Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Эпилепсия во время беременности
21.06.2013

Эпилепсия во время беременности

Эпилепсия - одно из самых частых неврологических заболеваний, встречающихся у беременных. Приблизительно у 1/3 женщин, страдающих эпилепсией во время беременности, отмечается увеличение частоты приступов. У некоторых женщин приступы возникают только во время беременности. Учащение приступов может быть на протяжении всей беременности, но в основном это наблюдается в конце первого и начале второго триместров. Вероятность изменения частоты приступов зависит от типа приступов и их частоты до беременности.

Изменение терапии у большинства женщин происходит учащение приступов, так как у многих женщин во время беременности встречается несоблюдение режима терапии и депривация сна. Различные физиологические изменения приводят к увеличению частоты приступов. Во время беременности повышается метаболизм противоэпилептических препаратов. Это связано, по-видимому, со стимулирующим влиянием прогестерона на печень. Повышается гломерулярная фильтрация, усиливается экскреторная способность почек. Противоэпилептические препараты, которые выводятся из организма через почки (габапентин, ламотриджин, левитирацетам), более интенсивно экскретируются в начале беременности. Столь интенсивная экскреция быстро прекращается сразу после родов.

Во время беременности постепенно происходит увеличение веса, ОЦК, общей жидкости в организме. В связи с этим повышается объем жидкости, в котором растворяется лекарственный препарат (объем распределения) и это приводит к уменьшению концентрации его в плазме, даже если уровень метаболизма или выведение препарата не изменены.

Таким образом, низкая концентрация противоэпилептических препаратов в плазме во время беременности связана с суммационным эффектом улучшения метаболизма печени, повышения выводящей функции почек и увеличения объема распределения. Значительные изменения концентрации в плазме в первом триместре происходят с ламотриджином, фенобарбиталом, фенитоином, а в третьем триместре с карбамазепином.

Другой важной физиологической перестройкой во время беременности является изменение связывания противоэпилептических препаратов с белками. Концентрация альбумина в плазме падает, что ведет к пропорциональному снижению связывания препаратов с белками. Общая концентрация препарата в плазме может снижаться на протяжении всей беременности. Свободная (не связанная с белками) концентрация препаратов повышается. Растет свободная концентрация препаратов, хорошо связывающихся с белками, таких как фенитоин, вальпроат. Свободная концентрация препарата, которая является фармакологически активной, может изменяться незначительно, так как общая концентрация снижается. Для контроля эффективной концентрации иногда необходимо измерять свободную концентрацию, особенно фенитоина и вальпроата.

Врожденные пороки развития и тератогенный эффект противоэпилептических препаратов

Еще давно была замечена связь между пороками развития, эпилепсией у матери и противоэпилептическими препаратами. В 60-х годах часто описывались случаи возникновения врожденных аномалий, связанных с приемом фенитоина, что даже возник термин «фетальный гидантоиновый синдром». Несмотря на это, описано много врожденных пороков развития, таких же, как и при приеме фенитоина, у детей, матери которых страдают эпилепсией и принимают другие препараты или вообще не принимают лекарств. Хотя при приеме противоэпилептических препаратов повышается риск врожденных пороков, он также высок у матерей, больных эпилепсией и вне зависимости от приема препаратов.

Среди врожденных пороков развития в основном встречаются: расщепление верхней губы и неба, пороки сердца (дефекты межжелудочковой перегородки), дефекты нервной трубки и мочеполовой системы. Несмотря на то, что количество врожденных пороков развития в общей популяции колеблется в пределах от 2 до 3%, риск врожденных пороков у детей, матери которых страдают эпилепсией, значительно выше. Риск у матерей, принимающих противоэпилептические препараты еще выше. При монотерапии старыми противоэпилептическими препаратами он составляет в среднем 4-6%. При политерапии или при приеме высоких доз противоэпилептических препаратов процент появления на свет ребенка с врожденными пороками увеличивается.

Прием любого противоэпилептического препарата может приводить к возникновению врожденных уродств, но тип порока часто зависит от препарата. Триметадион, который противопоказан при беременности, в 87% случаев приводит к врожденным порокам развития и спонтанным выкидышам. Эта цифра значительно выше по сравнению с другими препаратами. Незаращение нервной трубки (spina bifida) может возникать при приеме вальпроатов и карбамазепина, но ни при каких других препаратах.

Помимо врожденных пороков развития, о которых говорилось выше, у детей, матери которых принимают противоэпилептические препараты во время беременности, могут возникать и малые аномалии развития. К ним относятся: эпикант, гипертелоризм, уплощенная или широкая переносица, вздернутый кончик носа, пухлые губы и гипоплазия ногтей. Эти малые пороки развития, встречающиеся у таких детей чаще, чем в общей популяции, не несут какого-либо вреда здоровью ребенка.

Неблагоприятный исход беременности у женщин, страдающих эпилепсией, приблизительно в два раза чаще, чем в общей популяции. Мертворождение и неонатальная смерть также в два раза выше у таких женщин. Преждевременные роды и рождение детей с низким весом также встречаются чаще. У детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, чаще, чем в общей популяции возникают задержки психического развития, неспособность к обучению и эпилепсия. У детей, рожденных от матерей с идиопатическими формами эпилепсии, увеличивается риск возникновения эпилепсии.

Задержка развития

Лишь в единичных исследованиях доказано возникновение задержки развития у детей, рожденных от матерей с эпилепсией. Взаимосвязь влияния наследственности, эпилепсии у матери и социальных факторов на возникновение задержки развития не доказана.

Грудное вскармливание

Концентрация препарата в грудном молоке определяется концентрацией в плазме и связывающей способностью препарата с белками плазмы. Чем больше связывание с белками, тем меньшее количество препарата попадает в грудное молоко.

Фенитоин плохо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта ребенка и крепко связывается с белками плазмы, поэтому практически невозможно определить его в плазме ребенка, мать которого получает фенитоин.

Фенобарбитал и примидон могут в значительном количестве находиться в грудном молоке. У некоторых детей, матери которых принимают фенобарбитал, данный препарат определяется в плазме в значительном количестве. Клиническими проявлениями наличия фенобарбитала в крови ребенка является слабое сосание, сонливость, возбудимость. При отмене грудного вскармливания должны взвешиваться польза вскармливания (защита от инфекций) и возможный риск, связанный с приемом противоэпилептических препаратов (немедленные побочные реакции и отдаленные последствия). В каждом случае должен быть индивидуальный, продуманный подход.

Все женщины детородного возраста должны быть проинформированы о возможном влиянии противоэпилептических препаратов на беременность и плод. Решения по поводу отмены противоэпилептической терапии должно приниматься до беременности. Если у женщины не было приступов в течение 2-5 лет, следует подумать об отмене противоэпилептической терапии. Попытка отмены терапии должна проводиться за 6 месяцев до зачатия.

Если женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, то сначала необходимо перевести ее на монотерапию. Препарат назначается в минимальных дозах.

Все беременные женщины должны получать фолиевую кислоту в дозе от 2 до 4 мг в сутки.

Все наиболее часто используемые препараты потенцируют развитие малых и больших пороков развития. Женщины, с отягощенным семейным анамнезом по порокам развития нервной системы, должны исключить прием вальпроевой кислоты и карбамазепина. Во время беременности не назначаются токсические и субтерапевтические дозы препаратов. В связи с увеличением выведения противоэпилептических препаратов, их дозы во время беременности приходиться повышать. Если у женщины, принимающей терапевтические дозы препарата, появляются симптомы интоксикации, необходимо определение концентрации фенитоина или вальпроата в плазме.

При УЗИ плода исключают спинномозговую грыжу (spina bifida), другие врожденные пороки развития, пороки развития конечностей. Исследование проводят на 16-18 неделе беременности. Если данные УЗИ неубедительны, необходимо проведение амниоцентеза и определения уровня альфа-фетопротеина.

Весьма важной рекомендацией всем беременным женщинам является полноценный сон и хорошее питание. Пациентка должна исключить все другие препараты, кроме тех, что были рекомендованы врачом. Необходимо исключить курение и прием алкоголя, так как они также могут вызывать пороки развития. Алкоголь может стимулировать печеночные ферменты, нарушая метаболизм противоэпилептических препаратов, и таким образом, увеличивая риск возникновения пороков развития.

Для предотвращения геморрагического синдрома новорожденных (воздействие на ферменты, угнетающие витамин К) дополнительно назначают витамин К перорально с 36 недели гестации до момента рождения. Хотя риск различных осложнений беременности у женщин, страдающих эпилепсией, а также у их детей выше, чем в общей популяции, важно помнить, что приблизительно у 90% женщин нормально протекает беременность и рождаются здоровые дети.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Медицинские праздники
9 августа – День святого великомученика Пантелеймо
9 августа – День святого великомученика Пантелеймо...
Сдавних времен в истории известны святые целители и врачи которые исце...
Заболевания органов дыхания
Осложнения пневмонии
Осложнения пневмонии...
После пневмонии может развиться множество осложнений. Их можно раздели...
Инфектология и паразитология
Аскариды: изучаем тактику врага
Аскариды: изучаем тактику врага...
Аскариды распространены во всех странах мира и поражают чаще детей, че...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк