Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Оценка степени риска прогрессирования открытоугольной глаукомы
04.09.2013

Оценка степени риска прогрессирования открытоугольной глаукомы

Хорошо поставленный учет темпов прогрессирования глаукомы, конечно, может послужить основанием для предсказания риска дальнейшего ее развития. В частности, появление геморрагии на диске, снижение светочувствительности в 10° от точки фиксации ухудшают прогноз. Но все же следует попытаться заглянуть в будущее с помощью более активных действий.

Так, вопреки распространенным представлениям основным фактором риска прогрессирования открытоугловой глаукомы (ОУГ) является не ОГ. По значимости прогноза авторы поставили ОГ лишь на 3-е место после показателей ДЗН и ЦПЗ. Также и по результатам длительных наблюдений М. Kass и соавт. (2002) видно, что ОГ переходит в глаукому только у 1 из 10 пациентов, а при профилактическом лечении - лишь у 1 из 20.

Как же определить тех, у кого действительно имеется риск прогрессирования?

Определить начавшееся прогрессирование офтальмоскопически по состоянию ДЗН непросто даже при использовании специальных методик дискометрии. Предпочтительнее вариант CSLO или SLP. Однако проще и эффективнее установить регулярный периметрический или визоконтрастометрический контроль ЦПЗ. Функциональные нарушения при ОУГ высоко коррелируют со структурными сдвигами в зрительном нерве. По опыту сотрудников кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии 20-летней давности, вполне пригодными для эффективного контроля стабильности в течении глаукомы были простейшие варианты статической периметрии. Некоторые авторы прибегали к нагрузочным пробам - водно-питьевой и водно-темновой или холодовой. В первом случае пользовались кампиметрическим контролем слепого пятна, а во втором - оценкой реакции капилляров подногтевого ложа пальцев руки.

Однако пришло время переходить на более широкое применение SAP, несмотря на немалую стоимость этой методики. Правда, при самых начальных стадиях глаукомы она не всегда чувствительна и тогда отдается предпочтение SWAP или FDT.

F. Medeiros и соавт. (2005) попытались математически оценивать у каждого пациента прогностическую роль в совокупности всех факторов риска прогрессирования глаукомы, но значительно проще и надежнее обратиться к нагрузочным пробам. Важно при этом и нагрузку, и оценку реакции на нее сделать максимально адекватными глаукоматозному процессу.

Речь идет о нагрузочных пробах, в которых путем умеренного силового воздействия на РМ искусственно создаются условия, подобные патогенезу естественно текущего заболевания. Таковыми при ОУГ могут быть либо офтальмокомпрессия, либо медикаментозная артериоликворгипотензия. Существенно важно и то, чтобы критерием реакции на нагрузку была оценка функции тех структур, которые нарушаются в первую очередь при естественном течении глаукомы. Имеется в виду либо количественная оценка величины прогиба РМ, либо учет снижения светочувствительности в ЦПЗ.

Компрессионно-периметрическая проба для оценки запаса прочности, устойчивости РМ ДЗН глаукоматозного глаза к дополнительной (кроме существующего градиента) офтальмогипертензивной нагрузке была предложена в 1976 г.. Суть ее заключалась в отслеживании устойчивости светочувствительности в ЦПЗ в условиях дозируемой нарастающей компрессии глазного яблока, создающей условия для кратковременного прогибания РМ.

При разработке пробы экспериментально при участии Н. Н. Перепелкина было установлено манометрически, что для повышения в глазу кролика in vivo истинного ВГД с 20 до 30 мм рт. ст. нужно применить компрессию глазного яблока сжатым воздухом под давлением около 45-50 мм рт. ст. В клинической практике у людей-добровольцев первоначально использовали для этой цели очки гермошлема пилота, позже эти очки были заменены на более легкие для подводного плавания. В обоих вариантах пробы давление в подочковом пространстве дозировалось с помощью компрессора, соединенного с подочковым пространством пластиковой трубкой.

В ходе 5-минутной компрессии  глазного  яблока, безопасность которой для человека была проверена в нашей клинике С. В. Захаровым на 7 добровольцах, проводилась центральная статическая кампиметрия. С целью тестирования ЦПЗ в первых вариантах методики использовали белые стимулы трех размеров (1, 3 и 5 мм. в диаметре) и трех яркостей (1, 2 и 3-й степени), предъявляемые на белом фоне. Пороги светочувствительности определялись в 6 фиксированных позициях ЦПЗ. Это делали непосредственно перед компрессией (при уже одетых очках) и при 5-минутной нагрузке 2-3 раза в каждой точке. Если в процессе пробы порог повышался хотя бы в одной из исследуемых точек, пробу считали положительной. У здоровых добровольцев светочувствительность при стандартной нагрузке не изменялась ни в одном случае.

Неприятные субъективные ощущения в ходе пробы у подавляющего большинства пациентов были минимальными. Оснований прерывать пробу и каких-либо других осложнений не было ни разу.

Однако запотеваемость стекол, возникающая в части случаев при подкачивании воздуха под очки, явилась первым поводом к существенному изменению технологии пробы, а именно к модификации способа компрессионной нагрузки на глаз. В 1981 г. было решено вместо сжатия воздуха в подочковом пространстве создавать в нем вакуумное разрежение. Это, во-первых, избавляло от затуманивания стекол и, во-вторых, лучше субъективно переносилось пациентом, т. к. требующееся повышение офтальмотонуса на 10 мм рт. ст. достигалось при вакууме порядка 40 мм рт. ст. (вместо 45-50 мм рт. ст., необходимых при компрессии). Правда, для предупреждения сужения глазной щели (под влиянием вакуума) приходилось верхнее веко перед пробой фиксировать в его естественном положении полоской липкого пластыря.

Механизм искусственной ОГ, создаваемой в процессе разных вариантов нагрузки, ученые представляли следующим образом. Как при повышении, так и понижении давления воздуха в подочковом пространстве глазное яблоко слегка деформируется. Несмотря на различие этой деформации по форме, по сути и в одном, и в другом варианте объем внутриглазной полости уменьшается; при сохраняющемся содержимом неизбежно повышается истинное ВГД. Максимальные растягивающие перегрузки приходятся на оптико-периневральную область склеры и РМ.

Наконец, еще одним существенным усовершенствованием пробы был переход в оценке светоощущения от принципа пространственной суммации размеров и яркости стимула к одной лишь яркостной характеристике его (при постоянстве размеров). С помощью сотрудников Института метрологии им. Менделеева при использовании светодиодов и фильтров были созданы стимулы яркостью 70, 700 и 7000 асб; при их пороговом значении светочувствительность оценивалась соответственно в 20, 10 и 0 дБ.

Усилиями авторов, главным образом Л. Б. Сухининой, в период с 1976 по 2006 г., т. е. за 30 лет, у больных с глаукомой и преглаукомой были выполнены многие тысячи клинических исследований с помощью компрессионно-периметрической нагрузочной пробы. Положительный результат пробы всегда был весомым аргументом не только для врача, но и для больного в оценке проводимого лечения как недостаточного и необходимости во избежание риска прогрессирования глаукомы перейти от консервативного к хирургическому лечению или хотя бы к усилению медикаментозной офтальмоанти-гипертензивной и противоапоптозной терапии.

В 2001 г. по предложению Ю. С. Астахова при участии Н. Ю. Даль вакуум-компрессионная проба Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова была существенно модифицирована. Для вакуумной компрессионной нагрузки глазного яблока авторы использовали стандартную чашечку-присоску от офтальмодинамометра Байяра; накладывали ее непосредственно на глазное яблоко к виску от роговицы (рис. 7.18). Оценку порогов светочувствительности они проводили с помощью автоматического периметра путем статической периметрии ЦПЗ. Существенным достоинством своего метода авторы считали то, что непосредственно в ходе вакуум-компрессионного автоматического теста можно контролировать тонометрическое ВГД.

Ю. С. Астахов и Н. Ю. Даль подтвердили клиническую полезность вакуум-компрессионного автоматического теста для оценки стабилизации глаукоматозного процесса, т. е. для определения риска прогрессирования болезни.

В описанных пробах по сложившейся традиции использовалась офтальмогипертензивная нагрузка. Однако, по-видимому, с не меньшим успехом могла бы применяться медикаментозная, правда сложнее дозируемая, артериогипотензивная нагрузка. Соответствующие пробы пока не разработаны, хотя неблагоприятное влияние на течение глаукомы приема per os препаратов, существенно снижающих диастолическое АД, достоверно установлено.

В заключение важно отметить, что при повторных осмотрах больного нужно начинать анализ конкретной ситуации не с оценки уровня ВГД и АД, а с сопоставления свежих данных о ЦПЗ и ДЗН с предыдущими и при неблагоприятной тенденции определять темпы утраты и риск дальнейшего прогрессирования собственно глаукоматозного поражения ДЗН. Весьма чувствительным мерилом происходящего является состояние светочувствительности в ЦПЗ. Лишь на основе достоверных представлений об ее ухудшении причем не из-за естественные флюктуации, исключив по причине высокой активности имеющихся факторов риска прогрессирования глаукоматозного процесса из-за непереносимого бароградиента в опорных структурах ДЗН. В каждом конкретном случае (с учетом клинической формы глаукомы) следует искать способы либо дальнейшего снижения офтальмотонуса, либо повышения ликворного давления в зрительном нерве. При ОУГ, кроме того, всегда показаны мероприятия по оздоровлению самой РМ ДЗН и нейропротекции как аксонов, так и собственно ГКС, а при МД-форме они особенно необходимы.

Диагностировать и лечить нужно истинную прогрессирующую глаукому, а не стабильную доброкачественную ОГ.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Кардиология и сосудистые заболевания
Стенокардия: много лиц одной проблемы
Стенокардия: много лиц одной проблемы...
Сердечная боль многим кажется таким же атрибутом пожилого возраста, ка...
Инфектология и паразитология
Профилактика вирусных гепатитов
Профилактика вирусных гепатитов...
Первичная профилактика вирусных гепатитов заключается в определении ма...
Фармакология
Как бороться с тревогой и стрессом осенью?
Как бороться с тревогой и стрессом осенью?...
Термин «стресс переходного сезонного периода» знаком каждому не понасл...
Новые медицинские учреждения
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед