Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Осложнения оперативного лечения варикозной болезни
24.08.2013

Осложнения оперативного лечения варикозной болезни

Опасными осложнениями, возникающими во время операции по поводу варикозной болезни нижних конечностей, являются повреждения бедренных сосудов. При ятрогенном повреждении магистральных сосудов возникает гангрена и угроза ампутации конечности или даже гибель больного.

Главной причиной развития таких осложнений является невысокая квалификация хирурга. В развитии последствий ятрогенных повреждений тяжесть ранения в меньшей степени опасна, чем неадекватные действия оперирующего хирурга в стрессовой ситуации. Так, при возникновении массивного кровотечения вследствие повреждения магистральных сосудов опасно не столько само кровотечение, сколько неправильные действия хирурга, направленные на его остановку.

Обычно слепое захватывание зажимом кровоточащего сосуда в ране или его прошивание вместе с окружающими тканями приводит к еще более тяжелому повреждению сосуда и его тромбированию.

Грозным осложнением является надрыв или полный отрыв большой подкожной вены в области сафенофеморального соустья. Это осложнение обычно возникает в тех случаях, когда стенка большой подкожной вены аневризматически расширена, резко истончена и склерозирована. Иногда развитию осложнения способствуют грубые приемы при выделении сосуда из окружающих тканей, а также натяжение культи его при перевязке и прошивании. Отсутствие пульсирующей волны, мгновенное появление в ране значительного количества крови свидетельствуют об усилении кровотечения, которое может стоить жизни больному.

кровотечение при операции

Как правило, надрыв или отрыв ствола большой подкожной вены от бедренной сопровождается значительным и опасным кровотечением.

При возникновении осложнения необходимо плотным тампоном прижать в глубине раны разорванную кровоточащую вену, по возможности произвести ревизию раны и, если повреждение не распространяется на стенку бедренной вены, перевязать и прошить культю большой подкожной вены.

В более сложной ситуации при повреждении стенки бедренной вены для достаточного обнажения сосудов разрез продлевают в дистальном и проксимальном направлениях. Бедренную вену берут на резиновые турникеты и производят ревизию поврежденного участка. Операцию заканчивают восстановлением целости бедренной вены. В этих целях накладывают пристеночный шов или заплату из трансплантата большой подкожной вены.

Является необоснованной попытка общих хирургов наложить шов на поврежденный сосуд, не имея для этого соответствующего опыта, специального инструментария и шовного материала. Она часто заканчивается тромбозом или проведением повторной сложной реконструктивной операции.

Наиболее тяжелыми осложнениями во время операции при варикозной болезни нижних конечностей являются повреждения бедренной вены или артерии.

Наиболее частым осложнением является ошибочная перевязка и пересечение бедренной вены при выполнении операции Троянова-Тренделенбурга. Такое осложнение при выполнении флебэктомии обычно обусловлено низкой квалификацией хирурга, неумением его ориентироваться в хирургической анатомии магистральных сосудов в области овальной ямки, выполнением нетипичного разреза в паховой области, что порой затрудняет поиск большой подкожной вены и выделение сафенофеморального соустья.

Перевязка бедренной вены проявляется резким нарушением венозного оттока уже на операционном столе. Как правило, у таких больных появляются синюшность кожи, отек конечности. Подкожные вены напряжены, рана сильно кровоточит. Однако эти признаки острого нарушения венозного кровотока иногда остаются незамеченными, что приводит к тяжелым последствиям - развитию острого тромбоза и посттромбофлебитического синдрома.

Как свидетельствуют данные литературы и наши клинические наблюдения, в выполнении реконструктивной операции при повреждении бедренной вены должен участвовать ангиохирург. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Во-первых, стенка бедренной вены сравнительно тонкая и часто при наложении сосудистого шва наблюдается кровоточивость в области прокола атравматической иглой, поэтому необходимо наложение дополнительных швов. Во-вторых, сравнительно невысокая скорость кровотока и травматизация стенки вены являются предрасполагающими факторами к тромбообразованию.

Необходимо отметить, что далеко не всегда при ятрогенных повреждениях бедренной вены флебэктомия оказывается эффективной. Сложные ситуации, запоздалая диагностика нередко требуют выполнения реконструктивных операций. Некоторыми ангиохирургами предложены различные варианты реконструктивных операций с использованием в качестве трансплантата большой подкожной вены, а также вшивание проксимального конца бедренной вены в глубокую вену бедра.

Повреждение бедренной артерии

Очень тяжелым осложнением при оперативном лечении варикозной болезни является повреждение бедренной артерии. Последнее приводит к развитию острой ишемии тканей оперированной конечности. Уже на операционном столе появляются резкая бледность кожи, похолодание конечности, незначительная кровоточивость операционных разрезов. Однако, как свидетельствуют данные литературы и наши клинические наблюдения, в настоящее время еще нередки случаи поздней диагностики ишемии.

Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях бедренной артерии во время операции по поводу варикозной болезни состоит в быстром восстановлении проходимости сосуда.

Аналогичные осложнения мы наблюдали у 4 больных, оперированных в различных лечебных учреждениях по поводу варикозной болезни. У 3 из них повреждение бедренной артерии было диагностировано сразу после ее перевязки, пересечения и введения зонда в дистальный конец. Отсутствие оливы зонда Бебкокка в подкожной основе навело хирурга на мысль о возможности повреждения бедренных сосудов. У 1 больной введенный в дистальный конец бедренной артерии зонд Бебкокка хирург принял за один из подкожных стволов большой подкожной вены. Из-за отсутствия зонда в подкожной основе сосуд не был удален, а только перевязан дистальный конец поврежденной артерии.

Из дополнительного разреза в верхней трети голени в просвет большой подкожной вены в проксимальном направлении был введен зонд и вена удалена в подкожном туннеле на всем протяжении бедра. На голени перевязаны несостоятельные коммуниканты и удалены подкожные вены. В послеоперационный период хирург обратил внимание на выраженную бледность кожи, отсутствие пульса и нарастание ишемии тканей конечности. Через 3 ч был вызван ангиохирург. Произведена повторная операция - удаление тромбов из дистального и проксимального отрезков бедренной артерии. Целостность сосуда была восстановлена при помощи аутовенозного трансплантата из большой подкожной вены здоровой конечности. Послеоперационные раны в области голени зажили первичным натяжением. Пульсация периферических артерий конечности сохранена.

Следует отметить, что исход осложнения зависит от своевременности установления диагноза и квалификации хирурга. Самым грозным ятрогенным повреждением при флебэктомии является экстирпация бедренной артерии на всем протяжении бедра при помощи зонда Бебкокка или попытка ее проведения. В таких ситуациях, правильная тактика, рациональная организация специализированной ангиологической помощи, использование аллотрансплантата нередко обеспечивают успешные результаты.

Недостаточное препарирование устья большой подкожной вены в паховой области и оставление длинной культи нередко осложняются флеботромбозом. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию острого послеоперационного подвздошно-бедренного тромбоза. Тромбы обычно бывают флотирующими, поэтому нередко возникает тромбоэмболия легочной артерии. У больных с более благоприятным течением тромботического процесса впоследствии развивается посттромбофлебитический синдром. Мы наблюдали 8 таких больных. Экстренная тромбэктомия выполнена 5 больным. У 3 больных проводилось консервативное лечение. Получен удовлетворительный непосредственный и отдаленный результат. Для предупреждения развития флеботромбоза культи требуется тщательная препаровка устья большой подкожной вены и ее перевязка на 0,5-1 см. от сафенофеморального соустья.

Бедренная вена, бедренная артерия и нервПовреждение лимфатических сосудов и подкожных нервов во время операции по поводу варикозной болезни является довольно частым осложнением. Чаще повреждается лимфатический коллектор в паховой области. Этому способствует выполнение поперечных или косых разрезов или травмирование подкожной основы лимфатических протоков и узлов при поиске ствола большой подкожной вены. На голени чаще повреждаются лимфатические протоки по медиальной поверхности (в верхней или средней трети), а также в области тыла стопы.

Лимфорея обычно наблюдается при пересечении магистральных лимфатических коллекторов или множественном их повреждении. Такие осложнения отмечаются при иссечении конгломератов расширенных и нередко тромбированных вен, локализующихся в этих областях. Повреждение лимфатических протоков в паховой области мы наблюдали у 6 больных, в области голени - у 14. Продолжительность лимфореи на различных участках конечности неодинакова. Более длительной (до 1-1,5 мес.) она была в паховой области и в течение 2-3 недель - в области голени и стопы. Лимфорея из раны, как правило, прекращается самостоятельно и не требует специального оперативного вмешательства. Поэтому перевязку лимфатического медиального коллектора, которую рекомендуют выполнять некоторые авторы, мы считаем неоправданной.

Для предупреждения повреждения лимфатических протоков при выделении большой подкожной вены в паховой области необходимо проводить продольный разрез. Ориентиром для его выполнения является пульсация на бедренной артерии. Разрез ведут от паховой связки в дистальном направлении длиной 3-5 см., на 1-1,5 см. медиальнее бедренной артерии. Такой разрез позволяет достаточно широко обнажить устье большой подкожной вены, не повредив лимфатический узел и его протоки, которые располагаются в этой области. При удалении расширенных подкожных вен в области голени и стопы необходимо проводить только продольные разрезы и тщательно препарировать поврежденные сосуды, сохраняя окружающую подкожную основу, где локализуются лимфатические протоки.

При удалении варикозно расширенных вен на медиальной поверхности голени возможно повреждение подкожного нерва. При выделении малой подкожной вены в нижней трети голени можно повредить медиальный нерв икры, который тесно соединен со стенкой вены. В средней трети голени этот нерв проходит в подфасциальном ложе. В области тыла стопы следует тщательно выделять из окружающих тканей сосуды, чтобы избежать повреждения ветвей поверхностного малоберцового нерва. При выполнении операции Линтона или Фельдера в средней части задней поверхности голени икроножный нерв прободает фасцию голени вместе с расширенной коммуникантной веной. Он также может быть ошибочно перевязан и пересечен. Повреждение подкожных нервов вызывает гипестезию кожи в зоне иннервации, которая через несколько месяцев проходит без специального лечения.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Женские болезни
Менструальный цикл и его регуляция
Менструальный цикл и его регуляция...
Регуляция менструального цикла (МЦ) осуществляется при обязательном уч...
Гематология
Гемодинамические нарушения при ожоговой травме
Гемодинамические нарушения при ожоговой травме...
В период ожогового шока нарушения гемодинамики ведут к гипоксии различ...
Медицинские праздники
Всемирный день больного
Всемирный день больного...
Всемирный день больного – это не только день осознания проблем, сущест...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк