Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Нейропсихиатрия инсульта
23.01.2014

Нейропсихиатрия инсульта

Всемирная организация здравоохранения обозначает инсульт как "быстро нарастающий фокальный или общемозговой неврологический дефицит, продолжается более 24 часов и больше или приводит к смерти и не имеет других причин, кроме сосудистых".

В течение последних 50 лет отмечается четкое снижение заболеваемости и смертности от острых цереброваскулярных катастроф, что объясняется как улучшение контроля за гипертензией и другими факторами риска, так и совершенствованием неотложной диагностики и лечения (томография, тромболизис, ангионейрохирургия и др.). Вместе с тем распространенность названного состояния остается очень высокой.

Среди выживших лиц, более 2 /3 страдает от определенного уровня постоянной инвалидизации, что требует интенсивной реалибитации. Последние исследования показывают, что нейропсихиатрические осложнения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от феноменологии (эмоциональные, поведенческие и когнитивные), негативно влияют не только на социальное функционирование, но и общее качество жизни таких пациентов.

Постинсультная депрессия

Депрессия относится к наиболее распространенным нейропсихиатрическим осложнениям при инсульте. Несмотря на высокую частоту и негативное влияние на общую выживаемость, она не диагностируется врачами, по крайней мере, в 50-80 % случаев.

Частоту этого состояния изучали достаточно интенсивно, она зависит от многих факторов. Средняя распространенность депрессии в остром периоде инсульта составляет 22 % для большой депрессии и 17 % для малой. В амбулаторной группе больных (отдаленный период ОНМК ) эти показатели составляют 23 % и 35 %, в ​​общепопуляционной выборках - 13 % и 10 % соответственно.

В некоторых категорий пациентов диагноз постинсультных депрессии установить достаточно трудно, например, при наличии когнитивных нарушений или афазии. Хотя в этом случае подходы DSM - IV для "расстройств настроения вследствие медицинского состояния" вполне применимыми, некоторые ученые считают, что определенные симптомы с этой диагностической шкалы, адекватные по великой депрессии, например бессонница, потеря аппетита или жизненной активности, могут наблюдаться и в инсультных больных с нормальным настроением на фоне пребывания в больнице, сопутствующих патологий и действия медикаментов.

Поэтому, хотя депрессия после ОНМК не может быть абсолютно диагностирована у лиц с сопутствующими перцептивными и когнитивными нарушениями, критерии DSM -IV для большой депрессии здесь вполне адекватные. Согласно им, у такого пациента должны наблюдаться подавленное настроение или апатия течение не менее 2 недель и сопровождаться по крайней мере четырьмя из следующих признаков: снижение или повышение аппетита и веса, бессонница или гиперсомния, психомоторное возбуждение или замедление, потеря жизненной активности, ощущение ненужности и вины, нарушение концентрации внимания, рецидивирующие суицидальные идеи.

Согласно критериям DSM - IV, диагноз малой депрессии требует наличия более двух, но менее пяти депрессивных симптомов, включая подавленное настроение или потерю интереса к жизни. Хотя она и не входит в категорию "депрессии вследствие общего медицинского состояния", этот диагноз можно применять в инсультных пациентов с субсиндромнымы формами.

Клиническими коррелятами повышенного риска постинсультной депрессии является молодой возраст, более выраженное нарушение повседневного и социального функционирования, премобидные черты личности, наличие психиатрического заболевания в личном или семейном анамнезе, когнитивные расстройства, афазия со снижением плавности речи, увеличение отношения размеров "желудочек - мозговая паренхима" при томографии.

В течение последних нескольких лет проявляется значительный интерес к установлению корреляций между анатомическими участками острого сосудистого поражения головного мозга и вероятностью возникновения удаленного угнетенного настроения. В исследовании острого инсульта выявлено, что 14 из 22 пациентов с левополушарными повреждениями отмечали большую депрессию, тогда как среди 14 больных с правополушарными очагами она оказывалась лишь у 2 человек. Также выяснено, что постинсультная депрессия чаще ассоциируется с подкорковой атрофией лобно-теменных участков. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, латерализируючее  влиянияе инсульта на эмоции очевидны лишь в остром состоянии, в отдаленном периоде они нивелируются.

Хотя причины депрессии после острого нейрососудистого эпизода в значительной мере остаются неизвестными, предполагают, что здесь важную роль играет недостаточность моноаминергических соединений при поражении лобной доли или базальных ганглиев. От серотонина - и норадреналинергических ядер ствола мозга идут проекции к передним отделам мозга. Поражение в этой зоне на корковом уровне или на уровне базальных ганглиев прерывает названые пути, и ассоциируется с усиленным связыванием серотониновых рецепторов в гомолатеральном полушарии.

Предполагают, что прерывание дофаминергических путей, которые начинаются с участка вентральной покрышки мозга, также имеет отношение к патогенезе постинсультных депрессий.

Распространенное представление последней как о психологической реакции на физическое поражение при ОНМК, что ассоциируется с повышенной частотой и тяжестью побочных эффектов психотропных препаратов (в частности трициклические антидепрессанты), является причиной того, что многие врачи не желают применять фармакотерапию для коррекции депрессии после инсульта.

Сегодня доступны, по крайней мере, три плацебо-контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антидепрессантов у этой категории больных. Первое из них провели еще в 1984 году, оно показало эффект от нортриптилина у лиц с ОНМК в анамнезе по показателям Шкалы Гамильтона и Шкалы самооценки депрессии Цунга по сравнению с плацебо - группой. Среди побочных эффектов выявлено делирии и сикопальные эпизоды.

Постинсультная тревожность

Существует устойчивая коморбидность между постинсультных депрессией и тревожностью. В исследовании 288 пациентов с острым инсультом выявлено 78 человек (27%), которые отвечали диагностическим критериям DSM-III относительно генерализированного тревожного расстройства (ГТР), кроме продолжительности этого состояния более 6 месяцев. У большинства больных с этой подгруппы ( 58 человек из 78 ) также проявляли депрессивные признаки.

Эти результаты были подтверждены в 3-летним лонгитудинальным исследованием 80 пациентов, проведенном Astrom, согласно которому распространенность ГТР в острой стадии нейрососудистого расстройства составляла 28 %, и этот параметр достоверно не снизился через 3 года.

DSM - IV обозначает такое состояние как "тревожное расстройство после инсульта с генерализацией". Критерии первичного ГТР нуждаются в существовании постоянной тревоги, ассоциированной по крайней мере с тремя из следующих симптомов: беспокойство, снижение жизненной активности, ухудшение концентрации внимания, раздражительность, мышечное напряжение, расстройства сна, которые персистируют не менее 6 месяцев.

Томографические исследования больных с тревожностью после ОНМК свидетельствуют, что те из них, в которых ГТР сочетался с депрессией, имели гораздо более высокую частоту корковых поражений по сравнению с чисто депрессивными лицами, в которых инсультные очага имели преимущественно подкорковую локализацию. Кроме того, обнаружено, что комбинация "депрессия + тревожность" в большей степени характерна для левополушарных сосудистых повреждений, тогда как изолированная тревожность ассоциируется с привлечением правого полушария мозга. По мнению Astrom, персистирование ГТР после нейрососудистых катастроф может быть связано с атрофическими изменениями.

Катамнестические исследования показывают, что на функциональное восстановление после ОНМК ГТР влияет очень негативно, поскольку тревожность в таких ситуациях более чем немедленная реакция на болезнь. Как уже было сказано, сочетание постинсультной тревожности и депрессии ассоциируется с пролонгированным персистированием последней, что отрицательно действует на физическое и социальное функционирование человека.

Поскольку нет исследований, посвященных систематическому изучению терапии ГТР на фоне цереброваскулярных катастроф, единственная доступная информация происходит от выводов, основанных на лечении несосудистых больных. Частыми медикаментами здесь остаются бензодиазепины, хотя они имеют тенденцию к аккумулированию побочных эффектов у лиц пожилого возраста. Поэтому после ОНМК их желательно применять в течение короткого периода времени.

Буспирон, анксиолитик с частичной серотонинергической активностью, по эффективности близок к диазепаму в лечении ГТР, но имеет более благоприятный профиль безопасности. Его эффект в нейрососудистых больных не исследовали. Нет данных по терапевтической эффективности различных классов антидепрессантов при названном расстройстве.

Постинсультные катастрофические реакции

Этот термин создал в 1939 году Goldstein, он охватывает серию симптомов (тревога, агрессивность, негативизм и осуждение), которые возникают у больных с поражениями головного мозга и отражают" неспособность организма справиться с физическим и когнитивным дефицитом".

Вышеназванный ученый разработал шкалу (Catastrophic Reaction Scale ) для оценки присутствия и выраженности этого феномена. Применяя ее, было обнаружено, что катастрофические реакции случаются по крайней мере у 19% больных после острого инсульта. Более того, поскольку эти симптомы достоверно ассоциируются с великой депрессией и поражением базальных ганглиев, предполагают, что описанное расстройство представляет высвобождение депрессивных проявлений на фоне подкорковых поражений передних отделов головного мозга.

Лучшее лечение катастрофических реакций - профилактическое. Поскольку они часто развиваются на фоне афазии со снижением плавности речи, то логопедические вмешательства в постинсультных депрессивных пациентов следует применить в щадящем режиме, чтобы избежать продолжения реабилитационного периода.

Постинсультные патологические аффекты

Он характеризуется частыми и легко провоцируемыми эпизодами плача и/или смеха, которые соответствуют ситуации и не отражают причинных эмоций. Согласно результатам нескольких исследований, это состояние случается, по крайней мере, у 15% больных с ОНМК. Уже разработаны валидные шкалы ( Pathological Crying and Laughing Scale ) для оценки такого нарушения. Для его терапии основными препаратами остаются антидепрессанты - как трициклические (нортриптилин), так и серотонинергические (циталопрам).

Постинсультный психоз

Психоз, преимущественно в виде галлюцинаций и бреда, остается редким осложнением инсульта. Ученые проводили скрининг лиц старше 60 лет, которые были госпитализированы в неврологическое отделение в течение 9 -летнего периода, и обнаружили только 5 человек с таким осложнением. Во всех них обнаружили правосторонние лобно-теменные очаги и гораздо большую степень подкорковой атрофии, по сравнению с группой постинсультных пациентов, сопоставимых по возрасту, локализации и размерами поражения, но без психоза. Более того, у значительного числа этих больных обнаруживали судороги.

Все эти расстройства хорошо реагировало на нейролептики, в частности атипичные, хотя в некоторых фармакорезистентных случаях неплохо действовали антиконвульсанты.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Краткий обзор анатомии и физиологии тонкой кишки
Краткий обзор анатомии и физиологии тонкой кишки...
В тонкой кишке различают два больших отдела: двенадцатиперстную и брыж...
Эндокринология
Аутоиммунный тиреоидит у детей
Аутоиммунный тиреоидит у детей...
Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) – это аутоиммунное заболевани...
Современные методики медицины
Биохимическая характеристика и подходы к применени
Биохимическая характеристика и подходы к применени...
Плацента - это важный орган, который во время внутриутробного развития...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк