как среди взрос­лых, так и детей в качестве первичной или поддержива­ющей терапии.

Вид и продолжительность стероидной терапии за­висят от тяжести заболевания, образа жизни пациента, способности пациента продолжать лечение. Отмечает­ся положительная динамика: уменьшение симптомов дисфагии, уменьшение частоты обструкции пищевода пищей и других осложнений. На микроскопическом уровне наблюдается уменьшение числа эозинофильных лейкоцитов в эпителии слизистой оболочки пище­вода, исчезновение эозинофильных микроабсцессов, уменьшение выраженности подэпителиального фибро­за.

На стадии изучения находятся такие методы лечения эозинофильного эзофагита, как использование моноклональных антител (антиинтерлейкины), антигенспецифическая иммунотерапия.

Несмотря на большое количество информации, на­учных публикаций и стандартизованные клинические рекомендации, недостаточная осведомленность клини­цистов об эозинофильном эзофагите препятствует его полноценной диагностике и эффективному лечению.

Диагностику этого заболевания следует проводить  всех пациентов с неуточненными или нечувствительными к личению дисфагическими и диспепсическими  растройствами. Пристальное внимание следует уделять пациентам с отягощенным аллергоанамнезом, особенно страдающим бронхиальной астмой.

Алгоритм и частота эндоскопического исследован пищевода и методология гистологического анализа биоптата должны быть объективно стандартизованы.

Определение специфических биомаркеров и «генотипирование» эозинофильного эзофагита может значительно помочь в дифференциальной диагностике этого заболевания и отменить необходимость регулярной трудоемкой оценки биопсии.

Все используемые методы лечения эозинофильного эзофагита требуют оптимизации и дальнейшего усовершенствования, значимость и длительность применения этих методов должны быть научно доказаны и обоснованы.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Болезни молочных желез
Противорецидивная профилактика рака молочной желез
Противорецидивная профилактика рака молочной желез...
Важно использовать комплекс мер, сочетающих специализированное противо...
Женские болезни
Контрацепция при климаксе
Контрацепция при климаксе...
Большинство препаратов, используемых для заместительной гормональной т...
Медицинские праздники
Всемирный день больных эпилепсией, или Фиолетовый
Всемирный день больных эпилепсией, или Фиолетовый ...
Впервые День больных эпилепсией был проведен 26 марта 2008 года – это ...
Новые медицинские учреждения
  • Cтудия красоты INNA BILA
  • Центр ударно - волновой терапии, ортопеди и реабилитации Arthrolife под руководством проф. Головахи М.Л.
  • Центр лазерная эпиляция и косметология МедЭстет Винница
  • Стоматологическая практика Гереги
  • Клиника ветеринарной медицины кафедры хирургии и акушерства
  • Государственное учреждение
  • Медтехника Ортосалон
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин