Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Неврологические осложнения туберкулеза
17.08.2014

Неврологические осложнения туберкулеза

Туберкулез остается серьезным вызовом для здравоохранения и признан ВОЗ глобальным неотложным состоянием в 1993 году. Согласно оценкам этой организации, ежегодно заболевает 7-8 млн. человек и умирает 3 млн. Частота внелегочного туберкулеза прямо пропорциональна частоте легочного, а поражение нервной системы достигает 5-15% в первой группе со значительным привлечением детей.

Существуют различные клинические формы нейротуберкулеза (НТ). Практически все они вызваны M.tuberculosis.

Эта статья посвящена патоморфологии, клинической картине и терапии неврологических осложнений туберкулезной инфекции.

Различные клинические формы НТ:

Туберкулезный менингит

Это состояние характеризуется менингоэнцефалитом с привлечением как мозговых оболочек, так церебральной паренхимы и сосудистой системы. Первичным процессом является образование толстого желатинозного туберкулезного экссудата и его распространение по субарахноидальном пространстве. Обычно такое происходит на основании черепа и распространяется в базальные цистерны и сильвиевую борозду.

Аналогично экссудаты нередко привлекают сосудистые сплетения боковых желудочков. Микроскопически они включают полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты и эритроциты в комплексе с бациллами, а с прогрессированием заболевания начинают доминировать лимфоциты и соединительнотканные элементы. Капилляры, вены, мелкие артерии по соседству с экссудатом воспаляются. Васкулит, который вызывает сосудистую окклюзию и мозговую ишемию, является распространенным следствием туберкулезного артериита. Гидроцефалия преимущественно связующего типа возникает из-за нарушения оттока ликвора, вызванного блокировкой базальных цистерн, 4-го желудочка и водопровода.

Действие экссудата, васкулита и гидроцефалии влияет на мозговую паренхиму - развиваются различные формы отека, периваскулярная инфильтрация и микроглиальная реакция («предельный энцефалит»). При отсутствии терапии хроническая гидроцефалия вызывает атрофию серого и белого вещества.

Внутричерепная туберкулема

Патогенез внутричерепной туберкулемы идентичен туберкулезному менингиту. Они представляют несосудистые гранулематозные новообразования, в основе которых находятся эпителиоидные клетки, а по периферии - лимфоциты и гигантские клетки Лангерганса. Внутри часто находят некротические участки казеозного материала, часто нагноившиеся, откуда можно посеять палочки Коха. Туберкулемы преимущественно имеют субтенториальную локализацию у детей, но супратенториальную - у взрослых. Реже они встречаются в зоне турецкого седла и шишковидного тела. Иногда обнаруживают их парадоксальное увеличение на фоне туберкулостатической терапии.

Туберкулезный абсцесс

Когда казеозная основа тубекулемы разжижается, формируется туберкулезный абсцесс. Они обычно зачастую большего размера, единичные или многочисленные, чаще возникают при иммуносупрессии. Абсцессы туберкулезного генеза встречаются реже, чем туберкулемы, более вероятно ассоциируются с отеком мозга. В них имеется выраженный гной, который включает много полиморфноядерных лейкоцитов и бацилл, а стенки не имеют гранулематозной реакции.

При НТ абсцесс представляет конец спектра воспалительной реакции. Факторы, которые способствуют его формированию, остаются неизвестными. Вероятно, это резистентность макроорганизма, маршрут и массивность инфицирования. Некоторое отношение к упомянутым процессам, в частности разрежения казеозного материала, вероятно, имеют гидролитические ферменты (протеазы, липазы, нуклеазы).

Туберкулезная энцефалопатия

Эта клиническая единица была описана только в новорожденных и детей. Она включает диффузный отек белого и частично - серого вещества. Лейкоэнцефалопатии обнаруживают не только по соседству, но и в местах, удаленных от зон экссудата. Описанное состояние является редким, развивается как осложнение легочного туберкулеза, также характеризуется массивной демиелинизацией головного мозга.

Хронический туберкулезный менингит

Хронический менингит обозначают как клинический синдром, характеризующийся признаками менингита или менингоэнцефалита и изменениями ликвора, который персистирует по крайней мере 4 недели. Его могут вызвать различные инфекционные и неинфекционные факторы. Среди инфекционных важнейшее значение имеют M. tuberculosis, C. neoformans и Tenia solium metecestode .

Симптоматика заболевания (НТ) является отражением патоморфологических изменений, которые модифицируются по возрасту больных. Чтобы адекватно оценить степень тяжести заболевания, была введена система стадирования. Она оказалась очень ценной в структурировании и интерпретации эффективности туберкулостатической терапии, а также прогноза болезни.

Клиническое стадирование НТ

  • Стадия 1. Больной в состоянии сознания и рациональный, неврологческие симптомы отсутствуют, неспецифические признаки болезни.
  • Стадия 2. Больной в состоянии сознания с изменениями поведения; симптомы раздражения мозговых оболочек, мелкие неврологические симптомы (параличи черепных нервов и гемипарез).
  • Стадия 3. Судороги, насильственные движения, коматозное состояние с выраженным неврологическим дефицитом (ригидность мышц затылка, геми- или парапарез, отек дисков зрительных нервов, параличи черепных нервов)

В продромальном периоде (2-4 недели) у пациента обычно имеющиеся неспецифические симптомы (общая слабость, анорексия, лихорадка, миалгии и головные боли). Такие признаки, как фотофобия, головная боль, лихорадка, тошнота, рвота и ригидность мышц затылка с различными изменениями психического статуса является определяющими клиническими чертами развернутого НТ.

Доминирующие клинические признаки НТ

Симптомы и синдромы

Частота (%)

Лихорадка

54-66

Головная боль

37-50

Судороги

4-53

Изменения поведения

16-42

Удрученный фтизиатрический анамнез

75

Менингизм

17-47

Параличи черепных нервов

66

Отек дисков зрительных нервов

79

Кома

42-79

Тошнота / рвота

21-55

Кашель

33-42

 

Продолжительность представленных симптомов может достигать от 1 дня до 9 месяцев. Клинические проявления НТ не модифицируются ВИЧ-инфекцией, как, например, при криптококковом менингите. Гидроцефалия чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. Непрерывная субфебрильная температура обычно имеется у 80% пациентов. Согласно выводам нескольких исследований, выяснения факта недавнего контакта с туберкулезным больным более целебные в диагностике (70-90%), чем собственно анамнез пациента (до 55%). Распространенными являются параличи черепных нервов, в том числе 6-го и реже - 3-го, 4-го, 7-го и 8-го.

Гемипарез, отек дисков зрительных нервов и судороги случаются в 10-15% пораженных лиц. С прогрессированием заболевания нарастают признаки церебральной дисфункции. Поведенческие изменения (апатия, дезориентация) имеют склонность к трансформации в летаргию, сопор, кому. Терминальные стадии болезни характеризуются глубокой комой, децеребрационной ригидностью, спазмами. Клинические симптомы туберкулемы связанные с локализацией в головном мозге и характеризуются внутричерепной гипертензией, болями головы, судорогами и отеком дисков зрительных нервов. Лихорадка и признаки системной инфекции при этом имеющиеся редко.

Симптоматика часто хроническая и медленно прогрессирующая, средняя продолжительность - несколько недель или месяцев. Туберкулезные абсцессы имеют быструю эволюцию клинической картины по сравнению с туберкулемами, их ведущими симптомами преимущественно является острая боль головы с лихорадкой и фокальный неврологический дефицит, как правило, супратенториальных генеза.

Лечение НТ, подобно другим формам туберкулезной инфекции, направленное на уничтожение как внутриклеточных, так и внеклеточных возбудителей и предотвращения развития лекарственной резистентности с помощью комбинированной фармакотерапии. Важными факторами определения прогноза является ранняя диагностика, клиническое стадирование больных, основа клинических проявлений и быстрое назначение туберкулостатических агентов. Сегодня не существует общего консенсуса относительно того, какое количество препаратов применять и в течение какого периода.  К антитуберкулезным лекарствам для лечения НТ относят изониазид, рифампицин и пиразинамид, они хорошо проникают в ликвор. При воспалении мозговых оболочек концентрации этих медикаментов в спинномозговой жидкости (СМЖ) эквивалентны или даже выше, чем при отсутствии воспаления. Изониазид, пиразинамид, этионамид и циклосерин хорошо проникают в субарахноидальное пространство независимо от того, есть воспалительный процесс или его нет. Рифампицин в этом смысле хуже. Рифампицин, стрептомицин и этамбутол проникают в адекватных концентрациях в ликвор только при воспаленных оболочках.

Важнейшей детерминантой НТ является неврологическая стадия заболевания, при которой начато лечение. Если прием туберкулостатиков и кортикостероидов начат на 1 стадии, то заболеваемость и смертность остаются низкими, на 3 стадии смертность достигает 50%, а те, кто выжили, имеют выраженный резидуальный дефицит. Отсрочка специфических агентов в коматозного пациента обычно ассоциируется с очень плохим прогнозом. Причиной такой отсрочки может быть низкий уровень диагностической настороженности, неспецифическая ликворологическая картина, отсутствие анамнестических данных.

Другими факторами, которые коррелируют с плохим прогнозом, является возраст больного (до 3 и после 50 лет) и сосуществования милиарного туберкулеза. Неблагоприятные показатели СМР - пониженный уровень глюкозы и очень повышен - белка. Кроме того, неблагоприятными факторами НТ является внутричерепная гипертензия с гидроцефалией, инфицирование мультирезистентными штаммами, ассоциированная ВИЧ-инфекция и возраст без предварительной вакцинации.

Примерно у 20-50% выживших, отмечаются многие неврологических признаки. Это задержка психического развития, психические расстройства, судороги, слепота, глухота, офтальмоплегия и гемипарез. Эндокринопатии вследствие поражения гипоталамуса или соседних базальных цистерн могут проявиться клинически спустя месяцы и годы после выздоровления.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Аллергология и иммунология
Фармакологические пищевые реакции
Фармакологические пищевые реакции...
Если вы смешаете плохо сочетаемые между собой продукты или лекарства, ...
Медицинские праздники
11 апреля – Всемирный день борьбы с болезнью Парки
11 апреля – Всемирный день борьбы с болезнью Парки...
Из всех известных медицине заболеваний, которые протекают с нарушением...
Дерматология (микология, трихология)
Лечение стрептодермии народными средствами
Лечение стрептодермии народными средствами...
Лечением таких болезней, как стрептодермия, язвы, всевозможных кожных ...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк