Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Стереотаксическая радиохирургия петрокливальных менингиом
10.06.2013

Стереотаксическая радиохирургия петрокливальных менингиом

Менингиомы составляют приблизительно 20% всех первичных интракраниальных опухолей, из них 0,3-1% - петрокливальной локализации. Чаще возникают у взрослых, в возрасте от 40 до 50 лет, с возрастом вероятность их возникновения увеличивается. Выявляют преимущественно у женщин (соотношение 2:1).

Неврологические симптомы у пациентов с петрокливальными менингиомами обусловлены повышением внутричерепного давления, вовлечением в патологический процесс черепных нервов, сдавлением мозжечка, ствола головного мозга. От момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит от 3 до 5 лет, что обусловлено постепенным прогрессированием симптомов, выраженность которых становится причиной обращения больного за медицинской помощью и выявления опухоли. Основными клиническими проявлениями считают: повышение внутричерепного давления, головную боль, тошноту, рвоту; неврологический дефицит черепных нервов (тригеминальная невралгия, сенсоневральная тугоухость, парез/паралич лицевого нерва); статокоординаторные расстройства (шаткость при ходьбе) - при поражении мозжечка; слабость в конечностях (гемипарез) - при поражении корково-спинномозгового тракта.

Более 50 лет открытое оперативное вмешательство, предусматривающее полное удаление опухоли, было основным методом лечения пациентов с внутричерепными менингиомами.

Несмотря на применение современных методов нейровизуализации, микрохирургической техники в сочетании с новыми системами анестезиологического обеспечения, хирургическое лечение петрокливальных менингиом для нейрохирургов связано с трудностями выполнения тотальной резекции и высоким уровнем послеоперационной инвалидизации и хирургической летальности. Летальность составляет от 0 до 9%, в среднем 2%, частота выраженного неврологического дефицита - от 7 до 39%, в среднем 23%, перманентного дефицита черепных нервов - от 29 до 76%, в среднем 44%. Частота послеоперационного рецидива опухоли составляет от 7 до 42%, в среднем 21%.

Тотальной резекции петрокливальных менингиом можно достичь не более чем в 40% наблюдений. Полная резекция опухолей указанной локализации затруднительна в связи с их близким расположением к критическим структурам, в частности, стволу головного мозга, черепным нервам, базилярной артерии и ее прободающим ветвям. При выполнении частичной резекции частота прогрессирования петрокливальных менингиом составляет 40%. В связи с этим, в мировой практике с каждым годом все чаще используют стереотаксическую радиохирургию (СТРХ) петрокливальных менингиом как альтернативный хирургическому самостоятельный метод лечения, а также дополнение к нему.

Проанализированы результаты лечения пациентов по поводу петрокливальных менингиом, оценена эффективность применения СТРХ.

СТРХ с использованием линейного ускорителя «Trilogy» и стереотаксической системы BrainLab применили у 13 пациентов с петрокливальными менингиомами в период с декабря 2010 по декабрь 2011 г.. Мужчин было 2 (15,4%), женщин - 11 (84,6%). Возраст пациентов от 20 до 69 лет, в среднем 56 лет, медиана - 56,5 года.

При анализе неврологического статуса у 11 (84,6%) пациентов обнаружен дефицит черепных нервов: у 7 (53,8%) - сенсоневральная тугоухость (I степени - у 2, I-II степени - у 2, I-II степени - у 3). У 2 из этих пациентов она сочеталась со статокоординаторными нарушениями, невралгией тройничного нерва и парезом лицевого нерва, у 1 - только с дефицитом V, VII пар черепных нервов, у 2 - только со статокоординаторными нарушениями. У 2 (15,4%) пациентов отмечена только невралгия тройничного нерва, у 1 (7,7 %) - дефицит V, VII пар черепных нервов, у 2 (15,4%) - оптико-вестибулярные расстройства, у 1 (7,7%) - головная боль с периодическим головокружением без изменений неврологического статуса.

В момент применения СТРХ все пациенты были соматически полностью сохранны, гематологические показатели в пределах нормы.

Всем пациентам до лечения проведена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в радиохирургическом режиме на высокопольном томографе «Intera» (1,5Т) (фирмы «Philips Medical Systems, Нидерланды).

По данным МРТ головного мозга размеры опухоли составляли: у 4 (30,8 %) пациентов - до 2 см. (от 1,51 до 1,87 см., в среднем 1,65 см., медиана 1,62 см.), у 7 (53,8%) - от 2,1 до 3 см. (от 2,1 до 2,9 см., в среднем 2,55 см., медиана 2,57 см.), у 2 (15,4 %) - от 3,1 до 3,5 см. (от 3,17 до 3,34 см., в среднем 3,26 см., медиана 3,26 см.). Перифокальный отек не наблюдали. У 9 (69,2%) больных петрокливальная менингиома обусловливала сдавление моста: у 2 из них - с деформацией IV желудочка, у 1 - деформацией цистерны моста и смещением базилярной артерии, у 1 - деформацией цистерны моста, смещением базилярной артерии, сдавлением черепных нервов и распространением в пещеристый синус, у 1 - сдавлением тройничного нерва, у 1 - распространением в пещеристый синус, у 1 - распространением в яремное отверстие без деформации каудальной группы черепных нервов. Смещение тройничного нерва без сдавления моста отмечено у 1 (7,7%) больного, у 3 (23,1%) пациентов признаки сдавления прилежащих структур мозга по данным МРТ не выявлены.

У всех пациентов при применении СТРХ прямые хирургические вмешательства по поводу петрокливальной менингиомы не выполняли. Лучевую терапию ранее также не проводили.

Объем мишени в диапазоне от 0,85 до 14,96 см3 (в среднем 5,68 см3, медиана 3,17 см3), предписанная доза (ПД) - от 11 до 13 Гр. (в среднем 12,5 Гр, медиана 12,5 Гр.). Объем мишени, который получил ПД, от 81 до 96% (в среднем 91,3%, медиана 91%). Максимальная доза от 14,5 до 17,3 Гр. (в среднем 15,9 Гр., медиана 16 Гр.). Методики облучения: у 6 пациентов - Arc cone диаметр 20-30 мм., в зависимости от максимального линейного размера петрокливальной менингиомы; у 7 - MLC Dynamic Arc. У всех больных соблюдены толерантные уровни дозы ионизирующего излучения на критические структуры головного мозга.

Клиническое наблюдение, включавшее неврологическое обследование, МРТ головного мозга и общий анализ крови, проводили через 3, 6, 9, 12 мес. после СТРХ. Также в алгоритм наблюдения за пациентами после СТРХ включили проведение МСКТ головного мозга с МСКТ-перфузией в сроки 6, 12 мес.. Поскольку это исследование до СТРХ не проводили, для объективной оценки динамики процесса использовали данные МРТ головного мозга.

Продолжительность динамического наблюдения после СТРХ от 3 до 12 мес. (в среднем 7,6 мес, медиана 7 мес.).

Оценка результатов СТРХ включала: изменения неврологического статуса, объективные изменения в динамике по данным МРТ головного мозга.

У 9 пациентов в указанные сроки после лечения проведено МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в радиохирургическом режиме на высокопольном томографе «Іntera» (1,5Т).

По данным МРТ оценивали изменения максимальных линейных размеров очага, его сигнальных характеристик, особенности накопления контрастного вещества, а также наличие таких реакций: возникновение или увеличение перифокального отека; появление кистозных компонентов; увеличение степени сдавления прилежащих структур головного мозга.

У 3 (33,3%) из 9 пациентов отмечено уменьшение неврологического дефицита, у 5 (55,6%) - существенные изменения неврологического статуса не выявлены, у 1 (11,1%) - обнаружено усугубление неврологического дефицита.

Исследователи отмечают следующие критерии динамической оценки роста опухоли после СТРХ по данным МРТ: регресс менингиомы - уменьшение размеров очага на 2 мм хотя бы в одном из ее максимальных размеров; прогрессирование процесса - увеличение на 2 мм.; стабилизация (прекращение роста) - уменьшение или увеличение менингиомы в пределах менее 2 мм.. Исходя из этого, по данным МРТ положительная динамика отмечена у 5 (55,6%) пациентов. Кроме уменьшения размеров очага, признаками положительной динамики считали: менее интенсивное и неоднородное накопление очагом контрастного вещества, уменьшение степени сдавления и деформации прилегающих структур (особенно ствола мозга и IV желудочка). У 3 (33,3%) пациентов после СТРХ по данным МРТ отмечена стабилизация процесса, что соответствовало стабилизации размеров опухоли и свидетельствовало о прекращении ее роста. Таким образом, у 8 (88,9%) пациентов достигнут контроль роста опухоли.

Из пациентов, у которых отмечена положительная динамика, следует обратить внимание на наблюдение петрокливальной менингиомы у мужчины в возрасте 20 лет. Больной обратился в клинику с жалобами на постоянную интенсивную головную боль в левой височно-базальной области, резистентную к аналгетикам. По данным анамнеза: болен в течение 5 лет, отмечал прогредиентность интенсивности головной боли. По данным МРТ головного мозга до СТРХ максимальные линейные размеры очага составляли 1,53x1,54x1,59 см., менингиома обусловливала дефект цистерны моста и его компрессию слева. ПД при СТРХ составляла 12,5 Гр. на 95% объема опухоли (14,54 см3), максимальная доза - 14,5 Гр., методика облучения - Arc cone, диаметр 20 мм.. Через 10 мес. после СТРХ, во время которых больной отмечал уменьшение интенсивности головной боли, по данным МРТ размеры очага составляли 0,3x0,5x0,4 см., контуры менее четкие, на Т1 ВИ очаг практически не визуализировался, не накапливал контрастное вещество, не вызывал сдавление моста и деформацию его цистерн, что свидетельствовало о выраженной положительной динамике процесса.

У 1 (11,1%) пациента в постлучевом периоде (через 11 мес. после СТРХ) усугубился неврологический дефицит, на МРТ отмечены признаки отрицательной динамики процесса,: увеличение одного из размеров очага на 1,3 см., изменение сигнальных характеристик (MP-сигнал стал более неоднородным, преимущественно на Т2 ВИ), неоднородное и интенсивное накопление парамагнетика, появление перифокального отека, возникновение в оральных отделах левой половины продолговатого мозга очага ишемии, а также деформации левого бокового выворота IV желудочка. ПД при СТРХ составляла 13 Гр. на 93% объема опухоли (6,672 см3), максимальная доза - 16,5 Гр., методика облучения - Arc cone диаметр 30 мм..

В литературе обобщены результаты радиохирургического лечения 168 пациентов с петрокливальными менингиомами с использованием гамманожа в период наблюдения до 21 года. В среднем длительность периода наблюдения после СТРХ составила 72 мес., объем опухоли составлял от 0,3 до 32,5 см3 (в среднем 6,1 см3), ПД - от 9 до 18 Гр., в среднем 13 Гр.. Улучшение неврологического статуса отмечено у 44 (26%) пациентов, отсутствие его изменений - у 98 (58%), ухудшение - у 26 (15%). Уменьшение объема опухоли наблюдали у 78 (46%) пациентов, стабилизацию процесса - у 74 (44%), прогрессирование с увеличением объема менингиомы - у 16 (10%).

По результатам радиохирургического лечения 255 пациентов с менингиомами основания черепа, в том числе петрокливальными, у 220 (86%) - отмечено уменьшение объема опухоли либо стабилизация ее роста, у 35 (14%) - увеличение менингиомы.

Полученные нами результаты сопоставимы с данными зарубежных коллег.

Авторы рассматривают СТРХ как первоначальное лечение пациентов по поводу петрокливальных менингиом малого объема и симптоматических менингиом этой локализации. СТРХ обеспечивает высокий уровень контроля роста опухоли и неврологическую сохранность пациентов с менингиомами основания черепа, что подтверждают наши результаты.

Выводы.

  1. СТРХ - эффективный метод лечения менингиом петрокливальной локализации, предусматривающий контроль роста опухоли и обеспечение неврологической сохранности пациента.
  2. Контроль роста опухоли при СТРХ петрокливальных менингиом достигнут в 88,9% наблюдений, следовательно, метод является альтернативой прямому оперативному вмешательству.

Чувашова О.Ю., Кручок И.В.
Отдел нейрорадиологии и радионейрохирургии, Институт нейрохирургии
им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Аллергология и иммунология
Перелет в компании с аллергенами и раздражающими в
Перелет в компании с аллергенами и раздражающими в...
Ваше состояние при авиаперелете может ухудшиться из-за летящих с вами ...
Медицинские праздники
Всемирный день борьбы с ХОБЛ
Всемирный день борьбы с ХОБЛ...
Хроническая обструктивная болезнь легких – это недуг, который легко пр...
Геронтология
Кабинет пожилого человека: инициатива для всей стр
Кабинет пожилого человека: инициатива для всей стр...
Сердечно-сосудистые болезни распространены во всем мире, но наибольшей...
Новые медицинские учреждения
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед