Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Новые стратегии лечения пациентов с острым коронарным синдромом
18.10.2013

Новые стратегии лечения пациентов с острым коронарным синдромом

Человечество испокон веков искало панацею от всех бед и напастей - священный Грааль. И сегодня мы подсознательно стремимся к поиску универсального решения для многих проблем, в том числе в медицине, чтобы минимальными вмешательствами и при этом наиболее эффективно и безопасно повлиять на многие патологические процессы, протекающие в человеческом организме.

Примером такого подхода могут служить терапевтические стратегии, применяемые у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), у которых прогрессирование тромбообразования на фоне разрушенной атеросклеротической бляшки является патофизиологической основой возникновения локального тромбоза в коронарных артериях с последующим нарушением тканевого кровотока и развитием вторичной ишемии миокарда. Длительная и глубокая ишемия вызывает повреждение, а затем гибель кардиомиоцитов, что ведет к развитию инфаркта миокарда (ИМ). Учитывая такой ход событий, все виды лечения, направленные на предупреждение прогрессирующего тромбообразования (антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия), приносят несомненную пользу, уменьшая число осложнений и улучшая течение заболевания.

Согласно современным стандартам лечения ОКС для назначения антитромботической терапии нет необходимости тестировать систему свертывания крови и оценивать ее фибринолитический потенциал. При этом проводится все более активная терапия с использованием комбинации из нескольких препаратов у всех больных с ОКС. Однако на фоне улучшения результатов лечения, полученного на больших группах больных, стали все отчетливее проявляться риски такого подхода - врачи стали чаще регистрировать различного рода кровотечения.

Конечно, кровотечение кровотечению рознь и его последствия не всегда напрямую зависят от объема кровопотери. Например, необильное носовое кровотечение может повлиять на настрой больного и его врача, что может привести к отмене одного из антитромботических средств и существенному повышению риска новых тромботических событий с клиническими проявлениями осложнений ОКС в виде рецидивов ИМ, возвратной стенокардии и даже смерти. Другой вариант неблагоприятного развития событий - развитие внутримозгового или внутриглазного кровоизлияния. Высокий риск этих типов кровотечения обусловлен их локализацией, поэтому они рассматриваются среди тяжелых и угрожающих жизни больного кровотечений.

Можно ли предвидеть риск развития кровотечений? Данные различных исследований и регистров свидетельствуют - можно. Особенно когда тщательно собранный анамнез позволяет выявить патологию желудочно-кишечного тракта, системы свертывания крови, перенесенный инсульт и т.д. Что делать, когда, по данным разных шкал, у больного повышенный риск кровотечений? Отказаться от проведения антитромботической терапии или все равно ее назначать?

Как ни парадоксально, у больных с высоким риском атеротромбоза имеется, как правило, и высокий геморрагический риск, поэтому искусство врача заключается в умении правильно оценивать ситуацию и делать оптимально оправданный выбор. Определенную помощь в подобных условиях могут оказать результаты крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые лежат в основе современной доказательной медицины и всех международных рекомендаций и стандартов лечения.

Для индивидуализации терапевтических подходов (речь не идет о хирургических и интервенционных пособиях, методах минимизации рисков за счет использования более безопасных доступов и так далее) следует определиться, какой именно вид кровотечения наиболее вероятен у данного больного. Если это пожилой больной, получающий двойную антитромбоцитарную терапию, в том числе в комбинации с антикоагулянтом, или больной с наличием гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то наиболее вероятно развитие желудочно-кишечного кровотечения, в связи с чем наиболее оправдано назначение блокаторов протонной помпы (внутривенно, перорально) или блокаторов гистаминовых рецепторов (менее эффективны, но также могут быть использованы). Начиная профилактику, следует помнить о том, что ее нередко следует продолжать и после выписки из стационара.

Снижение числа тромбоцитов до уровня менее 50% от исходных значений или менее 100 тыс. в мкл. (тромбоцитопения) может увеличивать как риск кровотечений, так и риск тромбозов. В подобной ситуации следует помнить, что такие антикоагулянты, как нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и пентасахарид фондапаринукс применяться не должны.

Исходно сниженная скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин/1,73 м2) обычно также является фактором риска кровотечений, что связано со снижением скорости выведения препаратов и повышением риска передозировки. Обычно уровень фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 является серьезным основанием для значительного снижения дозы гепаринов, что отмечено в инструкции по их применению.

Поскольку немалую часть ургентных больных составляют тяжелые пожилые пациенты с множественной сопутствующей патологией, все перечисленные факторы должны обязательно учитываться врачом.

Рекомендации по лечению ОКС требуют назначения двух антитромбоцитарных препаратов: ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрель представляют собой традиционный стандарт, АСК и празугрель применяются у больных, которым проводятся интервенционные вмешательства, АСК и тикагрелор являются комбинацией выбора у больных, не получивших тромболитическую терапию. Дополнительно используется антикоагулянт - стандартный гепарин, низкомолекулярный гепарин или пентасахарид фондапаринукс (прямой ингибитор тромбина бивалирудин назначают только во время интервенционных вмешательств) на срок 5-8 дней после развития ОКС. Учитывая распространенность ОКС и важность оптимального выбора терапии в подобной клинической ситуации, в этой области применения антикоагулянтов было проведено большое число РКИ, которые выявили преимущества фондапаринукса по сравнению с гепаринами в плане развития различных видов кровотечений. Эти результаты вполне закономерны, учитывая селективное влияние ингибитора активированного фактора X свертывания крови (фондапаринукс) по сравнению с менее селективно действующими гепаринами. Интересно отметить, что когда впервые тестировали разные дозы фондапаринукса у больных с ОКС (нестабильной стенокардией), наибольшая клиническая эффективность (снижение частоты ишемических событий) наблюдалась именно при использовании низкой дозы препарата (2,5 мг п/к 1 раз в сутки) по сравнению с более высокими дозами. В дальнейшем эта доза тестировалась в различных рандомизированных клинических исследованиях при ОКС, в результате чего была доказана ее эффективность и безопасность. Похожая ситуация сложилась с пероральным ингибитором фактора X ривароксабаном - именно малая доза препарата (2,5 мг. дважды в день) по сравнению с более высокими дозировками уменьшала число осложнений и снижала риск развития кровотечений. То есть, эффект малой дозы может, в определенной степени, объяснить более низкую частоту кровотечений, в том числе при использовании фондапаринукса. Кроме того, не следует забывать о высокой частоте дисфункции почек у пожилых больных, при которой фондапаринукс имеет наиболее благоприятный профиль безопасности.

При решении вопроса о длительности назначения антикоагулянтов в условиях нашей страны может возникнуть ситуация с неверной трактовкой зарубежных рекомендаций, в которых определяется срок до выписки из стационара или до 8 дня от развития ОКС.

Дело в том, что в западных странах больные с ОКС (преимущественно перенесшие интервенционное вмешательство и не имевшие осложнений) выписываются из стационара на 4-6-й день от начала заболевания. В Украине период госпитализации существенно больше, поэтому в трактовке длительности лечения применительно для нашей страны следует установить один срок - 8 дней (основано на данных исследований OASIS-5 и OASIS-6).

Таким образом, изменение стратегии лечения больных с ОКС с повышением активности применения антитромботических средств ведет к возрастанию риска развития кровотечений, которые сами по себе являются предикторами неблагоприятного прогноза. Снижение вероятности развития геморрагических событий как путем индивидуальной оценки риска и использования профилактических мероприятий, так и при помощи назначения у этих больных наиболее безопасных схем антитромботической терапии, является актуальной практической задачей современной кардиологии.

Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Александр Николаевич Пархоменко

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Практикующему врачу
Геморрагический синдром на фоне применения ATRA
Геморрагический синдром на фоне применения ATRA...
Внедрение в программы лечения острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) ...
Медицинские праздники
Всемирный день хосписов и паллиативной помощи
Всемирный день хосписов и паллиативной помощи...
Каждый год во вторую субботу октября во всем мире проводится всемирный...
Медицинские праздники
Всемирный день больных эпилепсией, или Фиолетовый
Всемирный день больных эпилепсией, или Фиолетовый ...
Впервые День больных эпилепсией был проведен 26 марта 2008 года – это ...
Новые медицинские учреждения
  • Больница Семейной Медицины
  • Kravchenko Medical Centre
  • Cтудия красоты INNA BILA
  • Центр ударно - волновой терапии, ортопеди и реабилитации Arthrolife под руководством проф. Головахи М.Л.
  • Центр лазерная эпиляция и косметология МедЭстет Винница
  • Стоматологическая практика Гереги
  • Клиника ветеринарной медицины кафедры хирургии и акушерства
  • Государственное учреждение
  • Медтехника Ортосалон