Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных гнойно-септических инфекций синегнойной этиологии на основе внутривидового типирования возбудителя
18.06.2013

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных гнойно-септических инфекций синегнойной этиологии на основе внутривидового типирования возбудителя

Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), или внутрибольничными инфекциями (ВБИ), является основой изучения одного из биологических факторов эпидемического процесса - микроорганизмов. Известно, что определяющую долю в структуре ИСМП занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ). Установление этиологической природы случаев ГСИ с определением вида микроорганизма и его чувствительности к антимикробным препаратам определяет эффективность их терапии и профилактики.

Ведущими направлениями микробиологического мониторинга являются исследования биологических материалов от пациентов и с объектов окружающей среды. Это позволит выявить этиологическую природу ГСИ, ведущего биологического фактора эпидемического процесса, провести качественную эпидемиологическую диагностику, определить ведущие факторы и группы риска по развитию ИСМП.

Последнее возможно лишь в том случае, когда лабораторная диагностика ГСИ и изучение циркулирующих в больничной среде микроорганизмов осуществляется на высоком методическом уровне с учетом последних достижений медицинской науки и современных представлений о молекулярно-генетической природе возбудителя. Расшифровка генома актуальных возбудителей в стационаре позволит на более качественном уровне изучить их факторы патогенности (вирулентности), провести эпидемиологическое типирование (маркирование), определить место в экосистеме стационара.

Как известно, присутствующие в стационарах микроорганизмы при определенных условиях формируют так называемые внутрибольничные популяции, наиболее адаптированные к условиям существования в больничной среде. Именно эти госпитальные (внутрибольничные) штаммы и определяют уровень заболеваемости ГСИ в медицинском учреждении. Между тем, активная циркуляция в стационаре большого количества однотипного генетического и фенотипического материала, штаммов внебольничного и внутрибольничного происхождения от пациентов, сотрудников и из внешней среды, существенно затрудняет проведение эпидемиологической диагностики с определением интенсивности, временных и пространственных границ эпидемических очагов, выявлением возбудителей инфекции, путей и факторов передачи. В числе внутрибольничных штаммов, циркулирующих в отделениях хирургического и акушерского профиля, наиболее часто встречается P.aeruginosa.

Исследования проведены в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения (в течение 3 месяцев) за пациентами с ГСИ синегнойной этиологии и объектами внешней среды в двух стационарах хирургического профиля (городской и краевой) и перинатальном центре.

В ходе микробиологического мониторинга обследованы 12 пациентов по направлениям лечащих врачей и 94 пациента методом сплошного скрининга (всего 106 человек, из них 39 с признаками ГСИ) и 131 объект внешней среды.

Фенотипическую сопоставимость выделенных штаммов P.aeruginosa проводили на основании изучения тинкториальных, культуральных, биохимических свойств (по расширенной микробиологической схеме включая в набор тестов - основные и дополнительные признаки), оценки фаголизабельности, изучения факторов вирулентности (адгезивной активности, капсулообразования, тиолзависимого гемолизина, интенсивности дыхания, пигментообразования и прочих) и антибиотикограммы диско-диффузионным методом к 12 профильным препаратам (по диаметрам зон задержки роста в плотной среде агара Мюллера-Хинтона), продукции β-лактамаз расширенного спектра (ESBL) методами двойных дисков, Е-теста и теста Oxoid. К фенотипически сопоставимым относили штаммы, отличающиеся по 1 - 2 биохимическим тестам и по расхождению в чувствительности к 1 - 2 антибактериальным препаратам, согласно критериям CLSI (чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый).

У сопоставимых по перечисленным признакам штаммов оценивали антибиотикочувствительность методом, касающимся серийных разведений (когда определялась минимальная подавляющая концентрация - МПК) в бульоне Мюллера-Хинтона (BBL, США) по рекомендациям и критериям и CLSI в 96-луночных планшетах для иммунологических исследований. За МПК принимали наименьшую концентрацию антибиотика, подавляющую видимый рост микроорганизма.

Штаммы, которые подозревали на продукцию ESBL, включали в дальнейший ход исследований методом полимеразной цепной реакции по классификации К.Bush, используя при этом оригинальные праймеры. Определение нуклеотидной последовательности генов проводилось модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prism 1 3100 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США; Hitachi, Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Полноразмерная последовательность генов получалась путем склеивания нуклеотидных фрагментов, используя программный продукт «Vector NTI1 Suite v. 9» (Informax Inc, США). Для поиска гомологичных нуклеотидных или аминокислотных последовательностей в международных базах данных GenBank и ESBL использована программа BLAST.

В ходе микробиологического мониторинга 106 пациентов и 131 объекта внешней среды в 3 медицинских учреждениях выделено 53 штамма P.aeruginosa, из них 41 штамм от пациентов (38,7 %) и 12 - с объектов внешней среды (9,2 %). При этом у пациентов с признаками ГСИ Р.aeruginosa была выделена в 53,8 % случаев, без таковых - в 29,9 %.

По месту выделения сформированная нами коллекция P.aeruginosa, состоящая из 37 штаммов (от пациентов с ГСИ и из внешней среды), была разделена на 3 группы.

В первую группу вошли 13 полирезистентных P.aeruginosa, продуцирующих ESBL. Эти штаммы были выделены из содержимого гнойных ран 11 пациентов отделения гнойной хирургии городского хирургического стационара (всего обследованы 20 человек) и с 2 объектов внешней среды (дезинфицирующий раствор и перчатки персонала) перевязочного кабинета отделения.

В ходе дальнейших исследований у всех тестируемых P.aeruginosa первой группы была подтверждена полирезистентность и продукция ESBL - устойчивость к цефалоспоринам III поколения.

По чувствительности к гентамицину сопоставимыми оказались 100,0 % штаммов (расхождения в показателях МПК не превысили 1 - 2 последовательных интервала разведений), по чувствительности к амикацину - 92,3 %, имипенему - 100,0 %, меропенему - 100,0 %, цефепиму - 92,3 %, цефоперазон / сульбактаму - 100,0 %, ципрофлоксацину - 100,0 %. Наибольшие расхождения по чувствительности имели место у цефтазидима (61,5 %). Аналогичные сопоставимые результаты по уровню антибиотикочувствительности были обнаружены к азтреонаму и имипенему (дискодиффузионным методом). При детекции генов β-лактамаз групп ТЕМ, SHY, СТХ, ОХА и MBL ни у одного из штаммов P.aeruginosa изучаемой группы представленные гены обнаружены не были, что также не исключало наличие эпидемиологических связей между типируемыми изолятами.

Полученные результаты позволили расшифровать описанные выше 11 случаев ГСИ как один множественный эпидемический очаг, сформировавшийся в отделении гнойной хирургии. Как показали результаты внутривидового типирования P.aeruginosa в сопоставлении с динамикой возникновения случаев ГСИ, занос инфекции в отделение гнойной хирургии произошел с пациентом Щ., у которого впервые был выделен этот штамм. В последующем (на протяжении 3 месяцев) в отделении шел процесс формирования госпитального штамма Р.aeruginosa. Заняв свою биологическую нишу, он колонизировал уже каждого второго пациента и 13,3 ± 8,7 % объектов внешней среды, а дезинфицирующий раствор (0,6 % гипохлорит кальция для уборки помещений) стал тем абиотическим резервуаром, в котором этот штамм накапливался и в последующем распространялся, реализуя свою случайную патогенность.

Ведущим фактором передачи при этом явились перчатки персонала, через которые и происходило инфицирование пациентов. Следует заметить, что у одного пациента клинические проявления ГСИ, обусловленные данным возбудителем, возникли спустя 39 дней после его выписки из хирургического стационара.

Вторую группу P.aeruginosa составили 19 штаммов, выделенных в перинатальном центре. Все они характеризовались гемолитической активностью и высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам. Эти штаммы были разделены нами на две подгруппы по фаголизабельности, времени и месту выделения. В первую подгруппу вошли штаммы из палаты интенсивной терапии (ПИТ). Из них 3 штамма P.aeruginosa были выделены от новорожденных с тяжелыми септическими формами ГСИ (1 - из крови недоношенного новорожденного с сепсисом, 2 - из трахеального аспирата новорожденных с пневмонией) и 3 - с объектов внешней среды отделения (рук и перчаток персонала и с санитарно-технического оборудования). Вторую подгруппу составили штаммы, выделенные спустя три месяца в физиологическом отделении «мать-дитя», из них 4 - от пациентов (родильницы с пиелонефритом, новорожденного с трахеобронхитом, двух новорожденных с омфалитом) и 9 - с различных объектов внешней среды.

Учитывая высокий уровень антибиотикочувствительности P.aeruginosa перинатального центра (включая цефалоспорины III поколения) исследования на продукцию β-лактамаз групп ТЕМ, SHV, СТХ, ОХА и MBL y этих штаммов не проводились.

Анализ данных МПК (мкг./мл.) Р.aeruginosa перинатального центра выявил их сопоставимость по чувствительности к гентамицину на 89,5 %, к амикацину - 94,7 %, имипенему - 94,7 %, меропенему - 73,7 %, цефепиму - 94,7 %, цефоперазон / сульбактаму - 100,0 %, ципрофлок-сацину - 94,7 %, цефтазидиму - 100 %.

Все представленные штаммы перинатального центра (второй группы) по уровню антибиотикорезистентности имели существенные отличия от штаммов городского хирургического стационара (первой группы). Максимальные различия в МПК по чувствительности к антибиотикам между ними достигали 1024 раза (ципрофлоксацин). Вместе с тем, количественные отклонения в МПК между штаммами перинатального центра в его первой подгруппе были выявлены только по чувствительности к цефепиму и ципрофлоксацину (в 4 раза), между штаммами первой и второй подгруппы - только по цефепиму (в 8 раз), между штаммами внутри второй подгруппы - по меропенему в 16 раз.

Полученные нами результаты фенотипической сопоставимости штаммов, выделенных в различных отделениях перинатального центра с интервалом в 3 месяца, позволили заключить, что эпидемические очаги возникшие в двух отделениях, были обусловлены одним штаммом, сформировавшимся в ПИТ новорожденных. Отметим, что внутривидовое типирование Р. аегuginosa позволило более точно воспроизвести механизм развития эпидемического процесса в перинатальном центре. Так, полученные результаты позволили объединить два эпидемических очага, несмотря на существенный период времени между их выявлением. Очевидно, длительная циркуляция сформировавшегося в ПИТ новорожденных внутрибольничного штамма P.aeruginosa обусловила его занос в физиологическое отделение новорожденных с последующим распространением. Полученные результаты свидетельствуют, с одной стороны, о ведущей роли в формировании внутрибольничных штаммов ОРИТ, с другой - о высоком эпидемическом потенциале конкретного биовара P.aeruginosa на фоне низкой эффективности противоэпидемических мероприятий, проведенных в период вспышки ВБИ в детской ПИТ, в отношении резервуара (источника) возбудителя инфекции, которым явилось санитарно-техническое оборудование. Отметим, что при обследовании всех 16 сотрудников детской ПИТ ни у одного медицинского работника данный возбудитель из биологических материалов (моча, содержимое кишечника, вагинальный секрет, отделяемое ушей) выделен не был, что подтверждает данные о несущественной роли медицинского персонала как источника возбудителя при внутрибольничном инфицировании.

Третью группу микроорганизмов составили 3 штамма P.aeruginosa, выделенные от пациентов отделения гнойной хирургии краевого хирургического стационара и 2 штамма из внешней среды этого же отделения (перчатки персонала, дезинфицирующий раствор и отработанный перевязочный материал). По фенотипическому профилю эти штаммы оказались гетерогенны не только по фаголизабельности, тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам, но и по профилю антибиотикорезистентости.

Анализ антибиотикочувствительности методом определения МПК установил циркуляцию в отделении гнойной хирургии как минимум двух фенотипов возбудителя, что не исключало возможности заноса P.aeruginosa пациентами из дома или из других отделений стационара (включая его полирезистентные варианты).

Проведенные исследования по оценке антибиотикочувствительности внутрибольничных штаммов P.aeruginosa, выделенных от пациентов и из внешней среды отделений стационаров хирургического и акушерского профиля с определением генов, контролируемых продукцию β-лактамаз групп ТЕМ, SHV, СТХ, ОХА и MBL, позволили установить наличие эпидемиологических связей между циркулирующими в структурных подразделениях бактериальными изолятами, несмотря на существенный период времени между их выявлением, и определить интенсивность, временные и пространственные границы этих очагов. Разница в показателях по отдельным антибиотикам достигала 8-16 интервалов последовательных разведений. Вариабельность штаммов P.aeruginosa, на наш взгляд, могла быть обусловлена рядом факторов. К биотическим факторам, оказавшим влияние на их биологические свойства, можно отнести уровень антиинфекционной защиты пациента, взаимодействие с представителями нормофлоры биотопов пациента, особенности фармакокинетики используемого антибиотика. Большое значение могло иметь взаимодействие штамма со свободноживущими видами микрофлоры экосистемы стационара. Среди абиотическов можно выделить такие агрессивные факторы физического и химического воздействия, как температура, ультрафиолетовое и электромагнитное излучение, переменный ток, кислоты, щелочи, антисептики, дезинфицирующие средства и так далее. Нельзя не учитывать и зависимость результатов исследования от технических погрешностей (в пределах 1 -2 последовательных разведений), которые могли иметь место при проведении лабораторных испытаний.

Таким образом, использование в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения различных микробиологических и молекулярно-биологических подходов к внутривидовому типированию штаммов P.aeruginosa, выделенных от пациентов и из внешней среды стационаров в ходе микробиологического мониторинга включая фенотипическую сопоставимость, определение МПК к антибиотикам и оценку продукции β-лактамаз групп ТЕМ, SHV, СТХ, ОХА и MBL, позволяет установить эпидемиологические связи между пациентами с ГСИ, определиться с временными и пространственными границами эпидемических очагов, определить источники и резервуары возбудителя инфекции, пути и факторы передачи и максимально обосновать комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию эпидемических очагов и профилактику гнойно-септических инфекций. Следует заметить, что при осуществлении эпидемиологической диагностики ИСМП на основе фенотипической сопоставимости микроорганизмов методом определения МПК к антибиотикам необходимо учитывать возможность вариабельности полученных результатов в интервале 8 - 16-кратных последовательных разведений.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Стоматология
Профилактика пародонтоза
Профилактика пародонтоза...
Профилактика пародонтоза должна начинаться с самого раннего детского в...
Популярно-информационные статьи
Под лупой гомеопатии
Под лупой гомеопатии...
На фармацевтическом рынке появляется все больше и больше гомеопатическ...
Популярно-информационные статьи
Экологически неблагоприятные условия жизни
Экологически неблагоприятные условия жизни...
Это очень серьезная, не только медицинская, но и экономическая, социал...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк