Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Причины ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии
22.03.2013

Причины ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии

Представления о гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) постоянно развиваются и изменяются по мере появления новых видов диагностической техники. Так, в последние годы появились данные, что причиной ишемии миокарда и ангинозной боли у пациентов с ГКМП являются не только изменения малых сосудов и недостаточное капилярное русло в гипертрофированном миокарде, но и наличие супракоронарных миокардиальных мостиков (ММ).

Эмбриологическое развитие коронарных артерий завершается раньше формирования миокарда, спиралевидная «закрутка» которого, возможно, повышает вероятность их интрамурального хода.

ММ могут быть найдены в нескольких местах и у пациентов с ГКМП. Учитывая, что основным морфологическим субстратом данной патологии являются гипертрофия и дезориентация кардиомиоцитов вблизи коронарных артерий, нельзя ис­ключить вероятность «погружения» сегмента ар­терии под миокард в виде ныряющей артерии.

Диагностика ММ осуществляется с помощью коронарной ангиографии, во время которой визуализируется систолическая компрессия туннелированного сегмента артерии в виде «эффекта дое­ния».

К сожалению, возможности этого метода диагностики имеют ограничения, связанные со слож­ным пространственным расположением коронар­ных артерий, приводящим к перекрытию отдель­ных сегментов артерии. К тому же, степень систоли­ческой компрессии может изменяться под влияни­ем различных факторов. Улучшению верификации ММ способствуют применение провокационных проб, усиливающих сжатие коронарной артерии, и использование внутрикоронарного ультразвука.

Споры о клиническом значении ММ длятся на протяжении многих лет, так как сжатие артерии происходит в систолу, а коронарный кровоток - в диастолу. К тому же, у большинства больных с ММ нет симптоматики, и они имеют хороший отдаленный прогноз. В то же время, по многочисленным данным, ММ были основной причиной инфаркта миокарда, нарушений ритма и внезап­ной смерти при нормальных коронарных артери­ях.

Одним из наиболее частых симптомов ГКМП является кардиалгия: от редкой колющейся боли до типичной стенокардии. Второй по частоте при­знак - нарушения ритма сердца. При этом больные имеют изменения на электрокардиограмме, обус­ловленные ишемией или некрозом миокарда, а на вскрытии у них часто выявляют рубцы. Известны случаи трансмурального инфаркта миокарда при отсутствии стенозирующего коронаросклероза у больных с ГКМП (В. Магоп, 1979).

В качестве возможных механизмов возникнове­ния ишемии миокарда у больных с ГКМП в насто­ящее время выдвигают следующие:

  1. Частичное сужение интрамиокардиальных коронарных артерий в диастолу при повышенном конечном диастолическом давлении в левом желудочке.
  2. Относительное уменьшение капилляров в гипертрофированной мышце.
  3. Первичное поражение мелких коронарных артерий.
  4. Повышенная потребность в кислороде напряженного миокарда при обструкции выходного тракта левого желудочка в состоянии покоя.
  5. Преходящая систолическая компрессия эпи-кардиальных коронарных артерий миокардиальным мостиком.

При изучении особенностей клинико-диагностических проявлений ГКМП с ММ у всех пациен­тов выявлены изменения на электрокардиограм­ме, соответствующие гипертрофии левых отделов сердца и ишемии субэндокардиального слоя раз­личной степени выраженности. Однако при со­путствующих ММ преобладал транзиторный ха­рактер ишемии переднеперегородочной области, то есть отрицательные зубцы Т в У2—У4 не исчезали, но глубина их изменялась по мере усиления стенокардии. Холтеровское мониторирование электро­кардиограммы позволило выявить пароксизмы фибрилляции предсердий и пробежки желудочко­вой тахикардии у больных с ГКМП, но у пациен­тов с ММ наряду с указанными нарушениями ритма также зарегистрирована преходящая пол­ная блокада левой ножки пучка Гиса.

При КВГ довольно частой находкой была повышенная извитость коронарных сосудов, но типич­ное для ММ систолическое сжатие артерий выяв­лено у 50 % пациентов. Характерно, что во всех случаях ММ располагался над средней третью ПМЖВ ЛКА, и лишь у 14 % из них отмечено вовлечение септальных ветвей. У одного пациента (с тяжелой стенокардией и выраженной концентрической гипертрофией миокарда) выявлено систолическое сжатие всех коронарных артерий. Из осо­бенностей вентрикулографии у 42 % пациентов с ММ отмечена нетипичная для ГКМП гипокинезия передневерхушечной области.

Замечено также, что локализация ММ над ПМЖВ ЛКА соответствовала зоне наиболее гипертрофированного участка миокарда, выявленного на эхокардиограмме, и ишемических изменений на электрокардиограмме в бассейне кровоснабже­ния данной артерии.

Учитывая клинические проявления и данные инструментальных методов исследования, боль­ным предложены, наряду с традиционным медикаментозным лечением бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция, стентирование туннелированной артерии, миотомия межжелудочковой перегородки с маммарным шунтированием.

Известно, что любое лечение при ГКМП явля­ется паллиативным, тем не менее больные, кото­рым было возможно устранить ММ, отмечали субъективное улучшение состояния на протяже­нии периода наблюдения от 6 мес. до 6 лет.

Сравнительный анализ состояния пациентов с ГКМП показал, что, несмотря на схожесть клинических проявлений, такие признаки ГКМП, как сте­нокардия и нарушения ритма, чаще наблюдались и тяжелее протекали у больных в сочетании с ММ.

Таким образом, можно сделать вывод, что ММ у пациентов с ГКМП является отягощающим фактором течения этого заболевания. Устранение одной из причин ишемии миокарда при ГКМП в комплексе с современными методами лечения - шанс благоприятного прогноза.

 

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Медицинские праздники
3 декабря – Международный День инвалидов
3 декабря – Международный День инвалидов...
По инициативе Генеральной Ассамблеи ООН 3 декабря был объявлен Междуна...
Болезни молочных желез
Состояние фактического питания у беременных и роже
Состояние фактического питания у беременных и роже...
Среди различных факторов внешней среды, которые влияют на организм, пи...
Неврология
Испытание новых лекарственных препаратов против ми
Испытание новых лекарственных препаратов против ми...
Химики постоянно предлагают новые лекарственные препараты, но если фар...
Новые медицинские учреждения
  • Cтудия красоты INNA BILA
  • Центр ударно - волновой терапии, ортопеди и реабилитации Arthrolife под руководством проф. Головахи М.Л.
  • Центр лазерная эпиляция и косметология МедЭстет Винница
  • Стоматологическая практика Гереги
  • Клиника ветеринарной медицины кафедры хирургии и акушерства
  • Государственное учреждение
  • Медтехника Ортосалон
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин