Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла у больных раком молочной железы
19.08.2013

Биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла у больных раком молочной железы

Большинство авторов публикаций, посвященных биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛВ), основополагающей считают труд R. М. Cabanas (1977). В ней описано 100 случаев рака полового члена. 46 больным было выполнено лимфангиографии с рентгенологической визуализации СЛВ, анатомическую диссекции и микроскопическое исследование.

В 12 из 15 случаев пораженными были только СЛВ, а другие лимфатические узлы (ЛУ) не вовлечены в патологический процесс. Исходя из полученных данных, автор предложил не проводить удаление подмышечных, бедренных и подвздошных ЛУ при отсутствии метастазов по результатам билатеральной БСЛВ. Исследование дополнено еще двумя публикациями других авторов.

В 1992 p. D.L. Morton и соавторы публикуют результаты проведения БСЛВ у больных меланомой I стадии, утверждая, что новая методика позволяет выявить пациентов с метастатическим поражением СЛВ, которым показана радикальная лимфодисекция. Для визуализации использован синий краситель, инъецировали перитуморально непосредственно перед оперативным вмешательством. Контрастирование успешном в 194 из 237 случаев (82%), ложноотрицательные результаты составили менее 1%.

После получения успешных результатов экспериментального исследования с использованием в качестве контраста 99mТс-коллоида и детекции СЛВ с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии и интраоперационного использования гамма-щупа JCAlex тa DN Krag (1993) начинают пилотные проекты с 99mТс-коллоидом при раке молочной железы (РМЖ) и меланоме. Результаты этих проектов подтвердили полученные в эксперименте предварительные данные.

В 1994 г. появляются результаты первых исследований, посвященных БСЛВ с использованием красителя изосульфану синего (Lymphazurin, «Hirsch Industries, Inc.», Ричмонд, Вирджиния, США). С. Levenback и соавторы сообщают об успешном выявления СЛВ у 77% больных раком вульвы с уровнем ложноотрицательных результатов 0%. По данным А.Е. Giuliano и соавторов, в 114 из 174 больных РМЖ (65,5%) СЛВ успешно обнаружены. Статус верно определен в 109 (95,6%) из них. Контрастность вводили перитуморально в объеме 3-5 мл. за 5 мин. к выполнению аксиллярной диссекции.

J.J. Albertini и соавторы (1996) показывают, что комбинированное использование радионуклидного (99mТс-коллоида) и контрастно-визуального (синий краситель) методов определения СЛВ позволяет повысить уровень идентификации до 92%.

В 90-х годах XX в. начался стремительное развитие концепции БСЛВ, результатом чего стало широкое внедрение БСЛВ в клиническую практику. Подтверждением стремительного роста интереса исследователей к БСЛВ является количество работ, опубликованных за указанный период. Так, в базе данных PubMed по поисковой комбинацией слов «sentinel node» найдено 9873 публикации, из них: 17 датируются 1995 p., 437 -2000 г., 757 - 2005 p., 861 - 2012 p. БСЛВ включены в стандарты лечения РМЖ и меланомы таких организаций, как ESMO, AS CO, SSO, NCCN и др.

Данные основных многоцентровых исследований, посвященных изучению различных аспектов эффективности БСЛВ при РМЖ, приведены в таблице. Для выявления СЛВ использовано краситель и радиоколлоидах.

Результаты крупнейшего по своим масштабам рандомизированного хирургического исследования NSABP В32 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) указывают на статистически эквивалентные показатели общей, безрецидивной выживаемости и частоты местных рецидивов у пациенток без метастатического поражения СЛВ (по результатам БСЛВ) при выполнении или избежании аксилярной лимфодисекции (АЛД). У больных, которым выполнено только БСЛВ регистрируют значительно ниже уровень осложнений (сенсомоторные нарушения, уменьшение амплитуды движений, отек, боль) и лучшее качество жизни по сравнению с больными, у которых применены АЛД.

Признано, что выполнение БСЛВ является безопасным и эффективным при лечении больных РМЖ с клинически негативными регионарными ЛО. Итак, при отрицательных СЛВ возможно избежать АЛД без ухудшения результатов лечения пациента и облегчить его реабилитацию.

В исследовании SNAC (Sentinel Node versus Axillary Clearance) чувствительность БСЛВ составляла 94,5%, отрицательная прогностическая ценность - 98%, уровень ложноотрицательных результатов - 5,5%. СЛВ успешно идентифицированы у 95% пациентов, в которых выполнено БСЛВ (29% - положительные), и у 93% с проведенной АЛД (25% - положительные). Аналогично результатам NSABP В32 установлено, что пациентки, которым выполнено только БСЛВ, имели меньший отек и дисфункцию верхней конечности.

Согласно результатам исследования ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance), при выполнении БСЛВ отмечают уменьшение количества и более легкое течение осложнений, улучшает качество жизни больных. Исходя из вышеприведенного, БСЛВ рекомендуется как метод выбора в лечении пациентов с ранними стадиями РМЖ и клинически негативными регионарными Л В.

Исследовательская группа AMAROS сообщает об успешном выявления СЛВ у 97% больных. Высокие показатели результативности БСЛВ отмечали у молодых лиц при опухолях Т1-Т2, долевая и протоков РМЖ, а также с использованием комбинированного контрастирования синим красителем и радиоколлоидах. В 65% пациентов статус СЛВ отрицательный, в 35% - положительный (63% - макрометастазы, 25% - микрометастазы, 12% - изолированные опухолевые клетки).

Привлечение в патологический процесс несигнальном ЛВ у пациентов, которым выполнено АЛД, с макрометастазамы в СЛВ отмечали в 41%, с Микрометастазы в СЛВ и с изолированными опухолевыми клетками - по 18% случаев соответственно.

Известно, что метастатическое поражение несигнальном ЛО значительной степени зависит от уровня поражения СЛВ. Опухолевое поражение только СЛВ диагностируют у 40-60% больных. При наличии макрометастазов (> 2 мм.) Несигнальном ЛО привлекаются в опухолевый процесс в 40-58% случаев. Если в СЛВ является микрометастазы (0,2-2 мм.), То вероятность поражения несигнальном ЛО составляет 20%. При наличии изолированных опухолевых клеток (<0,2 мм.) Этот показатель снижается до 12%. Абляция микрометастазов и изолированных опухолевых клеток может быть достигнута с помощью адъювантной лучевой, химио-или гормонотерапии, их наличие в ЛО не является показанием к выполнению АЛД, успешно подтверждается низким уровнем рецидивов.

Наличие опухолевого поражения СЛВ и костного мозга, по данным иммуно-гистохимического исследования, при их негативном статусе, по данным микроскопии с использованием гематоксилин и эозина, не имеет статистически значимого влияния на общую выживаемость, что доказано результатами мультивариацийного анализа данных ACOSOG Z0010 (American College of Surgeons Oncology Group). Общая выживаемость снижается при наличии оккультных метастазов в костном мозге.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести только аллергические реакции на краситель или радиоколоид. Перекрестной реактивности в клинической практике между ними не отмечали. Синие красители (метиленовый синий, патентованный синий, изосульфан синий) могут вызывать инафилактические реакции в 2,7% больных. Однако метиленовый синий одобрен для введения с целью лечения метгемоглобинемии и гемолиза. При подкожном введении он может вызвать некроз.

По своей структуре метиленовый синий не похож ни на патентованный синий, ни на изосульфан синий, поэтому перекрестная реактивность между этими красителями невозможна. Но метиленовый синий из-за отсутствия сульфокислотных групп не связывается с белками плазмы, что приводит затруднен дренаж лимфатическим руслом, диффузия препарата происходит непосредственно в капилляры крови.

Изосульфан синий и патентованный синий являются структурными изомерами, а потому между ними возможна перекрестная реактивность. Предоперационное назначение противоаллергических препаратов не предупреждает анафилактические реакции, но значительно смягчает их течение.

Другие противопоказания являются относительными и активно исследуемыми.

Мужской пол

Подавляющее большинство исследований, посвященных БСЛВ, касающиеся женщин, больных РМЖ. Однако результаты исследований, доказывающих эффективность методики у лиц мужского пола, больных РМЖ. По сравнению с женским полом РМЖ диагностируют у мужчин в старшем возрасте (р = 0,005) и при большем размере опухоли (р = 0,04). Поражение несигнальном ЛО регистрируют в 62,5% мужчин против 20,7% женщин (р = 0,01).

Средний размер метастазов в ЛУ составляет 10 и 3 мм. соответственно (р = 0,03). Уровень выявления СЛВ колеблется от 93,7 до 100%, ложноотрицательных результатов - 0%. Метастазы в СЛВ обнаруживают в 33,3-49,0% мужчин. При этом опухолевое поражение лишь СЛВ отмечают у 56% больных.

Беременность

У беременных женщин РМЖ обычно диагностируют несвоевременно. Примерно половина пациенток с РМЖ во время беременности имеют клинически негативные регионарные ЛУ и могут получить пользу от БСЛВ.

Хирургическое вмешательство под общим обезболиванием безопасное, хотя и ассоциировано с повышенным риском спонтанного аборта. Химиотерапия безопасная течение II и III триместра. Облучение противопоказано в течение всей беременности. Исходя из вышеприведенного, у женщин с диагностированным РМЖ на поздних сроках беременности возможно сохранение молочной железы при применении адъювантной химиотерапии перед лучевой терапией, которая будет выполнена в послеродовой период.

Следует помнить, что метиленовый синий является тератогеном, а изосульфан синий может вызвать анафилактические реакции, которая повышает риск потери плода. Экспозиция плода 99mТс, который используется для идентификации СЛВ, является безопасной. Поэтому использование радиоколлоидах и гамма-щупа для определения СЛВ является приемлемым методом у беременных.

Клинически положительные подмышечные ЛО. Считают, что из-за блокирования опухолевыми массами ЛО и инфильтрации или обтурации ими стенок лимфатических сосудов искажается ток лимфы. Выполнение БСЛВ в таких условиях может привести значительный уровень ложноотрицательных результатов.

Поэтому для подавляющего большинства исследований по поводу БСЛВ одним из основных критериев отбора пациентов является клинически негативные регионарные ЛУ. Выполнение предоперационной тонкоигольной аспирационной биопсии (с последующим цитологическим исследованием) под контролем ультрасонографии помогает определить статус ЛО и планировать дальнейшее оперативное вмешательство. В 41% пациентов с клинически позитивными регионарными ЛО таким образом можно выявить метастатическое поражение ЛО. Другие 59% больных - потенциальные кандидаты на БСЛВ. Все ЛВ, которые пальпируются, необходимо удалить и исследовать на наличие метастатического поражения, уровень поглощения ими красителя или радиоколлоидах не влияет на дальнейшую тактику.

Отсутствие метастазов при клинически положительных регионарных ЛУ может быть объяснена как реакция ЛО на опухолевое поражение, которое может происходить по двум путям.

Первый - гиперпластические изменения, проявляющиеся гиперплазией ретикулярных и лимфатических элементов, увеличением реактивных центров в фолликулах, расширением синусов.

Второй - компенсаторные изменения, для которых характерно изменение или искажение тока лимфы. Кроме этого, как проявление компенсации нарушенного лимфообращения возможно образование ЛО fife novo (в том числе в местах их необычного расположения). Различают следующие стадии образования ЛО de novo: периваскулярный лимфоидный инфильтрат, периваскулярный лимфоидный фолликул, группировки лимфоидных фолликулов (лимфоидная бляшка), неинкапсульований ЛВ, зрелый ЛО.

Если через некоторое время после радикального оперативного вмешательства с выполнением АЛД по поводу РМЖ, у пациента на ультразвуковой визуализируются один или несколько ЛВ, это свидетельствует о компенсаторной реакции организма на нарушение и отток лимфы, а не о частичном удалении подмышечных ЛО.

Предыдущая биопсия

Предыдущая биопсия молочной железы не влияет на успех и точность БСЛВ. Несмотря на вид предыдущей биопсии (стереотактической core-биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия, Эксцизионная биопсия), интервал времени между ее выполнением и БСЛВ, а также объем предварительно удаленной ткани, БСЛВ при РМЖ - высокочувствительная и специфическая методика. Уровни ложноотрицательных результатов и регионарных рецидивов похожи при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии и эксцизионной биопсии.

Предшествующее оперативное вмешательство на грудной железе или аксиллярной области. Аналогично любому виду предыдущей биопсии хирургическое вмешательство на железе не является противопоказанием к БСЛВ и не искажает результатов. Если опухоль расположена в интактном квадранте молочной железы, предыдущие редукционные процедуры не влияют на результат БСЛВ. Ученые из Memorial Sloan Kettering Cancer Centre продемонстрировали в своих исследованиях, БСЛВ более успешно может быть выполнена у больных, которым при предыдущем вмешательстве удалено менее 10 подмышечных ЛВ. Так, в этом исследовании уровень идентификации СЛВ у пациенток с первичным РМЖ составлял 94-97 %. При повторном вмешательстве у больных, у которых удалено менее 10 ЛО при предыдущем вмешательстве, этот показатель составил 87%, при диссекции более 10 подмышечных ЛУ в анамнезе - 44%.

Редукционная маммопластика, аугментационной маммопластика через подмышечный доступ и квадрантектомия могут быть связаны с повышением уровня ложноотрицательных результатов и снижением чувствительности БСЛВ. В мировой литературе нет данных, свидетельствующих против проведения БСЛВ у больных РМЖ, которым в прошлом выполнено редукционную или аугментационных маммопластики.

Лимфатические пути латеральных и верхних квадрантов молочной железы обычно не повреждаются после редукционной маммопластики или косметической имплантации грудной железы в субмамарний или субпекторальний позиции, особенно если хирургическое вмешательство имело место более чем 6-12 мес назад.

Мультицентрическим и мультифокальные опухоли

Доказано отсутствие значительной разницы в уровнях чувствительности и ложноотрицательных результатов у пациентов с мультицентрическим или мультифокальной опухолями по сравнению с солитарным РМЖ. Эти показатели составляли 90-97% и 0-8% соответственно.

Местно распространенное заболевание и неоадъювантная химиотерапия Результаты проспективного рандомизированного исследования NSABP В-27 свидетельствуют о том, что уровень идентификации СЛВ после неоадъювантной химиотерапии составляет 85%, уровень ложноотрицательных результатов - 12%. Аналогичные показатели, по данным литературы, могут колебаться в диапазоне 85-94% и 0-33% соответственно. Об отсутствии статистически значимой разницы в количестве, локализации и поглощении радиоколлоидах СЛВ у пациентов, получавших неоадъювантной химиотерапии по сравнению с теми, кто ее не получал, сообщают и другие авторы.

Размер опухоли

Исследователи указывают на значительную разницу в уровнях идентификации и ложноотрицательных результатов при ТИ и ТС. Однако размер опухоли более 4 см не является противопоказанием к БСЛВ. Приведены данные, уровень идентификации и чувствительность методики одинаковы при опухолях более и менее 4 см.

Протоковая карцинома in situ

БСЛВ рекомендуется выполнять у пациенток с высоким риском инвазивного компонента для более точного стадирования.

Индекс массы тела (IMF) и возраст

Пожилой возраст и значительное увеличение ИМТ не является противопоказанием, хотя и несколько снижает результативность БСЛВ. Между ИМТ и чувствительностью БСЛВ есть сильный обратную связь. При ИМТ <20 чувствительность составила 99%, при ИМТ = 30 - 96,6%, при ИМТ = 40 - 94,2%. Для пациенток старше 50 лет уровень обнаружения СЛВ составляет 87,6% по сравнению с 92,6% в младшем возрасте.

БСЛВ - безопасная альтернатива АДД в лечении больных РМЖ. Аллергические реакции на краситель или радиоколощ - единственное абсолютное противопоказание к выполнению БСЛВ. Не относятся к противопоказаниям: мужской пол, беременность, клинически положительные подмышечные ЛВ, предыдущая биопсия, оперативное вмешательство на грудной железе или подмышечной области в анамнезе, мультицентрическим и мультифокальные опухоли грудной железы, местно-распространенное заболевание и неоадъювантная химиотерапия, размер опухоли более 4 см, протоковая карцинома in situ, пожилой возраст, значительное увеличение ИМТ.

БСЛВ может быть успешно выполнена в данных категорий больных. Эффективность БСЛВ доказана данным многочисленных рандомизированных многоцентровых исследований. Руководствуясь этим, все больше стран внедряет данную методику в стандарты лечения, обосновывает необходимость внедрения методики БСЛВ в практику онкологических стационаров в Украине.

И.Б. Щепотин, А.С. Зотов, А.В. Поступаленко

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Медицинские праздники
Международная неделя герпеса
Международная неделя герпеса...
Цель мероприятия - привлечение внимания к проблеме герпетической инфек...
ЛОР-болезни
Отит. Берегись переохлаждений!
Отит. Берегись переохлаждений!...
Даже малейшее переохлаждение может вызвать воспаление уха, а вслед за ...
Аллергология и иммунология
Пищевые добавки и аллергия
Пищевые добавки и аллергия...
Когда речь заходит о пищевых добавках, выявление пищевых аллергенов ус...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк