Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Причины ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии
22.03.2013

Причины ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии

Представления о гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) постоянно развиваются и изменяются по мере появления новых видов диагностической техники. Так, в последние годы появились данные, что причиной ишемии миокарда и ангинозной боли у пациентов с ГКМП являются не только изменения малых сосудов и недостаточное капилярное русло в гипертрофированном миокарде, но и наличие супракоронарных миокардиальных мостиков (ММ).

Эмбриологическое развитие коронарных артерий завершается раньше формирования миокарда, спиралевидная «закрутка» которого, возможно, повышает вероятность их интрамурального хода.

ММ могут быть найдены в нескольких местах и у пациентов с ГКМП. Учитывая, что основным морфологическим субстратом данной патологии являются гипертрофия и дезориентация кардиомиоцитов вблизи коронарных артерий, нельзя ис­ключить вероятность «погружения» сегмента ар­терии под миокард в виде ныряющей артерии.

Диагностика ММ осуществляется с помощью коронарной ангиографии, во время которой визуализируется систолическая компрессия туннелированного сегмента артерии в виде «эффекта дое­ния».

К сожалению, возможности этого метода диагностики имеют ограничения, связанные со слож­ным пространственным расположением коронар­ных артерий, приводящим к перекрытию отдель­ных сегментов артерии. К тому же, степень систоли­ческой компрессии может изменяться под влияни­ем различных факторов. Улучшению верификации ММ способствуют применение провокационных проб, усиливающих сжатие коронарной артерии, и использование внутрикоронарного ультразвука.

Споры о клиническом значении ММ длятся на протяжении многих лет, так как сжатие артерии происходит в систолу, а коронарный кровоток - в диастолу. К тому же, у большинства больных с ММ нет симптоматики, и они имеют хороший отдаленный прогноз. В то же время, по многочисленным данным, ММ были основной причиной инфаркта миокарда, нарушений ритма и внезап­ной смерти при нормальных коронарных артери­ях.

Одним из наиболее частых симптомов ГКМП является кардиалгия: от редкой колющейся боли до типичной стенокардии. Второй по частоте при­знак - нарушения ритма сердца. При этом больные имеют изменения на электрокардиограмме, обус­ловленные ишемией или некрозом миокарда, а на вскрытии у них часто выявляют рубцы. Известны случаи трансмурального инфаркта миокарда при отсутствии стенозирующего коронаросклероза у больных с ГКМП (В. Магоп, 1979).

В качестве возможных механизмов возникнове­ния ишемии миокарда у больных с ГКМП в насто­ящее время выдвигают следующие:

  1. Частичное сужение интрамиокардиальных коронарных артерий в диастолу при повышенном конечном диастолическом давлении в левом желудочке.
  2. Относительное уменьшение капилляров в гипертрофированной мышце.
  3. Первичное поражение мелких коронарных артерий.
  4. Повышенная потребность в кислороде напряженного миокарда при обструкции выходного тракта левого желудочка в состоянии покоя.
  5. Преходящая систолическая компрессия эпи-кардиальных коронарных артерий миокардиальным мостиком.

При изучении особенностей клинико-диагностических проявлений ГКМП с ММ у всех пациен­тов выявлены изменения на электрокардиограм­ме, соответствующие гипертрофии левых отделов сердца и ишемии субэндокардиального слоя раз­личной степени выраженности. Однако при со­путствующих ММ преобладал транзиторный ха­рактер ишемии переднеперегородочной области, то есть отрицательные зубцы Т в У2—У4 не исчезали, но глубина их изменялась по мере усиления стенокардии. Холтеровское мониторирование электро­кардиограммы позволило выявить пароксизмы фибрилляции предсердий и пробежки желудочко­вой тахикардии у больных с ГКМП, но у пациен­тов с ММ наряду с указанными нарушениями ритма также зарегистрирована преходящая пол­ная блокада левой ножки пучка Гиса.

При КВГ довольно частой находкой была повышенная извитость коронарных сосудов, но типич­ное для ММ систолическое сжатие артерий выяв­лено у 50 % пациентов. Характерно, что во всех случаях ММ располагался над средней третью ПМЖВ ЛКА, и лишь у 14 % из них отмечено вовлечение септальных ветвей. У одного пациента (с тяжелой стенокардией и выраженной концентрической гипертрофией миокарда) выявлено систолическое сжатие всех коронарных артерий. Из осо­бенностей вентрикулографии у 42 % пациентов с ММ отмечена нетипичная для ГКМП гипокинезия передневерхушечной области.

Замечено также, что локализация ММ над ПМЖВ ЛКА соответствовала зоне наиболее гипертрофированного участка миокарда, выявленного на эхокардиограмме, и ишемических изменений на электрокардиограмме в бассейне кровоснабже­ния данной артерии.

Учитывая клинические проявления и данные инструментальных методов исследования, боль­ным предложены, наряду с традиционным медикаментозным лечением бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция, стентирование туннелированной артерии, миотомия межжелудочковой перегородки с маммарным шунтированием.

Известно, что любое лечение при ГКМП явля­ется паллиативным, тем не менее больные, кото­рым было возможно устранить ММ, отмечали субъективное улучшение состояния на протяже­нии периода наблюдения от 6 мес. до 6 лет.

Сравнительный анализ состояния пациентов с ГКМП показал, что, несмотря на схожесть клинических проявлений, такие признаки ГКМП, как сте­нокардия и нарушения ритма, чаще наблюдались и тяжелее протекали у больных в сочетании с ММ.

Таким образом, можно сделать вывод, что ММ у пациентов с ГКМП является отягощающим фактором течения этого заболевания. Устранение одной из причин ишемии миокарда при ГКМП в комплексе с современными методами лечения - шанс благоприятного прогноза.

 

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Стоматология
Этиология, лечение и профилактика кровоточивости д
Этиология, лечение и профилактика кровоточивости д...
Многие люди обнаруживают у себя кровоточивость десен. У этой проблемы ...
Медицинские праздники
6 Марта — Всемирный день борьбы с глаукомой
6 Марта — Всемирный день борьбы с глаукомой...
Глаукома крайне коварна и очень скрыта на начальных этапах, человек мо...
Популярно-информационные статьи
Видимые примеси кала
Видимые примеси кала...
Видимые примеси разделяют на примеси непереваренной пищи и примеси неп...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк