Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Преждевременные роды и их последствия. Прогнозирование и профилактика
06.06.2013

Преждевременные роды и их последствия. Прогнозирование и профилактика

Вмешательство для снижения частоты преждевременных родов и проблем, связанных с недоношенностью, условно можно разделить на три уровня:

 

  • первичный. Вмешательство должно быть предложено всем беременным на этапе планирования и во время беременности с целью профилактики или снижения риска преждевременных родов;
  • вторичный. Целью вмешательства является выявление и, по возможности, устранение или снижение влияния фактора (факторов) риска преждевременных родов;
  • третичный. Вмешательство предусматривают улучшение здоровья и последствий у недоношенных новорожденных. Вмешательство этого уровня начинают у беременных с крайне высоким риском преждевременных родов (преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности, неизбежны спонтанные преждевременные роды, запланировано преждевременное родоразрешение по показаниям) или после начала родовой деятельности.

Большинство усилий к этому времени было направлено ​​на развитие именно третичного уровня вмешательств, которые включают в себя регионализацию помощи, использование антенатальных кортикостероидов и токолитической терапии; при необходимости использования антибиотиков до начала родов. Все эти вмешательства привели к значительному снижению заболеваемости и смертности вследствие преждевременных родов, но НЕ привели к снижению частоты преждевременных родов. Например, в США этот показатель даже увеличился с 9,5% в 1981 году до 12,75% на сегодня (+25%). Таким образом, вмешательство этого уровня направлены больше на снижение заболеваемости, связанной с преждевременными родами, чем на снижение частоты самих преждевременных родов.

Вмешательство вторичного уровня предусматривают своевременное выявление факторов риска преждевременных родов и, по возможности, уменьшение их влияния на течение беременности. В некоторых случаях устранить фактор риска довольно сложно, а иногда даже невозможно.

Например, повлиять на такой фактор риска как «преждевременные роды в анамнезе», невозможно, поскольку это анамнестический фактор, который уже имел место.

Кроме того, вмешательства вторичного уровня предусматривают использование технологий прогнозирования преждевременных родов (ехоцервикометрия, определение наличия фетального фибронектина), а также технологий пролонгирования беременности, которые сегодня имеют доказанную эффективность и рекомендованы для использования в группе беременных высокого риска преждевременных родов (шов на короткую шейку матки, шеечный пессарий на короткую шейку матки, микронизированный прогестерон вагинально).

Более 2/3 преждевременных родов являются спонтанными, остальные - индуцированными (преждевременное родоразрешение за показаниями). Также есть много состояний, в результате которых происходят преждевременные роды (например, внутриматочная инфекция, нарушение маточно-плацентарного кровотока), развиваются в течение определенного времени (дни или недели) до момента клинических проявлений (разрыв плодных оболочек, сокращения матки, кровотечение), поэтому при внедрении вмешательств вторичного и третичного уровней, целью которых является пролонгирование беременности и предоставления возможности созревания плода, следует принимать во внимание то, что в этих случаях на созревающий плод может продолжать влиять субоптимальное, или даже угрожающее, внутриматочное среду.Таким образом, предупреждение преждевременных родов не всегда означает рождение абсолютно здорового ребенка.

Вмешательства первичного уровня

Преконцепционная первичная профилактика

Этот вид вмешательств является очень важным, так как многие факторы риска преждевременных родов невозможно успешно устранить в течение беременности, но на них может влиять на преконцепционном этапе путем повышения уровня знаний в обществе (общественного образования), повышение уровня знаний и навыков медицинских работников и разработки общественной и профессиональной политик / программ. Информация, доведенная до сознания общества, через некоторое время может принести свои положительные результаты.

Разработка и внедрение общественной и профессиональной политики имеет более быстрый эффект по сравнению с эффектом общественного образования. Например, политика по снижению риска многоплодных беременностей, которая была успешно внедрена в Европе, Австралии и США. Дело в том, что частота троен и четверень быстро возросла в период до 1998 года, автоматически привело к росту частоты преждевременных родов, перинатальной смертности младенческой заболеваемости. Для решения этого вопроса была разработана и внедрена политика в репродуктивной области, которая ужесточила эмбрионов, переносимых в матку, что и привело к снижению количества многоплодных беременностей в период 1996-2003 годов на 50%.

Назначение мультивитаминов

Обычной практикой медицинских работников является рутинное пренатальное назначение витаминов женщинам, которые планируют свою беременность, преимущественно с целью уменьшения дефектов развития плода. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование влияние предназначенных витаминов на преконцепном этапе и в течение первых 2 месяцев беременности НЕ продемонстрировало никакого влияния витаминов на изменение частоты преждевременных родов.

Курение

Известно, что существует связь между материнским табакокурением и преждевременными родами и рождением детей с низкой массой тела: среди курящих, риск преждевременных родов на 25% и риск младенческой смертность на 5% выше.

Но по данным другого исследования, проведенного в США, несмотря на уменьшение курения среди женщин в возрасте 18-44 года с 25,5 до 21,7% за период 2000-2004 годов, уровень преждевременных родов вырос за тот же период времени с 11,6 до 12,5%.

Первичная профилактика в течение беременности

Вмешательство первичного уровня адресуются ВСЕМ беременным женщинам включая назначение препаратов (витаминов) и обеспечения адекватного питания, а также проведение скрининговых обследований с последующим выбором наиболее адекватного лечения.

Назначение дополнительных витаминов и микронутриентов

Исследования продемонстрировали снижение частоты преждевременных родов в группе женщин, получавших обогащенное питание, но результаты контролируемых исследований относительно влияния дополнительных дотаций белка и калорий в диете беременной женщины не продемонстрировали влияние на снижение частоты преждевременных родов.

Рандомизированное исследование влияния пищевых добавок кальция 4589 здоровых беременных продемонстрировало снижение частоты прееклампсий и преждевременных родов. В другом Кохранивськом обзоре результатов 10 исследований, в которых было задействовано 14751 женщин, не было найдено достоверного влияния назначения кальция на частоту преждевременных родов (RR 0,81, 95% ДИ 0,64-1,03), хотя назначение кальция достоверно снижало частоту прееклампсий (12 исследований, 15 206 женщин: RR 0,48, 95% ДИ 0,33-0,69).

Влияние назначение витаминов С и Е на снижение частоты прееклампсий исследовалось в рандомизированном исследовании 1877 здоровых женщин частота преждевременных родов в терминах 37, 34 и 28 недель гестациита частота преждевременного разрыва плодных оболочек не отличалась в контрольной и экспериментальной группах; но было отмечено снижение частоты респираторных расстройств у недоношенных новорожденных в группе женщин, получавших витамины. Эти данные были еще раз подтверждены в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 10154 женщин группы низкого риска, получавших витамины С и Е ежедневно в промежутке с 9 по 16 неделю беременности (2010 год). Частота преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и неонатальные последствия в группе вмешательства и в группе плацебо не было достоверной разницы.

Стоматологическая помощь

Риск преждевременных родов может быть связан с наличием у женщины периодов донтальних проблем, причем этот риск возрастает с прогрессированием этих проблем во время беременности. Повышение риска преждевременных родов может быть связано с гематогенной трансмиссией патогенных микроорганизмов ротовой полости или подобными механизмами воспалительного ответа. Однако рандомизированные исследования не продемонстрировали влияния лечения периодонтальных проблем во время беременности на снижение частоты преждевременных родов. Влияние лечения периодонтальных проблем на преконцептуальном этапе на снижение частоты преждевременных родов в исследованиях не изучалось.

Скрининг женщин из группы низкого риска

На сегодня отсутствуют любые оптимальные протоколы проведения скрининга и лечения с целью снижения частоты преждевременных родов. Определено, что скрининг на бессимптомную бактериурию и ее лечение снижает частоту преждевременных родов.

Любые программы и системы оценки рисков преждевременных родов базируются на анамнезе и имеющихся факторах риска, таких как многоплодные беременности и кровотечение, но более 50% преждевременных родов происходят среди женщин, у которых отсутствуют факторы риска.

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали эффективность антенатального скрининга на наличие инфекций нижних половых путей, а также их лечение для уменьшения частоты преждевременных родов и связанной с ними заболеваемости, продемонстрировал высокую эффективность подобных скрининговых программ. Так, в группе вмешательства (2058 женщин) проводили скрининг и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и кандидоза (брали анализ влагалищных выделений у всех беременных, даже при отсутствии жалоб и клинических проявлений), в контрольной группе (2097 женщин) скрининг не проводили, обследовали только при наличии жалоб или клинических проявлений. Преждевременные роды до 37 недель наблюдались значительно реже в группе вмешательства (3% против 5% в контрольной группе) с относительным риском (BP) 0,55 (95% ДИ 0,41 до 0,75). Частота рождения детей с малой массой тела (весом 2500 г. и меньше) была на 52% ниже в группе вмешательства (BP 0,48,95% ДИ 0,34 до 0,66), а детей с очень малой массой тела (весом 1500 г. и меньше) - на 6% ниже в группе вмешательства, чем в контрольной группе (BP 0,34, 95% ДИ 0,15 до 0,75).

Таким образом, существуют доказательства высокого уровня достоверности, что программы скрининга и лечения вагинальных инфекций у всех беременных (даже у бессимптомных носителей) уменьшают частоту преждевременных родов и рождения недоношенных детей с низкой массой тела.

Вмешательства вторичного уровня

Эти вмешательства рекомендованы женщинам с определенными и доказанными факторами риска преждевременных родов. Следует подчеркнуть, что для этой когорты женщин полезны также вмешательство первичного уровня, в том числе выявление и лечение вагинальных инфекций и отказ от курения.

Вмешательство в преконцепционном этапе

Такие вмешательства базируются на изучении акушерского анамнеза.

Внимательное изучение акушерского анамнеза предоставляет медицинскому работнику возможность четко определить риски и сформулировать вмешательства по их устранению или уменьшению их потенциального воздействия.

Имеющиеся медицинские факторы риска на преконцепционнальном этапе определяются в 40% случаев преждевременных родов. Влияние части из них может быть уменьшено за счет внедрения соответствующих вмешательств (например, коррекции диабета, лечение астмы или гипертензии и др.).

Вмешательство на постконцепцийном этапе

Трансвагинальная ехоцервикометрия

Ультразвуковое измерение шейки матки (ехоцервикометрия) позволяет достоверно прогнозировать преждевременные роды. Доказано, что длина шейки матки остается относительно постоянной величиной от первого до третьего триместра беременности. Heath с соавторами определили среднюю длину на 23-й неделе в 38 мм. lams с соавторами установили среднюю длину 35 мм. на 24-й неделе и 34 мм. на 28-й неделе беременности.

Влагалищная ехоцервикометрия является безопасным и эффективным способом оценки риска преждевременных родов в следующих когортах беременных:

  • со спонтанными преждевременными родами в анамнезе [С];
  • с другими факторами риска спонтанных преждевременных родов (эксцизия шейки матки в анамнезе по поводу дисплазии, аномалии матки, многочисленные аборты в анамнезе, особенно после 13 недель беременности и т.д.) [С];
  • с признаками угрозы преждевременных родов [В];
  • с преждевременным разрывом плодных оболочек [С].

Определение высокого риска преждевременных родов путем влагалищной эхоцервикометрии дает основания для своевременного направления беременной в лечебное учреждение III уровня оказания перинатальной помощи и своевременного проведения курса профилактики РДС кортикостероидами. Именно эти технологии имеют доказанную эффективность в улучшении перинатальных исходов и снижении неонатальной заболеваемости и смертности.

Кроме того, у пациенток с одноплодной беременностью определения высокого риска преждевременных родов путем трансвагинальной цервикометрии дает возможность использовать меры, которые действительно могут отсрочить роды.

Известно, что многоплодной беременности сопровождается высоким риском преждевременных родов (до 60-70% по данным разных авторов).

В 2010 году Conde-Agudelo с соавторами обобщили имеющиеся данные точности прогноза спонтанных преждевременных родов при двойне путем измерения длины шейки матки. Они совершили систематический обзор и мета-анализ 21 нерандомизированного исследования (16 исследований беременных с клиническими признаками возможных преждевременных родов и 5 исследований бессимптомных женщин), в общем 3523 женщины, и сделать вывод, что влагалищная ехоцервикометрия является хорошим диагностическим критерием спонтанных преждевременных родов у бессимптомных женщин при беременности двойней в сроке 20-24 недели [В].

Влагалищное введение прогестерона у бессимптомных беременных с укороченной шейкой матки

В мета-анализ вошли пять рандомизированных контролируемых исследований высокого качества с общим женщин 775: 723 (93,3%) с одноплодной беременностью и 52 (6,7%) с двойней, и 825 новорожденных: 723 (87,4%) от одноплодной беременности и 104 (12,6%) от двойни.

Использование вагинального прогестерона при одноплодной беременности сопровождается достоверным снижением риска преждевременных родов в сроке <33 недель на 42% (относительный риск, BP 0,58, 95%, ДИ 0,42-0,80), термин < 35 недель на 31% (BP 0,69, 95% ДИ, 0,55 - 0,88), и в сроке <28 недель на 50% (BP 0,50, 95% ДИ, 0,30-0,81 ).

Кроме того, у детей, матери которых получали прогестерон влагалищно, был достоверно ниже риск РДС на 52% (BP 0,48, 95% ДИ, 0,30-0,76); снижался комплексный показатель заболеваемости и смертности (BP 0, 57, 95% ДИ, 0,40-0,81); уменьшались частота рождения детей с массой тела <1500 г на 45% (BP 0,55, 95% ДИ, 0,38-0,80) и риск госпитализации в ОРИТ на 25% (BP 0,75, 95% ДИ, 0,59-0,94), а также уменьшалась потребность в механической вентиляции новорожденных на 44% (BP 0,66, 95% ДИ, 0,44-0, 98).

Между группой женщин, получавших прогестерон, и группой плацебо не было разницы в частоте возникновения побочных эффектов и врожденных аномалий развития плода. Приведенные данные касаются одноплодной беременности.

Что касается беременности двойней, то назначение прогестерона не сопровождалось достоверным снижением частоты преждевременных родов в сроке <33 недель (BP 0,70, 95% ДИ, 0,34 -1,44), но достоверно уменьшался показатель неонатальной заболеваемости и смертности (BP, 0,52, 95% ДИ, 0,29-0,93). Пока ни рандомизированное контролируемое исследование не продемонстрировало эффективности вагинального прогестерона в снижении преждевременных родов при многоплодной беременности.

Таким образом, у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью, имеющие во втором триместре укороченную шейку матки по данным УЗИ (<25 мм), использование прогестерона вагинально сопровождается достоверным снижением частоты преждевременных родов и уменьшением неонатальной заболеваемости и смертности [А].

Использование шейного пессария у беременных с укороченной шейкой матки

Goya с коллегами провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучали эффективность цервикального пессария в снижение частоты преждевременных родов у беременных с укороченной шейкой матки. Укороченная шейка матки (<25 мм.) проявлялась при трансвагинальной ехоцервикометрии в сроке 20-23 недели.

В исследовании приняли участие 385 беременных, 192 из которых был установлен пессарий, а остальные составила группу сравнения (ожидаемая тактика). В группе беременных, которым был установлен пессарий, преждевременные роды в сроке <34 недель случались достоверно реже, чем в контрольной группе (12 [6%] по сравнению с 51 [27%], ВШ 0,18, 95% ДИ 0,08 -0,37, р <0,0001). Ни вреда пессария на течение беременности не было обнаружено. Таким образом, шеечный пессарий может предупреждать преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки во втором триместре беременности [А].

Обводный шов на укороченную шейку матки

Несколько исследований оценивали эффективность обводного шва на шейку матки для предотвращения преждевременных родов у женщин с подтверждено коротким горлышком.

Мета-анализ 3 исследований показал, что у женщин со спонтанными преждевременными родами в анамнезе и длинной шейки матки <25 мм. до 24 недели беременности и беременности одним плодом, шов на шейку матки сопровождался уменьшением частоты преждевременных родов до 35 недель (с 39 до 23%, т.е. на 41%). Недавнее многие центровое исследование подтвердило эти результаты.

Но по данным мета-анализа рандомизированных исследований шов на короткую шейку матки при много-плодовой беременности уменьшает, а, наоборот, увеличивает риск преждевременных родов в 2,15 раз (RR 2,15, 95% ДИ, 1,15-4,01) [А].

Вмешательства третичного уровня

Вмешательство этого уровня направлены на уменьшение негативных последствий у недоношенных новорожденных, их начинают у беременных с крайне высоким риском преждевременных родов (преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности, неизбежны спонтанные преждевременные роды, запланировано преждевременное родоразрешение по показаниям) или после начала родовой деятельности.

Токолитики

Главной целью назначения токолиза является отсрочка родов на 48 часов для транспортировки беременной на III уровень перинатальной  помощи и проведения полного курса антенатальных стероидов. Влияние только токолитиками на снижение частоты преждевременных родов не доказана в одном систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований.

Транспортировка беременной на III уровень перинатальной помощи. Lasswell с коллегами в 2010 году провели мета-анализ 41 публикации (рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования, и исследования случай-контроль), в которых изучали неонатальную смертность среди детей массой <1500 г. (ребенок с очень низкой массой тела, ДНМТ) или в сроке <32 недели (крайне недоношенные новорожденные, ВНН), родившихся в учреждениях III уровня (перинатальных центрах) по сравнению с новорожденными, которые родились в лечебных учреждениях низшего уровня.

Результаты мета-анализа показали, что новорожденные с ДНМТ и ВНН имеют достоверно больший шанс умереть, если родились не в заведении III уровня: ДНМТ (38% против 23%; ОШ 1,62, 95% ДИ 1,44-1,83) и ВНН (15% против 17%; ОШ 1,55, 95% ДИ, 1,21-1,98).

Таким образом, своевременная транспортировка беременной с высоким риском преждевременных родов является мероприятием, достоверно увеличивает шансы недоношенного ребенка выжить после рождения. Особенно это касается детей с ДНМТ и ВНН.

Антенатальные кортикостероиды

Назначение антенатальных стероидов достоверно снижает заболеваемость и смертность детей от РДС, ВЖК, НЭК и открытого артериального протока.

Roberts с соавторами в последнем мета-анализе 21 рандомизированного исследования продемонстрировали, что один антенатальный курс стероидов (24 мг. бетаметазона или 24 мг. дексаметазон течение 48 часов) достоверно снижает уровень неонатальной смертности на 31% (95% ДИ 0,58 -0,81), частоту РДС на 34% (95% ДИ 0,59-0,73), частоту ВШК на 46% (95% ДИ 0,43-0,69), частоту некую на 54% (95% ДИ 0,29-0,74), частоту раннего сепсиса в течение первых 48 часов жизни на 44% (95% ДИ 0,38-0,85) и потребность в искусственной вентиляции легких на 20% (95% ДИ 0,65-0,99) [А].

По данным P. Crowley, эффект применения антенатальных стероидов при беременностях со сроком гестации 24-28 недель несколько отличается: меньшая эффективность в снижении частоты и тяжести РДС, но достоверное снижение частоты НЭК на 41%, уменьшение частоты ВЖК и улучшения ответа ребенка на дальнейшее лечение с использованием сурфактанта на 59% (95% ДИ 0,18-0,89).

Повторный антенатальный курс кортикостероидов может быть полезным в случае, когда от предыдущего курса прошло более 7 суток и продолжаются или вновь появились симптомы угрозы преждевременных родов [А].

Например, если первый курс антенатальных стероидов был проведен при угрозе преждевременных родов в сроке 25-26 недель и роды не состоялись, то при повторном обращении этой же пациентки с повторной угрозой прерывания беременности в сроке беременности 29-30 недель будет желанным и обоснованным назначение повторного антенатального курса кортикостероидов.

В случае принятия решения о повторных курсов кортикостероидов следует помнить о том, что преимущества двух курсов в случаях угрозы преждевременных родов, продолжается или рецидивирует, в сроке до 32 недель беременности являются доказанными, а негативное влияние на физическое развитие плода появляется в случае назначения > 4 курсов.

Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек

Влияние назначения антибиотиков в случаях разрыва плодных оболочек на снижение частоты хориоамнионита и неонатальной заболеваемости был подтвержден в качественных исследованиях.

Систематический обзор 22 рандомизированных контролируемых исследований (всего 6800 женщин и детей) показал, что использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности достоверно снижает частоту хориоамнионита (BP 0,66, 95% ДИ 0,46-0,96) и количество детей, рождающихся в течение 48 часов после разрыва оболочек. Кроме того, использование антибиотиков в этой клинической ситуации позволяет уменьшить частоту неонатальной инфекции (BP 0,67, 95% ДИ 0,52-0,85), потребность в сурфактантах (BP 0,83,95% ДИ 0,72 - 0,96), использование оксигенотерапии у новорожденного (BP 0,88, 95% ДИ 0,81-0,96), и частоту выявления патологий при нейросонограме в день выписки ребенка из больницы (BP 0,81, 95% ДИ 0, 68-0,98). Следует подчеркнуть, что использование Ко-Амоксиклава ассоциировалось с достоверным повышением риска НЭК у новорожденного (BP 4,72, 95% ДИ 1,57-14,23).

Антенатальный сульфат магния для профилактики церебрального паралича у недоношенных детей

Мета-анализ пяти рандомизированных контролируемых исследованиях (всего 6145 детей), в которых изучали влияние антенатального сульфата магния на частоту моторной дисфункции у преждевременно рожденных детей показал, что антенатальная введение сульфата магния беременным женщинам с риском преждевременных родов снижает риск детского церебрального паралича (ДЦП) на 32% (BP 0,68, 95% ДИ 0,54-0,87). Кроме того, в группе детей, матери которых получали сульфат магния во время беременности, было выявлено достоверное снижение тяжелой моторной дисфункции на 39% (BP 0,61, 95% ДИ 0,44-0,85) [А]. Не было выявлено статистически достоверного влияния антенатальной магнезиальной терапии на уровень детской смертности, а также на частоту других неврологических нарушений и инвалидности в течение первых пяти лет жизни.

Следует подчеркнуть, что нейропротекторный эффект был доказан для низких суммарных доз сульфата магния (4 и 10,5 г.), тогда как для высоких суммарных дозах (> 30 г.) был продемонстрирован токсический эффект, который сопровождался повышением детской смертности.

ВЫВОДЫ

На сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов есть целый ряд мероприятий и вмешательств, которые способны уменьшать (иногда существенно) риск преждевременных родов и их последствия. Для практических врачей и организаторов здравоохранения важно дальнейшее широкое внедрение технологий с доказанной эффективностью в ежедневную клиническую практику семейных врачей, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, отделений патологии беременных.

Артем Чернов, Андрей Ткаченко

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Офтальмология
Версия об исключительно офтальмогипертензивной при
Версия об исключительно офтальмогипертензивной при...
Отражая позицию многих исследователей своего времени, можно полагал, ч...
Заболевания суставов и опорно-двигательной системы
Боль в спине. Что Вы можете сделать сами?
Боль в спине. Что Вы можете сделать сами?...
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб: это забол...
Болезни молочных желез
Проблема лечения рака молочной железы
Проблема лечения рака молочной железы...
Проблема лечения рака молочной железы прошла долгий путь развития. Рад...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк