Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Обследование и ведение женщин с малым для гестационного возраста плодом
08.11.2013

Обследование и ведение женщин с малым для гестационного возраста плодом

Представляем Вашему вниманию клиническое руководство, разработанное Королевской Коллегией Акушеров и Гинекологов по обследованию и ведению женщин с малым для гестационного возраста плодом. Данные рекомендации представляют собою признанные клинические практики, основанные на опубликованных доказательных данных, и предназначаются для рассмотрения акушерами и гинекологами, а также другими медицинскими работниками.

Цель и область применения

Цель статьи состоит в предоставлении рекомендаций, основанных на доказательных данных, по ведению и обследованию беременных с малым для гестационного возраста плодом (МГВ). В рекомендациях рассмотрены факторы риска МГВ плода и руководство относительно скрининга, диагностики и ведения, включая мониторинг плода и последующее родоразрешение. Данные рекомендации основаны на наблюдении за беременными в амбулаторных условиях, женщинами высокого риска (вычисленного на основании предыдущего акушерского анамнеза или ультразвуковой диагностики) и ограничены многоплодными беременностями и беременностями с аномалиями плода.

Определение

Термин «малый» для гестационного возраста относится к младенцу, родившемуся с весом тела меньше 10-го центиля. Исторически, рождение МГВ определялось, используя центили популяции. Но использование центилей, индивидуализированных по параметрам матери (рост, вес, количество родов и этническая группа, а также гестационный возраст и пол младенца), идентифицирует маленьких младенцев с более высоким риском заболеваемости и смертности, чем младенцев, идентифицированных по центилям популяции. В настоящих рекомендациях рождение МГВ плода определяется как предполагаемая масса плода (ПМП) или окружность живота (ОЖ) меньше 10-го центиля и очень малого для гестационного возраста плода - как ПМП или ОЖ меньше 3-го центиля.

Задержка развития плода (ЗРП) не является синонимом МГВ. Некоторые, но не все плоды/младенцы с задержкой развития являются МГВ, в то время как 50-70% МГВ плодов является конституционально маленькими, адекватными размеру и этнической принадлежности матери. Вероятность ЗРП выше у очень малых для гестационного возраста младенцев. Задержка развития плода подразумевает патологическое ограничение генетического потенциала роста. В результате, плоды с задержкой развития могут проявлять признаки аномалии (аномальные данные допплерографии, сниженный объем околоплодных вод). Низкий вес при рождении (НВР) относится к младенцу с весом при рождении <2 500 г.

Введение

Маленькие плоды делятся на конституционно маленькие, с отсутствием нарушений плацентарной функции и на плоды с нарушенной плацентарной дисфункцией или другими аномалиями, например со структурной или хромосомной аномалией, врожденными нарушениями метаболизма, внутриутробной инфекцией, приводящей к задержке развития плода.

Неблагоприятное влияние на плацентарную передачу питательных веществ оказывают материнские факторы, такие как низкий вес перед беременностью, недоедание, токсикомания или тяжелая анемия. На имплантацию плаценты и сосудистую сеть и следовательно, на плацентарный перенос, могут оказывать влияние преэклампсия, аутоиммунная болезнь, тромбофилии, заболевания почек, диабет и эссенциальная артериальная гипертензия.

Структурно нормальные МГВ плоды находятся под повышенным риском перинатальной смертности и заболеваемости, но большинство неблагоприятных исходов концентрируется в группе с истинной задержкой развития. Несколько исследований показали, что новорождённые, определенные как МГВ, согласно основанным на популяции центилям массы при рождении, но не индивидуализированным центилям, не находятся под повышенным риском перинатальной заболеваемости или смертности.

Диагноз МГВ плода обычно устанавливается по данным УЗИ, при измерении окружности живота и оценке массы плода. Имеется множество методов исследования: оценка биофизической активности, включая кардитокографию, допплерографию и ультразвук, но мнение о том, какое исследование или комбинацию исследований следует использовать для определения времени родоразрешения, особенно для очень недоношенного плода (<30 недель), противоречивы.

Каковы факторы риска МГВ плода/новорождённого? Каков оптимальный метод скрининга и ведения данных беременностей?

Методы, используемые в 1-ом и 2-ом триместрах для прогнозирования вероятности МГВ плода, включают: общий и акушерский анамнез, скрининг показателей крови и допплерографию маточной артерии. Методы скрининга, используемые для диагностики МГВ плода во 2-ом и 3-ем триместре, пальпация живота и измерение высоты стояния дна матки.

Анамнез

Всех женщин следует оценивать на наличие факторов риска МГВ плода/ новорождённого, чтобы идентифицировать тех, кому необходимо усиленное наблюдение. Женщины со значительными факторами риска направляются на УЗ-измерение размеров плода и допплерографическое исследование пупочной артерии с 26-28 недели беременности (В). Женщины с тремя или более незначительными факторами риска направляются на допплерографию маточной артерии с 20-24 недели гестации.

При этом учитывается факт, что может возникнуть необходимость учета других факторов риска, на индивидуальной основе. Женщины, у которых уже был МГВ новорожденный, имеют по крайней мере, вдвое больший риск последующего рождения МГВ новорожденного. Этот риск увеличивается еще больше после двух родов МГВ младенца. Часто анамнестические данные включают предыдущую преэклампсию, мертворождение и особенно преждевременное необъясненное мертворождение, из-за связи с ЗРП. Прерывание беременности не является фактором риска МГВ младенца, данные же по привычному невынашиванию противоречивы.

К заболеваниям матери, связанным с повышенным риском МГВ новорождённого, относят диабет с сосудистой патологией, умеренную и тяжелую почечную недостаточность (особенно в комбинации с артериальной гипертензией), антифосфолипидный синдром, хроническую артериальную гипертензию, системную красную волчанку и некоторые виды врожденного порока сердца, особенно синего типа. Поэтому, риск рождения МГВ плода необходимо оценивать индивидуально. Менее убедительны данные по связи с бронхиальной астмой, заболеваниями щитовидной железы, воспалительными заболеваниями кишечника.

Материнскими факторами, связанными с повышенным риском МГВ новорождённого, являются:

  • возраст матери >35 лет, с дальнейшим увеличением риска для женщин >40 лет;
  • афроамериканская или индо/азиатская этническая принадлежность;
  • предстоящие первые роды;
  • асоциальное поведение;
  • внебрачный статус;
  • индекс массы тела (ИМТ) < 20 и ИМТ>25;
  • МГВ матери;
  • ежедневные силовые упражнения;
  • слишком короткий (< 6 месяцев) или длительный (>60 месяцев) интервал между беременностями;
  • массивное влагалищное кровотечение в 1-ом триместре.

Систематический обзор показал связь домашнего насилия в семье над матерью во время беременности с низким весом при рождении. Была показана связь низкого прироста веса матери с МГВ младенцем и преждевременными родами, однако рутинное взвешивание женщин во время беременности все же не рекомендуется.

Некоторые интоксикационные привычки матери имеют видимую причинную связь с МГВ младенца и включают умеренное потребление алкоголя, употребление наркотиков (наиболее значительна связь с употреблением кокаина во время беременности), курение.

Другие факторы риска - потребление кофеина >300 мг. в день в 3-ем триместра и низкое потребление фруктов перед беременностью, в то время, как высокое потребление овощей, по сообщениям, оказывало защитное действие. Беременности после ЭКО также являются фактором риска МГВ плода. Смена отцовства связывалась с повышенным риском МГВ младенца, хотя недавний систематический обзор продемонстрировал недостаточно доказательных данных в этом отношении (уровень доказательности З)43. Наличие нескольких незначительных факторов риска, вероятно, составляет значительный риск рождения МГВ новорождённого и является обоснованной причиной дальнейшего скрининга с применением допплерографии маточной артерии на 20 неделе.

Биохимические маркеры, используемые для скрининга синдрома Дауна (СД)

Маркеры СД во 2 триместре имеют ограниченную прогностическую точность в отношении рождения МГВ новорождённого (В). Низкий уровень (<0.415 МоМ) маркера РАРР-А в 1 триместре следует считать значительным фактором риска рождения МГВ новорождённого.

В качестве скрининг-тестов на МГВ плод было исследовано несколько биохимических маркеров, поскольку они напрямую связанны с плацентарным происхождением. Два систематических обзора обнаружили низкую прогностическую точность альфа-фетопротеина (АФП) (>2,5 МоМ или <0,25 МоМ), повышенного ХГЧ (>3,0 МоМ) и ингибина А (>2,0 МоМ), пониженного уровня неконъюгированного эстриола (<0,5 МоМ) и комбинированного тройного теста по прогнозированию МГВ плода. Один обзор обнаружил методологические и отчетные ограничения во всех исследованиях, приводящие к большой разнородности, сделав тем самым вывод, что серологические маркеры полезны только как одни из вспомогательных средств в общей оценке риска беременности (уровень доказательности 1+/2+)47. У женщин с повышенным уровнем АФП не имеется данных о пользе усиленного наблюдения за плодом. Также отсутствуют доказательные данные в пользу применения аспирина у женщин с повышенным уровнем ХГЧ (уровень доказательности З).

В большой серии из 49801 женщин в сроке от 11+0 до 13+6 недель, низкий РАРР-А был обратно пропорционален риску МГВ плода. При отсечении 5-ого центиля (0,415 МоМ), относительный риск рождения МГВ младенца (масса при рождении <10-го центиля), и очень малого для гестационного срока младенца (масса при рождении <3-го центиля) составили 2,7 и 3,66 соответственно. Систематический обзор обнаружил, что необъяснимо низкий уровень РАРР-А в 1-ом триместре (<0,4 МоМ) и/или низкий ХГЧ (<0,5 МоМ) были связаны с увеличенной частотой неблагоприятного акушерского исхода, включая рождение МГВ младенца. Также имеются данные, указывающие на то, что размер плода на 18-20 неделях беременности или рост плода между 11-14 и 18-20 неделями беременности с определением маркеров сыворотки 1 триместра улучшает прогнозирование МГВ младенца. Однако при этом использовались различные параметры ультразвукового измерения, и пока что неясно, какая комбинация обеспечивает оптимальное прогнозирование (уровень доказательности 2+).

Допплерография маточной артерии

У беременных с низким риском допплерография маточной артерии имеет ограниченную прогностическую точность в отношении МГВ новорождённого. Использование этого метода во 2 триместре не показало пользы для матери или ребенка и является неоправданным (А). В группах высокого риска допплерография маточной артерии на 20-24 неделях беременности имеет умеренную прогностическую ценность для очень малого для гестационного срока новорождённого (А).

У женщин с патологической допплерографией маточной артерии на 20-24 неделе беременности последующая нормализация индексов скорости кровотока все еще связана с повышенным риском МГВ новорождённого. Следовательно, повторная допплерография маточной артерии имеет ограниченную ценность (С). Женщины с патологической допплерографией маточной артерии на 20-24 неделе (определяемой как пульсационный индекс [ПИ] >95-го центиля) должны направляться на серию УЗ-измерений размера плода и исследования состояния допплерографии пупочной артерии, начиная с 26-28 недели беременности.

Женщины с нормальным кровотоком в маточной артерии не нуждаются в серии УЗ-измерений размера плода и допплерографии пупочной артерии, если беременность не осложнена дородовым кровотечением или артериальной гипертензией. Однако, им следует предложить УЗИ для измерения размера плода и допплерографию пупочной артерии в 3 триместре.

Рождение МГВ плода, особенно очень малого для гестационного возраста (вес при рождении <3-го центиля) характеризуется недостаточной инвазией трофобласта в спиральные маточные артерии миометрия и пониженным маточно-плацентарным кровотоком. Аномальные соотношения скорости кровотока после 24 недель беременности связаны с неадекватной инвазией трофобласта в спиральные артерии миометрия. Тем не менее, пониженная внутрисосудистая инвазия трофобласта в децидуальные спиральные артерии связывалась с теми же аномалиями кровотока уже на 10-14 неделях беременности.

Систематический обзор и мета-анализ суммировали результаты 61 исследования 41131 беременных женщин с применением допплерографии маточной артерии (как в 1, так и во 2 триместрах), и оценивали значения различных допплерографических индексов скорости кровотока. Рождение МГВ плода у пациенток с низким риском прогнозировалось повышенным пульсационным индексом (определяемым как >95-го центиля) и снижением диастолического компонента. Очень малый для гестационного возраста плод (масса при рождении <5-го или <3-го центиля) в популяциях с низким риском лучше всего прогнозировался во 2 триместре повышенным ПИ или повышенным ПИ с наличием диастолического зубца.

Допплерография маточной артерии в прогнозировании МПЗ младенца в группах высокого риска повсюду показала низкие прогностические характеристики; повышенный ПИ или диастолический зубец во 2-ом триместре лучше всего прогнозировали МГВ младенца. Прогнозирование очень малого для гестационного возраста плода показательно по наличию индекса резистентности (>0,58 или >90-го центиля) и диастолического компонента во втором триместре.

Хотя допплерографические исследования маточной артерии 1 триместра указывают на высокую специфичность (91-96%) и высокую отрицательную прогностическую значимость (91-99%), низкая чувствительность (12-25%) по МГВ новорождённому указывает на то, что ранний скрининг не может быть рекомендован на основании имеющихся доказательных данных.

Примерно в 60% случаев патологической допплерографии маточной артерии на 20-22 неделе беременности ПИ остается повышенным на 26-28 неделе. В этой группе был самый высокий риск МГВ младенца (32%), по сравнению с контрольной группой женщин с нормальными результатами допплерографии на 20-22 неделе беременности (1%).

Однако, даже когда ПИ маточной артерии нормализовался на 26-28 неделе беременности, распространенность МГВ младенцев была выше, чем в контрольных группах (9,5%). Таким образом, в настоящее время все данные свидетельствуют о том, что повторная допплерография маточной артерии во 2 триместре имеет ограниченную ценность.

Систематический обзор, оценивающий влияние на исход беременности рутинной маточно-плацентарной ультразвуковой допплерографии во 2 триместре, не показал пользы для матери или ребенка. Однако этот обзор включал только два исследования с 4993 женщинами с низким риском гипертензивных нарушений (уровень доказательности 1++).

В исследованиях «случай-контроль» и когортных исследованиях улучшенную прогностическую способность определения МГВ новорождённого показала комбинация допплерографии маточной артерии и материнских серологических маркеров, хотя эти значения все еще недостаточно изучены. Использование комбинированных тестов в 2 триместре выявляет неблагоприятный исход, связанный с плацентарной недостаточностью, эффективнее, чем при скрининге в 1 триместре (уровень доказательности 2+).

Интерпретация данных методических рекомендаций, относящихся к допплерографическому скринингу маточной артерии, состоит в том, что соотношение рисков является недостаточным, чтобы отрицать опасность, связанную со значительным фактором риска МГВ новорождённого. Для этих женщин не рекомендовано проведение допплерографии маточной артерии, так как это не повлияет на лечение. Следует предложить УЗИ размеров плода и допплерографию пупочной артерии с 26-28 недели беременности. Для женщин с несколькими незначительными факторами риска разработчики рекомендуют допплерографический скрининг маточной артерии на 20-24 неделе беременности, а для женщин с патологическими результатами - проведение УЗИ размеров плода и допплерографии пупочной артерии с 26-28 недель беременности. Для женщин с нормальным результатом может иметь значение одноразовая оценка размеров плода и допплерография пупочной артерии в 3 триместре.

Эхогенный кишечник плода

В случаях эхогенного кишечника плода по данным УЗИ следует предложить серию ультразвуковых измерений размера плода и оценку состояния с помощью допплерографии пупочной артерии (С).

Эхогенный кишечник плода, как доказано, независимо связан с МГВ новорождённым и гибелью плода. После подтверждения эхогенного кишечника показаны серийные измерения размеров плода и допплерография пупочной артерии.

Оценку риска следует проводить при первом визите в женскую консультацию и затем повторно в 20-24 недели при наличии дополнительной скрининговой информации, например: маркеры синдрома Дауна, сканирование аномалий плода на 18-20 неделе. Некоторые осложнения беременности (преэклампсия, вызванная беременностью артериальная гипертензия, необъясненное дородовое кровотечение и отслойка нормально расположенной плаценты увеличивают риск МГВ новорождённого и являются показаниями для серийных измерений размера плода и допплерографии пупочной артерии.

Клиническое обследование

Пальпация живота имеет ограниченную точность для прогнозирования МГВ новорождённого и не должна рутинно применяться (С). Измерение высоты стояния дна матки над лобком рекомендуется для каждого дородового обследования, начиная с 24 недели беременности, поскольку это улучшает прогнозирование МГВ новорождённого (В). Измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) следует размещать на индивидуализированном графике, а не графике, основанном на популяции, поскольку это может улучшить прогноз МГВ новорождённого. Женщин с одним значением высоты стояния дна матки ниже 10-ого центиля или серийными измерениями, демонстрирующими медленный или статический рост с пересечением центилей, следует направлять на ультразвуковые измерения размера плода.

Женщины с неточными измерениями (например: ИМТ>35, большие фиброзные опухоли, гидрамнион), должны направляться на серийные ультразвуковые измерения размера плода.

Когортные исследования и исследования «случай-контроль», выполненные в популяциях с низким риском, стабильно показывали, что пальпация живота обладает ограниченной точностью в выявлении МГВ новорождённого (чувствительность 19-21%, специфичность 98%) и очень малого для гестационного возраста новорождённого (<2,3 центиля, чувствительность 28%). В популяциях смешанного риска чувствительность увеличивается до 32-44%. В популяциях высокого риска сообщается о чувствительности 37% для МГВ новорождённого и 53% для очень малого для гестационного возраста плода (уровень доказательности 2+).

Результаты измерений высоты стояния дна матки должны наноситься на индивидуализированный график центилей. Влияние измерения ВСДМ на перинатальный исход до конца неясно. Систематический обзор обнаружил только одно исследование с 1639 женщинами, которое показало, что измерение ВСДМ не улучшало ни одного из измеренных перинатальных исходов. Индивидуализированный график ВСДМ скорректирован по параметрам матери (рост, вес, количество беременностей и этническая группа).

Не было обнаружено исследований, сравнивающих индивидуализированные графики ВСДМ с неиндивидуализированными, и следовательно, отсутствуют доказательные данные по их влиянию на такие результаты, как перинатальная заболеваемость/смертность. Тем не менее, наблюдательные исследования указывают на то, что индивидуализированные графики ВСДМ могут улучшить выявляемость МГВ новорождённого. В одном исследовании использование индивидуализированных графиков, с направлением на дообследование в случае одного измерения ВСДМ ниже 10-ого центиля или последних двух измерений выше 10-ого центиля, приводило к улучшению чувствительности обнаружения МГВ новорождённого (48% против 29%) по сравнению с применением пальпации живота. Использование индивидуализированных графиков было также связано с меньшим количеством направлений на обследование и меньшим количеством посещений пациентками. Результаты аудита, проведенного в Уэст-Мидлендс, также показали, что использование индивидуализированных графиков ВСДМ выявило 36% МГВ новорождённых по сравнению с 16%, когда индивидуализированные графики не использовались.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Практикующему врачу
Обследование и лечение семейных пар с привычным не
Обследование и лечение семейных пар с привычным не...
Цель настоящих методических рекомендаций - представить руководство по ...
Женские болезни
Инфекции мочевых путей у беременных
Инфекции мочевых путей у беременных...
Кроме врожденных инфекций, немалую проблему для акушеров представляет ...
Медицинские праздники
День работников государственной санитарно-эпидемио
День работников государственной санитарно-эпидемио...
Л. Кучма, второй президент Украины, учредил этот профессиональный праз...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк