Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Дифференциальная диагностика ревматизма
31.01.2014

Дифференциальная диагностика ревматизма

Поразительная разница в заболеваемости ревматизмом и смертности от осложнений ревматизма (клапанные пороки сердца, тромбоэмболии, сердечнососудистая недостаточность) между нашим государством и индустриально развитыми странами Запада требует заострения внимания всей медицинской общественности. Ведь вполне простые организационные меры первичной и вторичной профилактики, если они проводятся не только на бумаге, дают ощутимые результаты без особых финансовых расходов. Об этом убедительно свидетельствует опыт многих стран мира, где ревматизм сердца еще совсем недавно был постоянной проблемой для здравоохранения. Важной составляющей такой системы мер по преодолению заболеваемости ревматизмом образовательная работа как среди населения, так и среди медицинских работников.

При одновременной гипердиагностике ревматизма у нас не уменьшается количество больных с поздними стадиями болезни, распознанной только после возникновения катастрофических осложнений. С другой стороны, у значительной части пациентов ревматизм протекает латентно, проявляя себя только тогда, когда сформировался порок сердца.

В дифференциальной диагностике ревматизма и заболеваний с подобными проявлениями помогают классические критерии Джонса, однако в клинической практике нередки случаи, когда симптомы болезни соответствуют этим классическим критериям только за единственным крупным и за несколькими менее специфическими малыми проявлениями. В основном эта проблема возникает, когда сочетаются полиартрит, лихорадка, повышение СОЭ и, иногда, увеличение титров противострептококковых антител. Кроме ревматизма, такая симптоматика бывает при инфекционном (бактериальном) артрите.

Лечение артритов не стоит начинать с противовоспалительных средств (нестероидных или стероидных), пока не существует убедительного диагноза. Надо дать процессу «проявить себя». Для начала лучше ограничиться пенициллином.

Большинство бактериальных воспалений суставов можно отличить от ревматизма за тем, что при первых поражается какой-то один сустав, а синовиальная жидкость имеет гнойный характер, то есть содержит более 100 000 лейкоцитов в 1 мм3. Хотя гонорейный артрит может иметь полиартритический характер, однако он сопровождается типичными высыпаниями на коже и положительными результатами микробиологического исследования крови или выделений из половых органов. Многие вирусы также могут вызывать артриты, но они обычно быстро проходят.

Коллагенозы нужно иметь в виду при дифференциальном диагнозе артритов. Ювенильный ревматоидный артрит часто начинается с бурного полиартрита, лихорадки, высокой СОЭ. При этом может быть повышенным содержание антистрептококковых антител, как вторичное явление в поликлональном росте антител. Обычно такие пациенты младше, а болевой синдром менее выражен, чем того можно было бы ожидать с клинических проявлений суставного поражения. В них подскакивает температура в виде «свечей», увеличиваются лимфоузлы и возникает спленомегалия, чего не бывает при ревматизме. Когда этих пациентов начинают лечить салицилатами, тогда ответ на терапию редко бывает такой быстрый и четкий, как при ревматическом артрите. Больные с системной красной волчанкой также могут иметь полиартрит, но правильный диагноз обычно устанавливается на основе других проявлений болезни и положительного результата анализа на антинуклеарные антитела.

Наиболее частой причиной гипердиагностики ревматизма являются функциональные шумы, которые усиливаются при лихорадке, волнении, анемии. Распространено убеждение о том, что «органические» шумы в сердце, в отличие от функциональных, усиливающиеся после пробы с физической нагрузкой, ошибочно: значительно интенсивнее становятся как одни, так и другие.

Дополнительные причины суставного воспаления, которые следует рассматривать при дифференциальной диагностике, включают реактивные артриты, сывороточную болезнь и злокачественные новообразования. Реактивный артрит - это неинфекционное воспаление суставов, которое возникает после гастроэнтеритов, вызванных шигеллами, сальмонеллами. Его легко отличить от ревматического полиартрита при отсутствии других проявлений и недавно перенесенной желудочно-кишечной инфекции. Сывороточная болезнь может быть спровоцирована пенициллином или другим антибиотиком, предназначенным для лечения стрептококковой инфекции, а потому иногда ошибочно расценивается как острая атака ревматизма. Но отсутствие соответствующего латентного периода и наличие зудящих кожных высыпаний позволяют установить правильный диагноз.

Если единственным крупным проявлением ревматизма является кардит, то следует проводить дифференциальную диагностику с вирусным миокардитом и перикардитом. Как обычно, отсутствие сильного шума в сердце исключает диагноз ревмокардита. Но функциональные шумы у больного с лихорадкой могут быть достаточно интенсивными, а кроме того, у ребенка может быть врожденный порок сердца, который дает громкий шум. Сопутствующие симптомы и характер шумовой картины бывают достаточными для проведения дифференциального диагноза в таких случаях. Особенно интересным является эхокардиография для уточнения происхождения сердечных шумов.

Инфекционный эндокардит дает как сердечные, так и суставные симптомы, а потому должен всегда рассматриваться в плане дифференциального диагноза. Иногда сложно отличить повторную атаку ревматизма у больного со сложившимся пороком сердца от инфекционного эндокардита, который возник на предварительно пораженных ревматизмом клапанах сердца. Помогают такие симптомы, как гематурия, спленомегалия, кожные поражения, возникновения тромбоэмболических осложнений (при синусовом ритме), что характерно для инфекционного эндокардита. Опыт доказывает, что во всех случаях, когда есть подозрение на инфекционный эндокардит, необходимо провести посевы крови для микробиологического исследования, и только после этого назначать антибактериальную терапию.

В связи с тем, что хорея может быть единственным проявлением первичной атаки ревматизма и сопровождается нормальными острофазовых показателей, необходимо проводить дифференциацию с двигательными расстройствами других типов.

Подергивания мимических мышц или какие-то другие двигательные привычки в особо живого ребенка могут создать диагностическую проблему. Основным дифференциальным признаком является то, что такие движения, в отличие от хореи, бывают повторяющиеся и не хаотичными, кроме того, сохраняется координация. Когда хорея является осложнением энцефалита или иного мозгового поражения, то обязательно есть и другие неврологические проявления. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) также одним из проявлений может иметь хорею, но очевидными будут другие проявления этой болезни.

Нельзя назначать антибиотики больным с лихорадкой неясного происхождения и ранее сложившейся ревматической пороком сердца до заборов крови на микробиологическое исследование. Даже одна таблетка или инъекция может убить возбудителя в крови, но не повлиять на его развитие в толще вегетации при вторичном инфекционном эндокардите.

Надо помнить, что хорея возникает при многих других болезнях (например, системная красная волчанка, идиопатический гипопаратиреоидизм, опухоли). Но если она возникла у ребенка школьного возраста, то ее следует расценивать, прежде всего, как проявление активного ревматизма, а уже потом исключать все другие возможные причины.

Лишь у 2% больных, перенесших ревмокардит, формируется изолированный аортальный порок. Поэтому при отсутствии достоверного ревматического анамнеза следует серьезно расценивать возможность иного этиологического происхождения изолированного поражения аортального клапана.

Особые диагностические трудности возникают у тех больных, у которых ревмокардит протекал латентно, а они впервые обратились к врачу с уже сложившимся пороком сердца. Опыт показывает, что почти половина больных с ревматическими пороками сердца не имеют никаких анамнестических указаний на ревматизм. Можно предположить, что ревматизм у них протекал малосимптомно, а суставного поражения не было вовсе. Также могло быть так, что особенно терпеливый пациент не обращался за помощью, а если и обращался, то врачи не придали должного значение его жалобам.

Есть еще и такая возможность: обнаруженный порок сердца имеет другое неревматическое происхождение. Так «чистая» митральная недостаточность у трети больных имеет неревматические этиологию. Зачастую является пролапс митрального клапана, который может осложниться обрывом части сухожильных хорд. Иногда за ревматическую митральную недостаточность принимают регургитацию на клапане, которая возникла в результате дилатации левого желудочка и растяжения фиброзного кольца клапана, когда площади митральных створок становится мало, чтобы перекрыть расширенное митральное отверстие. Это бывает при дилатационной кардиомиопатии, тяжелых миокардитах или ишемической болезни сердца.

С уверенностью можно говорить о ревматическом происхождении митральной недостаточности, когда она сочетается с митральным стенозом (пусть даже незначительным) или с поражением другого клапана (аортального или трехстворчатого).

Аортальная недостаточность у молодых часто обусловлена врожденными аномалиями клапана (двустворчатый аортальный клапан). В старших возрастных группах аортальная регургитация часто возникает при расширении восходящего отдела аорты при патологии ее стенки. Изолированный аортальный стеноз, особенно у людей старше 60 лет, как обычно, имеет неревматическое происхождение. При старческом дегенеративном кальцинозе аортального клапана является особенность аускультативной картины: систолический шум имеет гораздо большую интенсивность на верхушке сердца, а не на основе. Это происходит из-за того, что звуковые осцилляции на массивных клапанных обызвествлениях проводятся на гипертрофированный миокард и лучше улавливаются на верхушке, которая непосредственно прилегает к грудной стенке. Многим таким больным ошибочно устанавливают диагноз двоклапанного поражения: митральная недостаточность и аортальный стеноз, или говорят о «митрализации» аортального порока. Подобный ошибочный диагноз ревматической митральной недостаточности в сочетании с аортальным стенозом иногда длительное время фигурирует у больных гипертрофической обструктивной кардимиопатией.

Каждый случай диагностики ревматического порока сердца должен подтверждаться результатами эхокардиографического обследования. Ценность этого метода состоит в том, что он дает возможность не только установить характер и выраженность клапанного поражения, но и получить данные, которые могут указывать на возможный этиологический фактор возникновения порока сердца или шума в сердце.

Митральный стеноз практически всегда ревматического происхождения. Чрезвычайно сходную симптоматику к митрального стеноза дает миксома левого предсердия, о которой всегда надо помнить, впервые устанавливая диагноз.

Большинство из перечисленных сложных ситуаций, когда речь идет об этиологии клапанного поражения сердца, помогает решить ультразвуковое обследование, которое сейчас следует рассматривать как обязательный метод диагностики.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Медицинские праздники
Международный день борьбы с редкими (орфанными) за
Международный день борьбы с редкими (орфанными) за...
Орфанными или редкими принято называть заболевания, поражающие небольш...
Медицинские праздники
30 января - Всемирный день помощи больным проказой
30 января - Всемирный день помощи больным проказой...
Для многих лепра или проказа - очень древняя экзотическая болезнь стра...
Стоматология
Механизм трансформации жевательного давления в пар
Механизм трансформации жевательного давления в пар...
Миллионы лет зубы и околузубные структуры приспосабливались к усиленно...
Новые медицинские учреждения
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед