Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Инфекция как основная причина лимфаденопатии
28.01.2014

Инфекция как основная причина лимфаденопатии

Лимфаденопатия – заболевание, связанное с отеком или болезненным увеличение лимфатических узлов. Частыми причинами лимфаденопатии являются инфекции, аутоиммунные заболевания, или злокачественные новообразования. Лимфатические узлы представляют собой небольшие круглые структуры, которые размещены по всему телу. Они участвуют в защите организма человека от инфекций.

Самой распространенной причиной лимфаденопатии является инфекция, чаще всего вирусного происхождения. Двусторонний шейный аденит, как следствие локальной или генерализованной инфекции, вызывают такие возбудители: аденовирус, вирусы герпеса, паротита, краснухи, Эпстейна - Барра, ветрянки и СПИДа, цитомегаловирус и респираторные вирусы.

Бактериальную инфекцию приводит эндогенная флора носа, зева и зубов (анаэробы, стрептококки группы В, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes β - гемолитический стрептококк группы А - БГСА), атипичные микобактерии, Hsemophilius sp., Actinomyces israelii или Nocardia sp). Заражение БГСА, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphteriae происходит воздушно-капельным путем от очага инфекции.

Контакты с домашними или дикими животными, изделиями из них или насекомыми, которые на этих зверях паразитируют, может вызывать появление диффузного или генерализованного аденита вследствие инфекции Toxoplasma gondii, Francisella tularensis, Yersinia pestis, Rochalimaea henselsae, Pasteurella multocida или реже - Brucella sp, Leptospira interrogans или Bacillus antracis.  Микроорганизм всегда передается воздушно - капельным путем при прямом контакте с зараженными животными или изделиями из них, или через укус паразита, который впрыскивает свою слюну в тело человека. Хотя довольно часто трудно установить дату возможного контакта с животными или насекомыми, однако надо всегда помнить об этом типе возбудителей.

Какую природную нишу занимает возбудитель болезни "кошачьей царапины", неизвестно. Считают, что заражение обычно происходит через облизывание или царапину от кота или собаки, при ранении деревянной щепой, колючкой, крючком или иглой кактуса или ежа. Домашний кот является важным резервуаром Toxoplasma gondii. Возбудителя могут переносить также мухи, тараканы, улитки и дождевые черви.

Аденопатия в основном является односторонней при отсутствии изменений на рентгенограмме и нормальной или незначительно измененной реакции Манту. Зато больные с туберкулезным шейным аденитом живут, как обычно, в городе, в анамнезе контакты с источником туберкулеза, увеличение железы является одно-или двусторонним, снимок грудной клетки и реакция Манту выявляет патологию.

Синдром Кавасаки поражает маленьких детей, имеет сезонный ход.

Большинство (70-80 %) случаев острой лимфаденопатии результат стафилококковой или БГСА инфекции. Одновременно возникает симптоматика, указывающая на поражение верхних дыхательных путей, боль горла, насморк, импетиго, оталгия. Системные проявления возникают, как обычно, только при развитии целлюлита, абсцесса или отдаленных очагов инфекции. Зачастую являются пораженными поднижнечелюстной железы, иногда они становятся очень большими. Инфекция S. aureus не вызывает быстрого развития болезни, однако чаще вызывает нагноение.

Если типичные проявления импетиго на лице и волосистой части головы в сочетании с двусторонним болезненным шейным аденитом после перенесенного фарингита, надо заподозрить инфекцию БГСА.

У новорожденных S. aureus и БГСА являются самыми распространенными причинами шейного лимфаденита. Замечено, что стрептококки группы В в больших младенцев (в возрасте 5 недель) обусловливают синдром "целлюлит - аденит". У таких детей в 94 % случаев является бактериемия, раздражительность, анорексия, лихорадка, лицевой, средний отит.

Наличие узелкового или пустулезного повреждения, которое удалено от пораженных лимфожелез и похоже на входные ворота инфекции, наводит на мысль о возможности туляремии, нокардиозе, актиномикоза, чуме, кожном дифтерите или болезни "кошачьей царапины". Туляремия начинается внезапно, с лихорадки, озноба, головной боли. Течение (без лечения) - до 3-4 недель. Клиническая картина зависит от входных ворот инфекции. При распространенной "язвенной" форме в течение 2 дней от начала общих симптомов появляется болезненный отек лимфатической железы. Затем возникает болезненная отечная папула, которая впоследствии разрывается и изъязвляется. Язва может быть годами, если ее не лечить. Кожа над узлами воспаляется, в половине случаев возникает нагноение и дренирование, в других случаях длительное время лимфоузлы остаются увеличенными и болезненными на ощупь. Кроме локальной аденопатии, может возникать диффузное увеличение узлов и гепатоспленомегалия. Когда не удается обнаружить входные ворота инфекции, тогда подозревают железистую форму инфекции.

Токсоплазмоз в большинстве случаев имеет бессимптомное течение. Только у 10% больных имеются признаки лимфаденопатии, утомляемость и лихорадка. Токсоплазмозом приходится до 7% случаев клинически значимой аденопатии. Лимфоузлы не сливаются, редко превышают в размере 3 см., как обычно, не болят но не нагнаиваются. Необходима дифференциальная диагностика с мононуклеозом и лимфомой. Клиническое течение является благоприятным, с максимальной продолжительностью до 12 месяцев, в течение которых лимфаденопатия исчезает. Лечение нужно только при тяжелых проявлениях и резистентной симптоматике.

Развитие шейной лимфаденопатии

Болезнь "кошачьей царапины" часто начинается с появления небольшой папулы на месте входных ворот инфекции через 7-12 дней после заражения. В течение следующих 4 недель после подострого течения появляется региональная аденопатия. Железы - болезненные, теплые, покрасневшие и отвержденные, до 40 % из них нагнаивается. Чаще поражаются следующие группы: подмышечные, шейные, поднижнечелюстной, бедренные и паховые. Начальная стадия болезни напоминает лимфому, зато поздние этапы подобные туляремией, бруцеллезом или микобактериальную инфекцию. Безболезненный лимфаденит может персистировать до 4-6 недель, в отдельных случаях он содержится до 12 месяцев. После заражения Yersinia pestis через 3-4 дня инкубационного периода появляется лихорадка, головная боль и слабость. Иногда можно обнаружить папулу во входных воротах инфекции.

Хроническая инфекция может вызывать гранулематозное или творожистое нагноение.

Кариес, зубные абсцессы и патология периодонта сочетаются с анаэробными инфекциями. Зато гингивит или стоматит вследствие Herpes simplex сопровождается острым поднижнечелюстным одно- или двусторонним аденитом. При аденовирусном конъюнктивите увеличиваются предушные железы.

При синдроме Кавасаки в 50-66 % случаев бывает острый моно - или билатеральный умеренно болезненный аденит. Типичная для начальной фазы болезни лимфаденопатия исчезает без нагноения, зато развивается поражение слизистых. Шейный одно- или двусторонний безболезненный аденит вследствие действия атипичных или туберкулезных микобактерий в основном обнаруживают у  здорового ребенка. В обоих случаях кожа над лимфоузлом медленно меняет цвет до красно - фиолетового с их взаимной спайкой, впоследствии возникает флюктуация со спонтанным дренированием и образованием рубца. Атипичные микобактерии, как обычно, поражают поднижнечелюстные узлы, чаще с одной стороны, редко сочетаются с изменениями на рентгенограмме или с патологическими результатами реакции Манту (папула более 10 мм.). Зато шейный аденит вследствие действия M. tuberculosis чаще поражает другие шейные лимфоузлы, в 10-20 % случаев имеет двусторонний или генерализованный характер, сопровождается рентгенографической патологией, папулой реакции Манту более 10 мм., а также наличием контактов с больными туберкулезом в анамнезе.

Шейную аденопатию, как проявление генерализованного процесса, чаще всего вызывают вирусные инфекции, а среди бактериальных факторов - туберкулез и сифилис.

Острая инфекция, вызванная пиогенными бактериями, чаще всего имеет быстрое начало (в течение максимум 5 дней) лимфоузлы болезненные и увеличенные; кроме системных проявлений (лихорадка, анорексия, сонливость) часто бывают целлюлит, нагноение и бактериемия. Аденопатия бывает билатеральной, если входные ворота содержатся в глотке, или монолатеральною, если инфекция вызвана зубным или кожным абсцессом.

Одновременная системная аденопатия указывает на общую инфекцию. Если аденопатия длится долго, имеет подострый или хронический характер, поражения локализованное, безболезненное и одностороннее, то возрастает вероятность гранулематозной инфекции или неоплазии.

Анамнестические данные о наличии контакта с больными туберкулезом, котами, грызунами и дикими животными, укусы клещей и других насекомых помогают выявить возможную причину болезни. Диффузная лимфаденопатия с поражением узлов средостения чаще бывает при туберкулезе, бруцеллезе и гистоплазмозе. Одностороннее поражение случается при атипичных микобактериальных инфекциях и болезни "кошачьей царапины". Кроме выявления возможного очага инфекции или входных ворот, особое внимание при осмотре следует обращать на характер самой аденопатии. При наличии лихорадки, диффузного увеличения желез, гепатоспленомегалии, высыпаний, суставного или легочного поражения надо прежде исключить возможность системного заболевания. Специфический диагноз лимфаденита делают на основании окрашенного по Граму мазка, микробиологического исследования аспирата или биоптата пораженной ткани, увеличение титра антител класса IgM, увеличение в более чем 4 раза титра антител класса IgG или положительных кожных тестов. Дополнительные исследования, такие как гематологические или биохимические анализы, а также рентгенография помогают выяснить масштабы поражения.

К местным неинфекционных причин аденопатии относят врожденные, онкологические, воспалительные неинфекционные заболевания. Вторичные бактериальные инфекции щитовидно-языкового пролива, жаберной кисты или лимфангиомы могут вызвать появление образований на шее воспалительного характера, которые ошибочно могут считать острым аденитом в результате пиогенных инфекций. При оценке подострой или хронической безболезненной, плотной шейной массы невоспалительного характера всегда надо помнить о возможности опухоли, особенно, нейробластомы - у маленьких детей и лимфомы - у взрослых. У детей старшего возраста всегда надо заподозрить неоплазию, если поражен узел является локализованным в заднем треугольнике шеи или проходит под грудино-ключично-сосковой мышце с переходом на передний треугольник. До 50 % образований заднего треугольника составляет онкологический характер.

Необходимость чрескожной тонкоигольной или частичной биопсии полного удаления лимфоузла должны обосновываться серьезными диагностическими предположениями.

Игольную аспирацию содержимого узлов при остром воспалении рекомендуют, если антибактериальное лечение в течение 48 часов не дало никакого результата или если инфекция тяжелой формы и возникает потребность парентеральной терапии. Следует делать аспирацию только тех желез, которые имеют классические признаки острого бактериального лимфаденита. Узлы без проявлений воспаления или сосудистые структуры пунктировать не надо. Для аспирации выбирают узлы большого размера или с признаками флюктуации. После дезинфекции и анестезии кожи проводят аспирацию содержимого железы шприцем 10-20 мл с грубой иглой. Для повышения эффективности методики можно предварительно ввести в узел 1-2 мл. стерильного изотонического раствора. Аспирационный и биопсийный материал надо исследовать микробиологически, осуществив посевы и окраски мазков по разным методикам.

Если аспирация или компьютерная томография обнаружит гнойное содержимое, то железы подлежат вскрытию и дренированию. При подозрении на неопластическое поражения, особенно при прогрессирующем увеличены размеров и отсутствия очевидного диагноза течение двухнедельного обследования, целесообразно сделать биопсию с удалением целого лимфоузла.

Биопсия с полным удалением или вскрытие с дренированием показаны, если железы твердые невоспаленные или спаяны с окружающими структурами (особенно в заднем треугольнике), и у подростков, у них чаще бывает лимфома. Биопсия иглой имеет ограниченное применение для установления диагноза рака. Зато биопсия с полным удалением железы имеет лечебный характер при атипичных микобактериальных инфекциях. Есть общее правило, что нужно пытаться удалить сам лимфоузел, не нарушая его структуры. Если есть поражение нескольких групп желез, то надо делать биопсию того узла, который размещен на шее ниже или в надключичной области. В такой ситуации размещенные выше железы, как обычно, имеют признаки реактивной гиперплазии.

Правильное лечение острой лимфаденопатии зависит от этиологического фактора. Инфекции токсоплазмоза, гистоплазмоза и болезнь "кошачьей царапины", как обычно, не имеют тенденции к распространению. При последней до 30% узлов нагнаивается, что требует аспирации содержимого.

Чтобы предотвратить образование фистул, советуют избегать вскрытия и дренирования. Удаление целого узла показано при сопутствующей системной симптоматике, персистирующей аденопатии или появлении свища. Показаний к антибактериальной терапии этой болезни четко не сформулированы. Этиологическим фактором, вероятно, является R. henselae. При легких и средней выраженности формах болезни "кошачьей царапины" рекомендуют симптоматическую консервативную терапию. При тяжелом же течении применяют лечение комбинацией гентамицина, рифампицина и триметоприм-сульфометоксазола.

Тактика при остром лимфадените, вызванного пиогенными бактериями, зависит от этиологического фактора, тяжести местных и системных проявлений. При гипотетической стафилококковой или стрептококковой инфекции даже при отсутствии системных проявлений все же можно начать пероральную терапию. Если подтверждена или заподозрена одонтогенная инфекция, нужно добавить адекватные против анаэробные средства.

Парентеральное лечение в первую очередь показано детям первого месяца жизни, а также старшим детям с признаками целлюлита, нагноения, резкого увеличения узлов, тяжелой или умеренной выраженности системной симптоматики и при подозрении на редкие осложнения шейного лимфаденита: тромбоз внутренней яремной вены, септические тромбоэмболии, разрыв сонных артерий, абсцесс средостения и гнойный перикардит.

Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в течение 48-72 часов является основанием для внимательного повторного обследования пациента, поиска возможного нагноения или другого очага инфекции или изменения диагноза. Для полного исчезновения аденопатии нужно до 4-6 недель. Антибиотики, как обычно, являются малоэффективными после 10-14 дней заболевания, поскольку в этом периоде они уже не способны проникать через фиброзную капсулу узла. Отсутствие регрессии процесса через 4-6 недель может быть основанием для диагностической биопсии с удалением всей лимфозалозы.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Практикующему врачу
Основные положения патогенетичеекого биорегуляцион
Основные положения патогенетичеекого биорегуляцион...
Реформа здравоохранения предусматривает владение каждым семейным врачо...
Женские болезни
Синдром поликистозных яичников от менархе до меноп
Синдром поликистозных яичников от менархе до меноп...
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - распространенный дисгормональн...
Кардиология и сосудистые заболевания
Нарушение ритмичной работы сердца (аритмии)
Нарушение ритмичной работы сердца (аритмии)...
Обычно, человек не чувствует деятельности сердца, несмотря на его пост...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк