Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Новые стратегии лечения пациентов с острым коронарным синдромом
18.10.2013

Новые стратегии лечения пациентов с острым коронарным синдромом

Человечество испокон веков искало панацею от всех бед и напастей - священный Грааль. И сегодня мы подсознательно стремимся к поиску универсального решения для многих проблем, в том числе в медицине, чтобы минимальными вмешательствами и при этом наиболее эффективно и безопасно повлиять на многие патологические процессы, протекающие в человеческом организме.

Примером такого подхода могут служить терапевтические стратегии, применяемые у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), у которых прогрессирование тромбообразования на фоне разрушенной атеросклеротической бляшки является патофизиологической основой возникновения локального тромбоза в коронарных артериях с последующим нарушением тканевого кровотока и развитием вторичной ишемии миокарда. Длительная и глубокая ишемия вызывает повреждение, а затем гибель кардиомиоцитов, что ведет к развитию инфаркта миокарда (ИМ). Учитывая такой ход событий, все виды лечения, направленные на предупреждение прогрессирующего тромбообразования (антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия), приносят несомненную пользу, уменьшая число осложнений и улучшая течение заболевания.

Согласно современным стандартам лечения ОКС для назначения антитромботической терапии нет необходимости тестировать систему свертывания крови и оценивать ее фибринолитический потенциал. При этом проводится все более активная терапия с использованием комбинации из нескольких препаратов у всех больных с ОКС. Однако на фоне улучшения результатов лечения, полученного на больших группах больных, стали все отчетливее проявляться риски такого подхода - врачи стали чаще регистрировать различного рода кровотечения.

Конечно, кровотечение кровотечению рознь и его последствия не всегда напрямую зависят от объема кровопотери. Например, необильное носовое кровотечение может повлиять на настрой больного и его врача, что может привести к отмене одного из антитромботических средств и существенному повышению риска новых тромботических событий с клиническими проявлениями осложнений ОКС в виде рецидивов ИМ, возвратной стенокардии и даже смерти. Другой вариант неблагоприятного развития событий - развитие внутримозгового или внутриглазного кровоизлияния. Высокий риск этих типов кровотечения обусловлен их локализацией, поэтому они рассматриваются среди тяжелых и угрожающих жизни больного кровотечений.

Можно ли предвидеть риск развития кровотечений? Данные различных исследований и регистров свидетельствуют - можно. Особенно когда тщательно собранный анамнез позволяет выявить патологию желудочно-кишечного тракта, системы свертывания крови, перенесенный инсульт и т.д. Что делать, когда, по данным разных шкал, у больного повышенный риск кровотечений? Отказаться от проведения антитромботической терапии или все равно ее назначать?

Как ни парадоксально, у больных с высоким риском атеротромбоза имеется, как правило, и высокий геморрагический риск, поэтому искусство врача заключается в умении правильно оценивать ситуацию и делать оптимально оправданный выбор. Определенную помощь в подобных условиях могут оказать результаты крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые лежат в основе современной доказательной медицины и всех международных рекомендаций и стандартов лечения.

Для индивидуализации терапевтических подходов (речь не идет о хирургических и интервенционных пособиях, методах минимизации рисков за счет использования более безопасных доступов и так далее) следует определиться, какой именно вид кровотечения наиболее вероятен у данного больного. Если это пожилой больной, получающий двойную антитромбоцитарную терапию, в том числе в комбинации с антикоагулянтом, или больной с наличием гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то наиболее вероятно развитие желудочно-кишечного кровотечения, в связи с чем наиболее оправдано назначение блокаторов протонной помпы (внутривенно, перорально) или блокаторов гистаминовых рецепторов (менее эффективны, но также могут быть использованы). Начиная профилактику, следует помнить о том, что ее нередко следует продолжать и после выписки из стационара.

Снижение числа тромбоцитов до уровня менее 50% от исходных значений или менее 100 тыс. в мкл. (тромбоцитопения) может увеличивать как риск кровотечений, так и риск тромбозов. В подобной ситуации следует помнить, что такие антикоагулянты, как нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и пентасахарид фондапаринукс применяться не должны.

Исходно сниженная скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин/1,73 м2) обычно также является фактором риска кровотечений, что связано со снижением скорости выведения препаратов и повышением риска передозировки. Обычно уровень фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 является серьезным основанием для значительного снижения дозы гепаринов, что отмечено в инструкции по их применению.

Поскольку немалую часть ургентных больных составляют тяжелые пожилые пациенты с множественной сопутствующей патологией, все перечисленные факторы должны обязательно учитываться врачом.

Рекомендации по лечению ОКС требуют назначения двух антитромбоцитарных препаратов: ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрель представляют собой традиционный стандарт, АСК и празугрель применяются у больных, которым проводятся интервенционные вмешательства, АСК и тикагрелор являются комбинацией выбора у больных, не получивших тромболитическую терапию. Дополнительно используется антикоагулянт - стандартный гепарин, низкомолекулярный гепарин или пентасахарид фондапаринукс (прямой ингибитор тромбина бивалирудин назначают только во время интервенционных вмешательств) на срок 5-8 дней после развития ОКС. Учитывая распространенность ОКС и важность оптимального выбора терапии в подобной клинической ситуации, в этой области применения антикоагулянтов было проведено большое число РКИ, которые выявили преимущества фондапаринукса по сравнению с гепаринами в плане развития различных видов кровотечений. Эти результаты вполне закономерны, учитывая селективное влияние ингибитора активированного фактора X свертывания крови (фондапаринукс) по сравнению с менее селективно действующими гепаринами. Интересно отметить, что когда впервые тестировали разные дозы фондапаринукса у больных с ОКС (нестабильной стенокардией), наибольшая клиническая эффективность (снижение частоты ишемических событий) наблюдалась именно при использовании низкой дозы препарата (2,5 мг п/к 1 раз в сутки) по сравнению с более высокими дозами. В дальнейшем эта доза тестировалась в различных рандомизированных клинических исследованиях при ОКС, в результате чего была доказана ее эффективность и безопасность. Похожая ситуация сложилась с пероральным ингибитором фактора X ривароксабаном - именно малая доза препарата (2,5 мг. дважды в день) по сравнению с более высокими дозировками уменьшала число осложнений и снижала риск развития кровотечений. То есть, эффект малой дозы может, в определенной степени, объяснить более низкую частоту кровотечений, в том числе при использовании фондапаринукса. Кроме того, не следует забывать о высокой частоте дисфункции почек у пожилых больных, при которой фондапаринукс имеет наиболее благоприятный профиль безопасности.

При решении вопроса о длительности назначения антикоагулянтов в условиях нашей страны может возникнуть ситуация с неверной трактовкой зарубежных рекомендаций, в которых определяется срок до выписки из стационара или до 8 дня от развития ОКС.

Дело в том, что в западных странах больные с ОКС (преимущественно перенесшие интервенционное вмешательство и не имевшие осложнений) выписываются из стационара на 4-6-й день от начала заболевания. В Украине период госпитализации существенно больше, поэтому в трактовке длительности лечения применительно для нашей страны следует установить один срок - 8 дней (основано на данных исследований OASIS-5 и OASIS-6).

Таким образом, изменение стратегии лечения больных с ОКС с повышением активности применения антитромботических средств ведет к возрастанию риска развития кровотечений, которые сами по себе являются предикторами неблагоприятного прогноза. Снижение вероятности развития геморрагических событий как путем индивидуальной оценки риска и использования профилактических мероприятий, так и при помощи назначения у этих больных наиболее безопасных схем антитромботической терапии, является актуальной практической задачей современной кардиологии.

Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Александр Николаевич Пархоменко

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Венерические заболевания
Гонорея у беременных
Гонорея у беременных...
Гонорея – это очень распространенное инфекционное заболевание. Иногда ...
Неврология
Роль вестибулярного аппарата в поддержании позы и
Роль вестибулярного аппарата в поддержании позы и ...
Вестибулярный аппарат участвует в поддержании позы через миостатически...
Аллергология и иммунология
Поллиноз: как бороться с аллергией на пыльцу
Поллиноз: как бороться с аллергией на пыльцу...
Поллиноз – это аллергическое заболевание, которое особенно проявляется...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк