Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Функциональные особенности венозной гемодинамики нижних  конечностей у женщин
21.08.2013

Функциональные особенности венозной гемодинамики нижних конечностей у женщин

Отток крови из нижних конечностей по глубоким и подкожным венам происходит неравномерно. Около 85-90 % крови оттекает по глубоким венам и только 10-15 % - по подкожным. Последние отводят кровь из кожи надфасциальных поверхностных тканей конечности. Большая часть крови не достигает сафенофеморального соустья, а через многочисленные анастомозы в области голени и бедра оттекает в глубокие вены.

Таким образом, у здоровых людей отток крови из нижних конечностей осуществляется системой глубоких, подкожных и коммуникантных вен. Все они между собой взаимосвязаны и четко взаимодействуют, поэтому нарушение венозной гемодинамики в одном звене этой системы приводит к сдвигам функции всей системы вен.

Вследствие особенностей распределения крови в артериальной, капиллярной и венозной системах и гемодинамических нагрузок, в связи с вертикальным положением тела на характер кровотока и венозную стенку нижних конечностей постоянно оказывает определенное воздействие гидродинамическое и гидростатическое венозное давление. В то же время, если стенка глубоких вен в определенной мере защищена от воздействия этих сил соединительнотканным футляром, окутывающим сосудисто-нервный пучок, а также толщей мышц конечностей, то подкожные вены, располагаясь в рыхлой подкожной основе, противопоставляют этому давлению только сопротивление своих эластических стенок.

В связи с этим, в отличие от магистральных глубоких вен, мышечная оболочка подкожных вен хорошо развита. Такая анатомическая особенность подкожных вен способствует быстрой реакции, проявляющейся расширением или сужением их просвета в ответ на воздействие химических, физических или механических факторов. Глубокие вены, имеющие нежный мышечный слой, лишены возможности сокращаться. Поэтому при выделении магистрального ствола глубокой вены наблюдается выраженное кровотечение из разорвавшихся боковых венозных веточек.

В связи с такими анатомическими особенностями глубокие вены при перемене давления быстро изменяют свой объем, что играет важную роль в адаптации венозной системы конечности при перемене положения тела и нормальном функционировании периферического венозного сердца. Известно, что около 75 % крови постоянно находится в капиллярном и венозном русле, причем количество ее в зависимости от возникшей ситуации может изменяться довольно в широком диапазоне при незначительном изменении центрального венозного давления. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное в нижней конечности дополнительно депонируется 300-350 мл. крови, между тем вследствие быстрой реакции венозных сосудов конечности фактически не изменяется минутный объем кровенаполнения правого предсердия, несмотря на то что из грудной клетки в нижние конечности перемещается около 10-15 % крови. При выраженной клапанной недостаточности глубоких вен и атоничном варикозном расширении подкожных вен с изменением положения тела в нижних конечностях может дополнительно депонироваться около 30-40 % крови, что в определенной мере влияет на изменение центрального венозного давления.

У таких больных отмечаются тахикардия, головокружение, а иногда и обморочные состояния. Напротив, при быстром переходе больных в горизонтальное положение наблюдается чрезмерное повышение центрального венозного давления.

В изменении емкости глубоких вен нижних конечностей, особенно мышечных ветвей, в перераспределении крови определенное значение имеет активная работа мышечно-венозной помпы конечности. Непродолжительное сокращение мышц конечностей способствует перемещению большей части крови в малый круг кровообращения.

Глубокая фасция туго обхватывает мышцы конечности, поэтому при их сокращении кровь передвигается по глубоким венам, благодаря наличию клапанов, по направлению к сердцу. Это проявляется и  тогда, когда человек спокойно стоит. Периферическое венозное сердце, или мышечно-венозная помпа, представляет собой довольно сложный синхронно срабатывающий механизм, основное назначение которого - передвижение венозной крови в проксимальном направлении. Наличие большого количества клапанов в глубоких венах и окружение венозных стволов толстым слоем мышц голени и бедра создают главную движущую силу венозного оттока. Венозное давление в глубоких венах подвергается значительным колебаниям в связи с постоянным сокращением мышц конечности.

Клапаны выдерживают давление до 2-3 атм., препятствуют обратному току крови, защищают капилляры от гидростатического давления и способствуют движению крови к сердцу. Кроме этого, они противодействуют растяжению вены и уменьшают величину гидростатического давления. Полноценные клапаны рассекают столб крови в магистральных венах конечности и таким образом снижают гравитационное давление. Расположенные в мышцах на всем протяжении ствола магистральной глубокой вены сосудистые ветви создают основные емкостные камеры периферического венозного сердца. В области голени они состоят из икроножных и коммуникантных вен, а также множественных мышечных ветвей.

На флебограммах контрастируются довольно широкие икроножные вены, которые расположены в толще камбаловидной мышцы и являются фактически закрытыми емкостями, имеющими выход в глубокую магистральную вену. Изучение функций периферического венозного сердца при помощи функционально-динамической флебографии показывает, что в покое икроножные вены и множественные коллатерали заполнены венозной кровью. При сокращении икроножных мышц они опорожняются от контрастного вещества и крови, вследствие их сдавления. В то же время глубокие вены хорошо контрастируются в обеих фазах, причем сокращение мышц способствует отчетливому контрастированию клапанного аппарата в венах дистального отдела конечности.

Бедренная вена, находящаяся в фасциальном футляре сосудисто-нервного пучка, содержит на всем протяжении аппараты Траубе, обеспечивающие интимную связь стенки сосуда с близлежащими сухожилиями и фасциями. При сокращении соответствующих мышц стенка вены раздвигается, что создает присасывающую силу и обеспечивает ее кровенаполнение. Немаловажное значение в продвижении крови из подкожных вен к сердцу имеют перфорантные вены. Главные коммуникантные вены расположены в средней и нижней трети голени, снабжены двумя клапанами, которые локализуются в местах перехода через глубокую фасцию и впадения коммуникантов в магистральную вену.

При расслаблении мышц голени через эти сосуды быстро заполняются кровью «опорожненные емкостные камеры». Это приводит к опорожнению большой и малой подкожных вен в области голени. Наличие полноценных клапанов в перфорантных венах предотвращает обратный рефлюкс крови в подкожные вены при сокращении икроножных мышц. Кроме этого, коммуникантные вены зачастую впадают в глубокие магистрали в виде нескольких стволиков. Такое разделение венозной системы конечности также затрудняет обратное поступление крови в подкожную венозную сеть. При сокращении мышц, окружающих венозную магистраль, создается довольно высокое давление: до 332 гПа на голени и 153 гПа на бедре. Сужение множественных мышечных вен уменьшает кровенаполнение голени более чем на 100 мл. и бедра - на 200 мл. При одновременном определении венозного давления в горизонтальном положении больного в наружной подвздошной, задней большеберцовой и большой подкожной венах на голени при наличии полноценного клапанного аппарата  глубоких и коммуникантных  вен, градиенты его были небольшими. Однако при ритмическом (через каждые 3-4 с.) сокращении мышц голени отмечалось повышение давления в задней большеберцовой вене на 4-5 гПа, одновременное снижение его в подвздошной вене и незначительное падение в большой подкожной. Быстрое расслабление мышц конечности приводило к подъему венозного давления в наружной подвздошной вене и выраженному его снижению в задней большеберцовой и большой подкожной венах.

Повторные ритмические сокращения сопровождались снижением гидродинамического давления на 40-45% от исходного уровня, как в глубокой, так и в подкожной венозных системах. Поэтому при ходьбе сочетанное действие мышц конечности значительно усиливает отток крови. При сокращении мышц гидродинамическое венозное давление повышается, что обеспечивает поступление крови в проксимальные отделы вен. Расслабление их, напротив, приводит к его снижению. Устремлению крови в дистальные отделы конечности препятствуют полноценные венозные клапаны. При сочетанной работе периферического венозного сердца устраняется физиологическое перераспределение крови, возникающее при длительном воздействии гравитационного фактора и расслаблении скелетной мускулатуры   конечности. Снижение гидродинамического давления на 45-60 % в глубоких и подкожных венах конечности способствует увеличению градиента артериоловенулярного давления в тканях более чем на 50%, что создает условия для увеличения притока артериальной крови к конечности через капиллярное русло. Следовательно, движение крови в капиллярах зависит от гидродинамического давления в  магистральных  венах.

Немаловажную роль в венозном кровотоке играет пульсирующая волна артерий. Стенки магистральных артериальных и венозных сосудов спаяны между собой. Передача пульсирующего удара артериальной стенки на рядом лежащую вену приводит к сужению ее просвета, что способствует продвижению крови в проксимальном направлении.

Невысокое гидродинамическое давление в нижней полой вене, отрицательное внутригрудное давление и присасывающая сила диастолы правого предсердия создают дополнительные условия для движения венозной крови. Скорость тока крови в брюшной части нижней полой вены находится в определенной зависимости от дыхательной функции грудной клетки и диафрагмы. При вдохе нижняя полая вена ущемляется в отверстии диафрагмы, что предотвращает ретроградное движение крови.

При выдохе кровь всасывается мощной струей в грудную часть нижней полой вены и при новом вдохе поступает в правое предсердие. Следовательно, дыхательные движения диафрагмы до некоторой степени регулируют поступление крови в правое предсердие.

Кровообращение в микроциркуляторном русле нижних конечностей также имеет свои особенности. Это связано с изменением параметров гидростатического и гидродинамического давления в артериях и венах, скорости движения крови, сопротивления сосудов, депонирования дополнительного количества крови в конечности, влияния гравитационных сил, состояния работы периферического венозного сердца и других факторов. В норме распределение крови в терминальном сосудистом русле конечности происходит в связи с влиянием факторов «давление - кровоток» и «давление - диаметр», определяющих скорость кровотока и число функционирующих капилляров. В вертикальном положении на кровоток в магистральных артериях конечности, кроме удара сердечного выброса крови, влияют гравитационные силы, повышающие более чем в 10 раз гидростатическое давление в артериях конечности, которое иногда достигает 280- 320 гПа.

Одновременно увеличивается скорость кровотока на величину, равную гравитационному ускорению, что приводит к резкому повышению фронтального гидродинамического давления. Приведенные параметры влияют на сосуды распределения и сопротивления кровотоку - артериолы. Они регулируют кровоток в капиллярах. Изменение тонуса их стенок и диаметра влияет на периферическое артериальное сопротивление и гидростатическое давление в капиллярах. Тонус и диаметр артериол регулируются местными факторами (рН, РС02, РОг), соответствующими гормонами, а также симпатической частью вегетативной нервной системы. В этот отдел также включены прекапиллярные сфинктеры, которые локализуются в месте перехода артериолы в капилляр. Они предназначены для включения или отключения основных путей капиллярного кровотока в соответствии с имеющимися условиями, связанными с регуляцией кровоснабжения в нижних конечностях.

Одновременно перфузируется лишь 25-30 % крови, однако в период интенсивной работы наполнение кровью капиллярной сети резко увеличивается. Приведенные факторы способствуют повышению давления и скорости кровотока в терминальной части артериального ствола и открытию прекапиллярных сфинктеров.

В результате этого увеличивается емкость сосудистого русла и повышается градиент давления в венозном участке капилляра. Между тем было бы ошибкой объяснять капиллярный кровоток сугубо физическими законами гидродинамики. В этом сложном процессе необходимо учитывать и другие физиологические факторы.

В связи с одновременным повышением гидростатического давления в магистральном русле конечности в вертикальном положении для повышения венозного кровотока включаются дополнительные механизмы. Это, прежде всего, интенсивная работа периферического венозного сердца, перераспределение кровотока из подкожных вен в глубокие через множественные коммуникантные вены стопы, голени и бедра. Отмечающаяся разница гидродинамического давления между артериальными и венозными системами в связи со значительным увеличением адаптационного объема поперечного сечения венозных сосудов при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное приводит к дальнейшему увеличению градиента и ускорению кровотока в микроциркуляторном русле. Поэтому можно отметить, что необходимый градиент давления в артериальном и венозном отделах капилляров в зависимости от площади поперечного сечения и скорости кровотока в артериальном и венозном капиллярных руслах конечности сохраняется.

Между тем наблюдающееся высокое (до 78- 98 гПа) гидростатическое давление в собирательных и мышечных венулах, вследствие наличия множества полноценных клапанов небольшого диаметра и выраженного сопротивления хорошо развитого их мышечного слоя, при систоле периферического венозного сердца повышается незначительно. С наступлением диастолы венозное давление снижается и не превышает давления в венозном конце капилляра. Это приводит к быстрому кровенаполнению венозных сосудов более крупного диаметра. Приведенная особенность венозной гемодинамики создает условия для развития пульсирующего кровотока в венозном русле.

Движущей силой обмена веществ и воды через стенку капилляров между кровью и тканями является разница гидростатического и коллоидно-осмотического давления по обе стороны стенки капилляра. В артериальном отделе капилляра белок плазмы крови создает коллоидно-осмотическое давление, равное 37,2 гПа, в тканевой жидкости- 5,3 гПа (1,5 г. белка на 100 мл.). Разность этих величин равна 31,9 гПа, что создает силу, заставляющую молекулы воды переходить в плазму крови.

Однако этой силе противодействует гидростатическое давление в капилляре, которое равно 39,9 гПа, а давление жидкости, омывающей капилляр, составляет около 8 гПа. Разность показателей (39,9- (-8) =47,9 гПа) создает силу, которая стремится вытолкнуть жидкость из капилляров. Разница гидростатического и коллоидно-осмотического давления равна примерно 15гПа. Это фильтрующее давление, которое способствует выходу веществ и жидкости в ткани.

У конца капилляра, примыкающего к венуле, гидростатическое давление равно примерно 13,3 гПа. Разница между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением составляет около 10,6 гПа (13,3+8) -37,2-5,3= -10,6 гПа. Это давление резорбции вызывает передвижение молекул жидкости, выходящих  из артериального конца капилляра, обратно в капилляр на венозном конце. Эти две силы  фильтрационного и резорбционного давления не одинаковы, но различие между ними компенсируется большой всасывающей поверхностью венозного конца капилляров, превышающей  примерно в 1,5 раза поверхность артериального конца, часть жидкости отводится сосудами лимфатической системы, по которым она вновь возвращается в кровь.

Лимфатический аппарат не только выводит избыток жидкости из ткани, но и частично депонирует ее. Поэтому  лимфатическая  система в определенной мере обеспечивает постоянство объема плазмы крови и межклеточной жидкости. Изложенный выше механизм фильтрации отражает основное представление о гемотканевом обмене взаимодействия сил Старлинга. Между тем исследования последних лет показали, что обмен веществ происходит не только в капиллярах, но также в артериолах и венулах, то есть во всей системе микроциркуляции.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Офтальмология
Наиболее распространенный в мире скрининг на глаук
Наиболее распространенный в мире скрининг на глаук...
Наиболее распространенный в мире скрининг на глаукому по оценке зрител...
Фармакология
Проблемы лечения глюкокортикоидами
Проблемы лечения глюкокортикоидами...
Мощные противовоспалительные свойства глюкокортикоидов способствовали ...
Современные методики медицины
Биохимическая характеристика и подходы к применени
Биохимическая характеристика и подходы к применени...
Плацента - это важный орган, который во время внутриутробного развития...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк