Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Обследование и лечение семейных пар с привычным невынашиванием в I и II триместрах беременности
22.07.2013

Обследование и лечение семейных пар с привычным невынашиванием в I и II триместрах беременности

Цель настоящих методических рекомендаций - представить руководство по обследованию и лечению пар с тремя или более невынашиваниями первого триместра, или одним или более невынашиванием второго триместра.

1. Предварительная информация и введение

Невынашивание определяется как спонтанная потеря беременности до того, как плод станет жизнеспособным. Таким образом, этот термин включает все потери беременности от времени зачатия до 22 недель беременности. Следует отметить, что успехи в неонатальном лечении привели к появлению небольшого количества младенцев, выживших после рождения на 22-24 неделях беременности.

Привычное невынашивание определяется как потеря трех или больше последовательных беременностей и встречается у 1% пар, предпринявших зачатие. Примерно 1-2% беременностей второго триместра приводят к выкидышу до 22 недели беременности.

2. Идентификация и оценка доказательных данных

Был выполнен поиск по Кокрановскому реестру контролируемых исследований на предмет соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров и метаанализов.

Был также выполнен поиск по Medline с 1966 по 2010 гг. Дата последнего поиска - ноябрь 2010 г.

Кроме того, произведен поиск по докладам соответствующих конференций.

Определения типов доказательных данных, используемых в настоящих методических рекомендациях, построены на основе схемы классификации SIGN - Шотландской межуниверситетской сети методических рекомендаций. По возможности, рекомендации основаны на тех доказательных данных, которые их поддерживают и четко привязываются к ним.

3. Факторы риска привычного невынашивания

Какие причины привычного невынашивания первого и второго триместров?

3.1. Эпидемиологические факторы

Возраст матери и количество предыдущих выкидышей являются двумя независимыми факторами риска последующего невынашивания. Более поздний материнский возраст связан со снижением и количества, и качества оставшихся ооцитов. Большое проспективное реестровое исследование сообщило о риске невынашивания, связанном с возрастом: 12-19 лет — 13%; 20-24 года - 11%; 25-29 лет - 12%; 30-34 года - 15%; 35-39 лет - 25%; 40-44 года - 51%; и >45 лет - 93%. Возраст отца также идентифицирован как фактор риска невынашивания. Риск невынашивания является наиболее высоким среди тех пар, где возраст женщины >35 лет, а мужчины > 40 лет.

Предыдущий репродуктивный анамнез является независимым предиктором будущего исхода беременности. Риск последующего невынашивания увеличивается после каждой последовательной потери беременности, достигая приблизительно 40% после трех последовательных потерь, и с увеличением материнского возраста прогноз ухудшается. Предыдущее живорождение не исключает того, что у женщины произойдет рецидивное невынашивание.

Свидетельства воздействия экологических факторов риска основаны, главным образом, на данных исследований у женщин со спорадическим, а не с привычным невынашиванием. Результаты противоречивы и искажены трудностями контролирования факторов и неточностью данных о степени воздействия и измерении дозы токсина.

Материнское курение и потребление кофеина связывались с увеличенным риском спонтанного выкидыша. Однако, текущих доказательных данных недостаточно, чтобы подтвердить таковую связь.

Злоупотребление алкоголем является токсичным для эмбриона и плода. Даже умеренное потребление пяти или более единиц алкоголя в неделю может увеличить риск спорадического выкидыша (количество единиц алкоголя = количество (л.) х крепость (%) х 0,789).

Использование видеомониторов или работа с ними не увеличивают риск невынашивания.

Данные по влиянию наркозных газов на работников операционной являются противоречивыми.

Недавние ретроспективные исследования сообщили, что риск спорадического и привычного невынашивания увеличивает также избыточная масса тела, приводящая к ожирению.

3.2. Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром является наиболее значимой причиной привычного невынашивания, что связано с антифосфолипидными антителами - волчаночным антикоагулянтом, антикардиолипиновыми антителами и антителами к В2 гликопротеину I - и чаще всего заканчивается неблагоприятным исходом в виде сосудистого тромбоза.

Механизмы, посредством которых антифосфолипидные антитела вызывают заболеваемость при беременности, включают ингибирование функции и дифференциации трофобласта, активацию комплемента в материнско-плодовом кровотоке, приводящую к местной воспалительной реакции и, на более поздних стадиях беременности, тромбоз маточно-плацентарной сосудистой системы. Лабораторные исследования показали, что влияние антифосфолипидных антител на функцию трофобласта и активацию комплемента полностью нивелируются применением гепарина.

Антифосфолипидные антитела присутствуют у 15% женщин с привычным невынашиванием. Для сравнения, распространенность антифосфолипидных антител у женщин с низким акушерским риском в анамнезе составляет менее 2%. У женщин с привычным невынашиванием и наличием антифосфолипидных антител уровень живорождений без фармакологического вмешательства являлся весьма низким -10%.

3.3. Генетические факторы

3.3.1. Хромосомные аномалии

Приблизительно у 2-5% пар с привычным невынашиванием один из партнеров является носителем сбалансированной структурной хромосомной аномалии: наиболее часто это сбалансированная реципрокная или Робертсоновская транслокация. Хотя фенотип носителей сбалансированной транслокации обычно показывает норму, при беременности имеется повышенный риск невынашивания и может родиться младенец с множественными врожденными пороками развития и/или умственной отсталостью вследствие несбалансированной перестройки хромосом.

3.3.2. Эмбриональные хромосомные нарушения

У пар с привычным невынашиванием хромосомные нарушения проявляются в 30-57% последующих выкидышей. Риск невынашивания вследствие хромосомных нарушений усиливается с увеличением материнского возраста. Однако, важно отметить, что с увеличением количества невынашиваний увеличивается риск потери беременности.

3.4. Анатомические факторы

3.4.1. Врожденные пороки развития матки

Связь аномалий матки и привычного невынашивания остается неясной, так как неизвестны распространенность и репродуктивные последствия аномалий матки в общей популяции. Распространенность аномалий матки в группах привычного невынашивания колеблется между 1,8 и 37,6%. Такая вариабельность отражает различия в критериях и методах, используемых для диагноза, а также то, что имеющиеся исследования включали женщин с двумя, тремя или более выкидышами как в первом, так и во втором триместрах беременности. Распространенность пороков развития матки выше у женщин с выкидышами во втором триместре по сравнению с женщинами, перенесшими выкидыш в первом триместре, но это может быть обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью, которая часто связана с пороком развития матки. Сообщалось, что женщины с дуговидными матками более склонны к невынашиванию во втором триместре, в то время как у женщин с перегородкой в матке более вероятен выкидыш в первом триместре.

Ретроспективный обзор детородной функции у женщин с невылеченными аномалиями матки показал, что эти женщины имеют высокий риск невынашивания и преждевременных родов, в общем до 50%. Однако, на объективность ретроспективных исследований отрицательно влияет подбор пациентов. Пока не станут доступными хорошо контролируемые проспективные данные, роль аномалий матки в привычном невынашивании остается спорной.

3.4.2. Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является признанной причиной невынашивания второго триместра, но истинная распространенность неизвестна, так как диагноз, по существу, клинический.

В настоящее время не имеется точного объективного теста, который мог бы идентифицировать женщин с ИЦН в небеременном состоянии. Диагноз обычно основывается на анамнезе невынашивания второго триместра, которому предшествует спонтанный разрыв плодных оболочек или безболезненное раскрытие шейки матки.

3.5. Эндокринные факторы

С невынашиванием связывают также системные эндокринные нарушения, такие как сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Женщины с диабетом и высоким уровнем гемоглобина А1с в первом триместре подвергаются риску невынашивания вследствие наличия порока развития плода. Однако, хорошо контролируемый сахарный диабет не является фактором риска привычного невынашивания, как и дисфункция щитовидной железы в случае ее лечения.

Распространенность сахарного диабета и дисфункции щитовидной железы у женщин, перенесших привычное невынашивание, сходны с распространенностью, характерной для общей популяции. С привычным невынашиванием связывали также антитиреоидные антитела. Однако, одно исследование случай-контроль в 1998 г. сообщило, что у женщин с наличием антитиреоидных антител с не меньшей вероятностью возникает привычное невынашивание, чем у женщин без наличия этих антител.

Единственное проспективное исследование показало, что наличие антитиреоидных антител у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе не оказывает влияния на будущий исход беременности (уровень доказательности 3).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) связывался с увеличенным риском невынашивания, но точный механизм остается неясным. Морфология поликистозного яичника, повышенный уровень лютеинизирующего гормона в сыворотке или повышенные уровни тестостерона сыворотки, хотя и являются маркерами СПКЯ, однако не предсказывают повышение риска невынашивания среди овулирующих женщин с привычным невынашиванием.

Повышенный риск невынашивания у женщин с СПКЯ недавно был отнесен к инсулиновой устойчивости, гиперинсулинемии и гиперандрогенемии. Распространенность инсулиновой устойчивости у женщин с привычным невынашиванием повышена, по сравнению с соответствующими фертильными женщинами контрольной группы. Повышенный уровень свободного андрогена у женщин с привычным невынашиванием, по-видимому, является прогностическим фактором последующего выкидыша.

3.6. Иммунные факторы

Не имеется явных доказательств в поддержку гипотезы несовместимости антигена человеческих лейкоцитов между парами, отсутствия материнских лейкоцитотоксических антител или отсутствия материнских блокирующих антител.

Следовательно, эти анализы не следует рутинно предлагать при обследовании пар с привычным невынашиванием.

Клетки-киллеры обнаруживаются в периферической крови и в слизистой оболочке матки. Это клетки периферической крови по фенотипу, функционально отличающиеся от маточных клеток-киллеров. Не имеется явных доказательств того, что измененные клетки-киллеры периферической крови связаны с привычным невынашиванием. Таким образом, тестирование на эти клетки в периферической крови является недоказательным и не должно рутинно предлагаться для обследования пар с привычным невынашиванием.

Было предположено, что клетки-киллеры могут играть роль в трофобластической инвазии и ангиогенезе в дополнение к тому, что они являются важным компонентом местного материнского иммунитета. Следует отметить, что в самом большом исследовании, изучавшем отношение между количеством клеток-киллеров и исходом будущей беременности, сообщалось, что повышенное количество этих клеток у женщин с привычным невынашиванием не было связано с увеличенным риском невынашивания. Этот вопрос остается недостаточно изученым, и тестирование на клетки-киллеры не должно рутинно предлагаться для обследования женщин с привычным невынашиванием.

Цитокины являются иммунными молекулами, контролирующими иммунную систему. Реакции цитокинов в целом характеризуются как Т-хелпер-1 (Th-1), с выработкой провоспалительных цитокинов интерлейкина 2, интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО); или как Т-хелпер-2 (Th-2), с выработкой противовоспалительных цитокинов -интерлейкинов 4, 6 и 10. Было предположено, что нормальная беременность может быть результатом цитокиновой реакции, связанной с клетками Th-2, однако у женщин с привычным невынашиванием имеется предрасположенность к цитокиновой реакции типа Th-1.

3.7. Инфекционные агенты

Любая тяжелая инфекция, приводящая к бактериемии или виремии, может вызвать спорадическое невынашивание. Роль инфекции в привычном невынашивании неясна. Чтобы инфекционный агент мог участвовать в этиологии невынашивания беременности, он должен оставаться в половых путях и избегать обнаружения, или его симптомы должны быть недостаточными, чтобы возникли клинические проявления инфекции. Такие инфекции как токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и листериоз не соответствуют данным критериям, следовательно, от рутинного TORCH-скрининга следует отказаться (уровень доказательности 3).

О наличии бактериального вагиноза сообщали, как о факторе риска невынашивания и преждевременных родов во втором триместре, однако доказательных данных для связи с выкидышем первого триместра недостаточно. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование сообщало, что лечение бактериального вагиноза в начале второго триместра клиндамицином значительно снижает уровень невынашивания и преждевременных родов. Опубликованных данных, дающих возможность оценить роль антибиотикотерапии у женщин с предыдущим невынашиванием во втором триместре, не имеется.

3.8. Наследственные тромбофилические нарушения

Наследственные и приобретенные тромбофилии, включая резистентность к активированному протеину С (в большинстве случаев связанного с мутацией фактора V Лейдена), дефицит протеина C/S и антитромбина III, гипергомоцистеинемия и мутация гена протромбина являются установленными причинами системного тромбоза. На наследственные тромбофилии указывалось как на возможную причину привычного невынашивания и осложнений поздних сроков беременности, предположительно из-за того, что в основе механизма развития лежит тромбоз маточно-плацентарного кровообращения.

Мета-анализ объединенных данных 31 ретроспективного исследования указывает, что частота связи между наследственными тромбофилиями и невынашиванием варьирует в зависимости от типа тромбофилии. Связь между тромбофилией и невынашиванием беременности на позднем сроке была более значимой, чем для раннего невынашивания. В данном мета-анализе фактор V Лейдена был связан с привычным невынашиванием беременности в первом триместре (ОР2,01,95%ДИ 1,13-3,58), преждевременными родами (ОР 7,83, 95% ДИ 2,83-21,67). Резистентность к активированному протеину С была связана с привычным невынашиванием в первом триместре (ОР 3,48, 95% ДИ 1,58-7,69). Мутация гена протромбина также является причиной привычного невынашивания в первом триместре (ОР 2,32, 95% ДИ 1,12-4,79). Дефицит протеина S связан с привычной потерей плода (ОР 14,95% ДИ 0,99-2,18). Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы и дефициты протеина С и антитромбина не были связаны с потерей плода. Однако, так как дефициты протеина С и антитромбина встречаются редко, число женщин, включенных в исследование, было слишком малым, чтобы показать какое-либо различие в исходе беременности (уровень доказательности 2++). Аналогично, другой мета-анализ 16 исследований случай-контроль сообщили, что носители мутации гена V фактора свертывания Лейдена или мутации гена протромбина имеют удвоенный риск привычного невынашивания по сравнению с женщинами, не имеющими этих тромбофилических мутаций (уровень доказательности 2++).

Проспективных данных по исходу нелеченных беременностей у женщин с наследственными тромбофилиями имеется недостаточно. Одно небольшое исследование шести наследственных тромбофилий не сообщало о неблагоприятном влиянии на уровень живорождений у женщин с привычным невынашиванием. Напротив, два малых проспективных исследования сообщили о повышенном риске невынашивания при нелеченных беременностях у женщин с привычным-+гевынашиванием, которые имеют мутацию фактора V Лейдена по сравнению с женщинами с генотипом нормального фактора V (уровень доказательности 2++).

4. Какие обследования рекомендуются для пар с привычным невынашиванием в первом и втором триместре?

Женщин с привычным невынашиванием первого и второго триместра должен обследовать медицинский работник с необходимыми навыками и опытом. По возможности, следует обращаться в специализированное учреждение.

Невынашивание на любой стадии может стать сокрушительным событием в жизни, поэтому для обследования и выдачи рекомендаций парам с привычным невынашиванием требуется особая внимательность. В идеале, пару следует принимать вместе в специализированной клинике по лечению привычного невынашивания, и предоставлять ей точную информацию, чтобы облегчить принятие решения. Рекомендуется использование для пациента четко написанных брошюр, предоставляющих письменную информацию, которые пара может забрать с собой домой.

4.1. Антифосфолипидные антитела

Все женщины с привычным невынашиванием первого триместра и с одним или более невынашиванием второго триместра перед беременностью должны пройти скрининг на антифосфолипидные антитела (D).

Чтобы диагностировать антифосфолипидный синдром, необходимо, чтобы у женщины были два положительных анализа (с разницей, по крайней мере, в 12 недель) на волчаночный антикоагулянт или наантикардиолипиновые антитела к иммуноглобулину G и/или М, в среднем или высоком титре более чем 40 г/л., или выше 99 перцентиля.

Для определения волчаночного антикоагулянта более чувствительным и специфичным является тест на время разбавленного яда гадюки Рассела, совместно с процедурой нейтрализации тромбоцитов, чем тест на активированное частичное тромбопластиновое время или тест на каолиновое время свертывания.

Антикардиолипиновые антитела определяются с помощью стандартизированного иммуноферментного анализа с ферментной меткой. Определение антифосфолипидных антител подвержено значительной межлабораторной вариативности. Это обусловлено временной вариабельностью титров антифосфолипидных антител у отдельных женщин, недостаточным качеством отбора и подготовки проб для анализа, и отсутствием стандартизации лабораторных тестов на их определение.

4.2. Кариотипирование

Должен быть выполнен цитогенетический анализ продуктов зачатия при третьем и последующих невынашиваниях (D). Для пар с привычным невынашиванием, у которых тестирование продуктов зачатия определяет несбалансированное структурное хромосомное нарушение, следует выполнять кариотипирование периферической крови обоих партнеров (D).

Кариотипирование продуктов зачатия позволяет получить прогноз исхода будущей беременности. В то время как спорадическое хромосомное нарушение плода является наиболее распространенной причиной любого невынашивания, риск выкидыша в результате анеуплоидии плода снижается с увеличением количества потерь беременности. Если кариотип предыдущих продуктов зачатия является патологическим, то прогноз следующей беременности будет гораздо лучше (уровень доказательности 4).

Недавний ретроспективный британский аудит четырех центров в Великобритании сообщил, что сбалансированные транслокации были обнаружены у 1,9% (406 из 20 432) родителей с привычным невынашиванием, но после направления на пренатальную диагностику были обнаружены только четыре несбалансированные транслокации, связанные со сбалансированной родительской транслокацией, что явилось причиной привычного невынашивания.

Оценочная стоимость получения данных составила 3-4 миллиона фунтов стерлингов (общая стоимость кариотипирования 20 432 человек из расчета 160-200 фунтов стерлингов за кариотип). Полученные данные указывают, что рутинное кариотипирование пар с привычным невынашиванием не является оправданным. Более адекватным может быть избирательное родительское кариотипирование, когда в продуктах зачатия определяется хромосомное нарушение (уровень доказательности 3).

4.3. Анатомические факторы

Все женщины с привычным невынашиванием первого триместра и с одним или более выкидышами второго триместра должны пройти УЗ-исследование тазовой области для оценки анатомии матки. Подозреваемые аномалии матки могут потребовать дальнейшего обследования для подтверждения диагноза с применением гистероскопии, лапароскопии или трехмерного УЗ-исследования тазовой области. Обзор 75 исследований, сравнивающих диагностическую точность различных методов визуализации, показал, что в качестве начального скринингового теста может применяться двухмерное УЗ-сканирование и/или гистеросальпингография. Комбинация гистероскопии и лапароскопии, и возможно, трехмерного УЗ-сканирования должны использоваться для постановки окончательного диагноза. Значимость МРТ-сканирования остается не определенной (уровень доказательности 3).

4.4. Тромбофилии

Женщины с невынашиванием во втором триместре должны проходить скрининг на наследственные тромбофилии, включая мутацию гена фактора V Лейдена, мутацию гена фактора II (протромбина) и протеина S (D). Мета-анализ 68 ретроспективных исследований сообщил об ассоциации между невынашиванием второго триместра и наследственными тромбофилиями: мутацией гена фактора V Лейдена, мутацией гена фактора II (протромбин) и дефицитом протеина S (уровень доказательности 2++).

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Заболевания суставов и опорно-двигательной системы
Боль при деформирующем артрозе
Боль при деформирующем артрозе...
Хорошо известно, что краеугольным камнем в понимании клинической сущно...
Медицинские праздники
Всемирный день борьбы против бешенства
Всемирный день борьбы против бешенства...
28 сентября каждый год по инициативе Всемирного альянса по борьбе с бе...
Популярно-информационные статьи
Как распознать алкогольную интоксикацию?
Как распознать алкогольную интоксикацию?...
С алкогольным отравлением не следует шутить. Узнайте, как определить о...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк