Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Активное ведение третьего периода родов. Новые аспекты
06.08.2013

Активное ведение третьего периода родов. Новые аспекты

Порой довольно сложно успевать за современной наукой. Только внедришь новую технологию, а в нее уже кто-то пытается ввести модификации. Активное ведение третьего периода родов до сих пор обсуждается как в Украине, так и за рубежом.

Окситоцин и тракция за пуповину - что важнее?

Изначально описание методики активного ведения третьего периода родов имело три составляющих: введение профилактического утеротоника, раннее пережатие и пересечение пуповины, и рождение плаценты путем контролированных тракций за пуповину.

Когда в 1980-е годы рандомизированные исследования показали, что указанная совокупность вмешательств уменьшала риск тяжелого послеродового кровотечения на 60-70%, активное ведение третьего периода родов получило широкое признание и было внедрено в акушерскую практику. Оно, как считалось, было особенно важно в странах и лечебных учреждениях с низким ресурсным обеспечением, при которых каждый год в результате кровотечения более 20000 женщин умирают. В таких условиях активное ведение третьего периода родов стало почти мантрой всемирного движения за безопасное материнство.

Однако через полвека после того, как была описана эта методика, мы так и не знаем, какой же ее компонент является самым важным. Протоколы во всем мире значительно варьируют по выбору утеротоника, срокам пережатия пуповины, тракций за пуповину, массажа матки, и «сдаиванию» пуповины.

Контролируемая тракция за пуповину стала популярной только после того, как она была включена в пакет активного ведения в 1962 году, и, хотя не существовало крупных рандомизированных исследований по тракций за пуповину, она, как полагали, уменьшала риск послеродового кровотечения и частоту задержки отделения плаценты.

Необходимые доказательства по тракций за пуповину появились в марте этого года. Gulmezoglu и коллеги из исследовательской сети здоровья матери ВОЗ провели большое контролируемое мультицентровое исследование для изучения влияния активного ведения третьего периода родов с тракцией и без тракций за пуповину в более чем 24000 женщин. Все женщины получали окситоцин (10 ME внутримышечно сразу после родов) и пережатие пуповины производилось через одну-три минуты.

Участницам либо проводилась тракция за пуповину во время первого сокращения матки, либо плацента рождалась только при помощи силы тяжести и материнского усилия (натуживания).

Наблюдалось хорошее соответствие с протоколом, но в группе упрощенного пакета 6% женщин все еще нуждались в тракций пуповины, чтобы родить плаценту. Исследователи обнаружили, что исключение тракций пуповины из пакета активного ведения не имело значительного влияния на частоту тяжелого кровотечения (относительный риск 1,09; 95% доверительный интервал от 0,91 до 1,31), но разница в риске кровопотери, превышающей 500 мл., имела граничное значение (1,07, ДИ от 1,00 до 1,14). Кроме того, учитывая, что верхний 95% предел доверительного интервала только прошел предустановленное значение не меньшей эффективности 1,30, авторы не доказали, что эти две группы были эквивалентны. У женщин, которым проводили тракцию за пуповину, время до рождения плаценты уменьшилось вдвое - с 12 до 6 минут (разница 6,5; ДИ от 6,2 от 6,8), и это снизило потребность в ручном удалении последа (1,45; ДИ от 1,14 до 1,86).

Дальнейший анализ результатов показал, что разница в частоте ручного выделения последа встречалась только в одной стране. В этой стране имелись трудности с набором в исследование, и в одном из двух центров для профилактики назначали комбинацию окситоцина и эргометрина (в нарушение протокола исследования). Когда данные были проанализированы с исключением результатов этой страны (все еще были включены 81% всех участников), влияния тракций за пуповину на потребность в ручном удалении отмечено не было (0,97; ДИ от 0,68 до 1,37).

Таким образом, это исследование показало, что во время активного ведения третьего периода родов тракция за пуповину имеет незначительное или нулевое влияние на снижение риска тяжелого послеродового кровотечения. Оно также показало, что в тех центрах, где для профилактики использовался только окситоцин, тракция за пуповину уменьшила длительность третьего периода на шесть минут, но не имела никакого влияния на частоту ручного выделения последа. Эта зависимость может быть неверной в случае, если используется комбинированный утеротоник (окситоцин + эргометрин).

Результаты данного исследования потенциально могут внести коррективы в методику активного ведения третьего периода родов. Хотя тракция за пуповину является сравнительно простой процедурой, она часто выполняется неправильно. Если тракция выполняется до того, как происходит сокращение матки, это может привести к вывороту матки или кровотечению, и если тракция за пуповину выполняется слишком энергично, это приводит к отрыву пуповины. Таким образом, из трех составляющих методики именно выполнение тракций за пуповину требует тщательного обучения медицинских работников, и именно на ее выполнении делается главный акцент при проведении тренингов. В тех учреждениях, где обучение акушеров очень непродолжительно и после-тренинговая поддержка минимальна, вероятность неправильного проведения тракций и связанных с этим осложнений может быть высокой. В тех учреждениях, где организаторы и персонал уверены, что тракция за пуповину будет выполнена правильно, она, вероятно, останется частью методики, потому что не причиняет вреда.

Как следует в свете этого оценивать компоненты активного ведения третьего периода родов? В настоящее время окситоцин признан оптимальным профилактическим утеротоником для активного ведения третьего периода родов, потому что является очень эффективным и имеет немного побочных эффектов. Эргометрин (с окситоцином или без) может быть более эффективным, но имеет побочные эффекты в виде рвоты и артериальной гипертензии и при внутривенном введении может ассоциироваться с задержкой отделения плаценты. Поэтому, вторым вариантом после окситоцина может быть мизопростол, который, хотя и менее эффективен, чем окситоцин, но химически более стабилен, не требует хранения в холодильнике и может применяться перорально, сублингвально или ректально.

Потребовалось 50 лет с тех пор, как впервые было описано активное ведение третьего периода родов, чтобы стало ясно, что самый большой эффектно снижение частоты послеродового кровотечения оказывает именно утеротоник.

В тех учреждениях, где в настоящее время используется тракция за пуповину, она должна оставаться частью методики. Однако, те, кто хотят уменьшить количество смертельных случаев в результате послеродового кровотечения в малоресурсных учреждениях (особенно в развивающихся странах Азии и Африки), будут рады приведенным выше результатам исследования, потому что они показывают, что высококачественное ведение третьего периода родов не требует акушерских навыков. Поэтому эксперты ВОЗ могут сконцентрировать свои усилия только на упрощенных инъекциях окситоцина (Uniject) и использовании мизопростола.

Выбор времени пережатия пуповины

До середины 50-х годов термин «раннее пережатие» определялся как пережатие пуповины в течение 1 минуты после рождения ребенка, и «позднее пережатие» - как пережатие пуповины спустя > 5 минут после рождения ребенка.

В ряде исследований по изменению объема крови у детей после рождения, выполненных исследователями в Швеции, Соединенных Штатах и Канаде, сообщалось, что у здоровых доношенных младенцев более 90% объема крови достигалось за несколько первых дыхательных движений, которые младенец делает после рождения. Вследствие указанных результатов исследований и отсутствия конкретных рекомендаций относительно оптимального времени пережатия пуповины, интервал между рождением и пережатием пуповины начал сокращаться. В большинстве случаев пережатие пуповины выполняется в течение 15-20 секунд после рождения, при этом младенец удерживается в положении на уровне или ниже уровня плаценты.

Хотя многие рандомизированные контролируемые исследования по доношенным и недоношенным младенцам оценивали преимущество немедленного пережатия пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины (в целом определяемым, как пережатие пуповины, выполненное через 30-60 секунд после рождения), идеальный выбор времени для пережатия пуповины все еще предстоит установить, и он продолжает быть предметом споров и дебатов.

Существует ряд вопросов, касающихся универсального принятия «отсроченного пережатия пуповины».

Задержка пережатия пуповины может осложнять проведение первичной реанимации, особенно у недоношенных младенцев. Однако, в связи с тем, что плацента продолжает осуществлять газообмен после родов, вероятно, наибольшую пользу из дополнительного объема крови, полученного благодаря задержке пережатия пуповины, получат именно больные и недоношенные дети.

Возникает и вопрос по поводу того, что задержка пережатия пуповины увеличивает возможность излишней плацентарной трансфузии, которая может привести к неонатальной полицитемии, особенно при наличии таких факторов риска эмбриональной полицитемии как материнский диабет и тяжелая задержка внутриутробного роста. Кроме того, отсроченное пережатие пуповины (с ребенком, расположенным выше или ниже уровня плаценты), при некоторых обстоятельствах может быть технически трудновыполнимым. Другая проблема состоит в том, что отсроченное пережатие пуповины может помешать попыткам сбора пуповинной крови для банка крови.

Результаты для новорожденных

Изучение физиологии доношенных младенцев показали, что к первой минуте после рождения происходит перемещение из плаценты примерно 80 мл. крови, и к третьей минуте после рождения этот объем достигает примерно 100 мл. Эта дополнительная кровь может поставлять дополнительное железо, составляющее 40-50 мг/кг. веса тела.

Дополнительное железо, объединенное с железом тела (приблизительно 75 мг/кг. веса тела), имеющимся при рождении у полностью доношенного новорожденного, может помочь предотвратить дефицит железа в течение первого года жизни.

Беспокойства относительно материнских рисков особенно уместны при ургентных ситуациях, когда преимущества отсроченного пережатия пуповины должны быть сбалансированы со своевременной реанимацией женщины. Несколько систематических обзоров предложили производить отсроченное пережатие пуповины при всех родах (через 30-60 секунд), с позиционированием младенца на уровне или ниже уровня плаценты. Основанием для такой рекомендации являются доказанные преимущества для новорожденных, включая: увеличение объема крови, снижение потребности в переливании крови, снижение частоты внутричерепных кровоизлияний у недоношенных новорожденных и уменьшение частоты железодефицитной анемии у доношенных детей.

Кроме того, увеличенная продолжительность плацентарной трансфузии после рождения может быть полезной ввиду обогащения крови новорожденного иммуноглобулинами и стволовыми клетками. Это может улучшить процессы репарации и восстановления органов после травм или гипоксически-ишемических поражений. Последнее особенно актуально для недоношенных.

Результаты для матери

Влияние отсроченного пережатия пуповины на материнские исходы не было изучено в достаточной степени. Некоторые исследования не показали увеличения уровня послеродового кровотечения вследствие отсроченного пережатия пуповины. Однако, это остается теоретической проблемой, потому что скорость кровотока через спиральные артерии и вены в доношенной матке составляет приблизительно 600 мл. в минуту.

Беспокойства относительно материнских рисков становятся особенно уместными при ургентных ситуациях, когда преимущества отсроченного пережатия пуповины должны быть сбалансированы со своевременной реанимацией женщины (например, в случаях кровотечения из предлежащей плаценты или отслойки плаценты после рождения недоношенного ребенка).

Клинические исследования доношенных детей

Систематический обзор Кокрановской библиотеки 2008 года оценивал влияние пережатия пуповины у доношенных детей на материнские и неонатальные исходы в 11 клинических исследованиях с участием 2989 женщин и их детей.

Исследователи не нашли существенных различий в уровне послеродовых кровотечений между женщинами группы раннего пережатия пуповины (в течение 1 минуты после рождения) и группой с отсроченым пережатием пуповины (спустя по крайней мере 1 минуту после рождения или после прекращения пульсации пуповины) в пяти исследованиях (2236 женщины, относительный риск (ОР) послеродового кровотечения 500 мл. или более, 1,22; 95% ДИ, 0,96-1,55).

Однако обнаружилось, что отсроченное пережатие пуповины имело как положительные, так и отрицательные эффекты на исходы для новорожденных. Так в пяти исследованиях, в которых участвовали в общей сложности 1762 ребенка, было отмечено значительное увеличение потребности в фототерапии для лечения неонатальной желтухи среди младенцев в группе отсроченного пережатия пуповины (ОР 1,69; 95% ДИ 1,08-2,63).

При этом у новорожденных из группы отсроченного пережатия пуповины были значительно более высокие уровни гемоглобина (Нb) по сравнению с детьми группы раннего пережатия пуповины (взвешенная разница средних 2,17 г/ дл.; 95% ДИ, 0,28-4,06).

Уровни ферритина у младенцев оставались выше в группе позднего пережатия пуповины по сравнению с младенцами группы раннего пережатия пуповины до 6 месяцев (взвешенная разница средних, 11,8 микрограмм на литр; 95% ДИ 4,07-19,53).

Клинические исследования недоношенных детей

В систематическом обзоре 10 исследований (раннее пережатие пуповины по сравнению с отсроченным) у 454 недоношенных младенцев (срок меньше 37 недель беременности), не было обнаружено статистически значимых различий между группами по рН пуповинной крови (разница средних, 0,01; 95% ДИ 0,03-0,05), по оценке по шкале Апгар (ОР для 5-й минуты шкалы Апгар меньше 8 баллов 1,17; 95% ДИ 0,62-2,2), и по температуре тела при госпитализации (разница средних 0,14°С; 95% ДИ 0,31-0,03).

Преимущества отсроченного пережатия пуповины включали уменьшенную потребность в переливаниях крови (ОР 0,39; 95% ДИ 0,18-0,85) и меньшую частоту анемии (ОР 0,49; 95% ДИ, 0,31-0,81). Не было отмечено существенных различий показателя младенческой смертности (ОР 0,71; 95% ДИ 0,3-1,69), но 7 из 10 опубликованных исследований сообщили о значительном сокращении частоты внутрижелудочковых кровоизлияний при отсроченном пережатии пуповины (ОР 0,53; 95% ДИ 0,35-0,79).

Другой систематический обзор по этой теме анализировал результаты 15 исследований (738 недоношенных детей). Дети родились между 24 и 36 неделями беременности. Максимальная задержка пережатия пуповины составляла 180 секунд. Отсрочка пережатия пуповины сопровождалась меньшим количеством новорожденных, которые требовали переливания крови в связи с анемией (семь исследований, 392 младенца; ОР0.61; 95% ДИ 0,46-0,81) и в связи с пониженным давлением (четыре исследования с оцениваемыми данными для 90 младенцев; ОР 0,52; 95% ДИ 0,28-0,94); а также меньшей частотой внутрижелудочковых кровоизлияний (УЗ-диагноз всех степеней, 10 исследований, 539 младенцев; ОР 0,59; 95% ДИ 0,41-0,85) по сравнению с немедленным пережатием пуповины.

По другим исходам (смерть, тяжелое — 3-4 степень - внутрижелудочковое кровоизлияние и перивентрикулярная лейкомалация), различий между группами обнаружено не было.

«Сдаивание» пуповины

Одно клиническое исследование и вторичный анализ этого же исследования сравнивали «сдаивание» 20 сантиметрового сегмента пуповины с немедленным пережатием пуповины у недоношенных новорожденных, родившихся между 24 и 28 неделями беременности. Достоверные находки по результатам исследования включали более высокую начальную концентрацию гемоглобина, более высокое системное АД, снижение потребности в переливании крови, и более высокий диурез в течение первых 72 часов в группе, в которой было выполнено сдаивание пуповины, по сравнению с группой, в которой было выполнено немедленное пережатие пуповины. Группа, для которой было выполнено сдаивание пуповины, также потребовала более короткой продолжительности подачи дополнительного кислорода и искусственной вентиляции легких.

Контролируемое исследование 2011 года (58 недоношенных, родившихся на 24-32 6/7 неделе гестации), рандомизированное по либо неоднократному сдаиванию пуповины (4 раза), либо отсроченному на 30 секунд пережатию пуповины, обнаружило, что обе эти стратегии имели сходное влияние на уровень гемоглобина после рождения. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить потенциальные преимущества и риски от сдаивания пуповины. В настоящее время имеется недостаточно доказательных данных в поддержку сдаивания пуповины у недоношенных младенцев.

В настоящее время имеется недостаточно доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть преимущества отсроченного пережатия пуповины для доношенных младенцев, которые рождаются в хорошо обеспеченных ресурсами учреждениях.

Хотя задержка пережатия пуповины в течение 60 секунд может увеличить общее депо железа и объем крови, что может быть особенно благоприятным для популяций, в которых распространен железодефицит, эти потенциальные выгоды должны быть взвешены против повышенного риска необходимости фототерапии для новорожденного.

Кроме того, не наблюдается различия между младенцами, которым провели раннее пережатие пуповины по сравнению с теми, которым провели отсроченное пережатие пуповины, по немедленным исходам, таким как оценка по шкале Апгар, рН пуповины или респираторный дистресс-синдром, вызванный полицитемией. Хотя материнские результаты не были изучены тщательно, частота послеродового кровотечения между группами немедленного пережатия пуповины и отсроченного пережатия пуповины является сходной.

Тем не менее, научные данные поддерживают практику отсроченного пережатия пуповины у недоношенных младенцев. Как и в случае доношенных детей, задержка пережатия пуповины на 30-60 секунд после рождения, при позиционировании младенца на уровне ниже плаценты, связана с преимуществами для новорожденного, включающими улучшенное переходное кровообращение, лучшее установление объема эритроцитов и уменьшение потребности в переливании крови.

Единственным наиболее важным клиническим преимуществом для недоношенных детей является возможность почти 50%-го снижения уровня внутрижелудочковых кровоизлияний. Важно отметить, что не следует изменять время пережатия пуповины с целью сбора пуповинной крови для банка.

Будущие исследования

Хотя преимущества отсроченного пережатия пуповины по сравнению с немедленным пережатием оценивались во многих рандомизированных контролируемых исследованиях с участием доношенных и недоношенных младенцев, выбор идеального времени для пережатия пуповины все еще предстоит установить.

Особенно важной областью будущего исследования является выбор идеального времени пережатия пуповины после родоразрешения путем кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами. Недоношенные дети, для которых отсроченное пережатие пуповины может принести наибольшее преимущество, часто рождаются путем кесарева сечения, потому что у их матерей имеются другие медицинские и акушерские осложнения.

Необходимы большие клинические испытания, чтобы изучить влияние отсроченного пережатия пуповины на детей, родившихся ранее 28 недели беременности. Требуется дальнейшее исследование оценки времени пережатия пуповины у женщин с беременностями высокого риска, младенцы которых склонны к развитию полицитемии. Риски сдаивания пуповины остаются неизвестными, необходимы дополнительные исследования, чтобы сравнить сдаивание пуповины с отсроченным пережатием пуповины. Другой важной областью будущего исследования является значение усиленного переливания стволовых клеток и плазмы, связанных с отсроченным пережатием пуповины, для немедленного и долгосрочного иммунитета, иммунной защиты и репарации организма.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Практикующему врачу
Антибиотикотерапия при неотложных состояниях
Антибиотикотерапия при неотложных состояниях...
Терапевтические схемы лечения в значительной мере отличаются в разных ...
Болезни молочных желез
Профилактика мастопатии как фактора риска рака мол
Профилактика мастопатии как фактора риска рака мол...
Одной из актуальнейшей проблем женского здоровья является мастопатия (...
Фармакология
Экстрамедуллярные поражения на фоне применения пре
Экстрамедуллярные поражения на фоне применения пре...
Ha фоне терапии ATRA описано развитие экстрамедуллярных поражений, ран...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк