Бактериальный сепсис во время беременности - Med36.com
Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Бактериальный сепсис во время беременности
06.06.2013

Бактериальный сепсис во время беременности

В настоящих методических рекомендациях представлено первое издание доказательных данных Королевского колледжа акушеров-гинекологов, касающееся ведения сепсиса во время беременности. Область применения настоящих рекомендаций охватывает распознавание и ведение тяжелого бактериального заболевания в антенатальном и интранатальном периодах, а также его лечение в специализированном медицинском учреждении

Сепсис во время беременности остается значительной причиной материнской смертности в Великобритании. В 2003-2005 гг. имели место 13 прямых смертельных случаев, пять из них связаны с осложнениями до 24 недели и 8 -после 24 недель беременности, возникшими до или во время родов.

К сожалению, во многих случаях был идентифицирован недостаток качества медицинской помощи, в частности, нераспознанные симптомов сепсиса и отсутствие методических рекомендаций по обследованию и ведению сепсиса при беременности и в родах. С 2006 по 2008 год сепсис стал основной причиной прямых смертей матерей в Великобритании и за этот период количество материнских смертей, обусловленных инфекцией стрептококков группы А (СГА), составило 13. При тяжелом сепсисе с острой органной дисфункцией смертность составляет 20-40%, и увеличивается до 60% при развитии септического шока.

Сепсис может быть определен как инфекция и наличие системных проявлений инфекции. Тяжелый сепсис может быть определен как собственно сепсис и вызванная сепсисом органная дисфункция или недостаточная перфузия тканей. Септический шок определяется, как сохраняющаяся гипоперфузия, несмотря на соответствующую инфузионную терапию.

Идентификация и оценка доказательных данных

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии со стандартной методологией разработки Green-top Guidelines RCOG. Был выполнен поиск по Кокрановской базе данных систематических обзоров, DARE, EMBASE, Medline и Pub Med (электронные базы данных) на предмет соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Поиск был ограничен статьями, опубликованными с 1980 г. по май 2011 г. Также был произведен поиск по ресурсам NHS Evidence, Health Information Resources и National Guidelines Clearing House на предмет соответствующих методических рекомендаций и обзоров.

Какие женщины подвергаются риску сепсиса в период беременности?

С помощью конфиденциальных опросов по материнской смертности (КОМС) были идентифицированы множественные факторы риска тяжелого сепсиса. Факторы риска сепсиса, идентифицированные у женщин, которые умерли в 2003-2005 гг. и 2006-2008 гг..

У многих из умерших женщин имелся один или более фактор риска. Инфекция мочевых путей и хориоамнионит являются распространенными инфекциями, связанными с септическим шоком у беременной пациентки (уровень доказательности 3).

Какие признаки указывают на сепсис у беременной женщины?

Признаки и симптомы сепсиса у беременных женщин могут быть менее выраженными, чем у небеременных, и не обязательно присутствуют во всех случаях. Основные клинические симптомы, указывающие на сепсис, следующие:

  • жар или озноб;
  • понос или рвота - могут указывать на производство экзотоксина (ранний токсический шок);
  • сыпь (генерализованная стрептококковая макулопапулярная сыпь или молниеносная пурпура);
  • абдоминальная/тазовая боль;
  • влагалищные выделения с неприятным запахом (зловонные указывают на анаэробные бактерии; серозно-геморрагические свидетельствуют о наличии стрептококковой инфекции);
  • кашель;
  • симптомы нарушения мочеиспускания.

Эти признаки, включая гипертермию, могут присутствовать не всегда, и не обязательно связаны с тяжестью сепсиса (D). Развитие болезни может быть намного более быстрым, чем в небеременном состоянии. Сепсис может проявляться постоянной тяжелой болью в области живота, не облегчаемой обычной аналгезией, что требует проведения срочного медицинского обследования.

Тяжелая инфекция может быть связана с преждевременными родами.

Синдром токсического шока, вызванный стафилококковыми или стрептококковыми экзотоксинами, может включать обманывающие симптомы, включая тошноту, рвоту и диарею; острую тяжелую боль, несоразмерную с клиническими признаками, обусловленную некротизирующим фасциитом; водянистыми выделениями из влагалища; генерализованной сыпью; покраснением конъюнктивы.

Какие обследования следует назначать при подозрении на сепсис?

Ключевым исследованием является бактериологическое исследование крови, которое должно быть начато до назначения антибиотиков; тем не менее, антибиотикотерапию следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологических исследований (D). В течение шести часов после появления подозрения на тяжелый сепсис необходимо измерить уровень лактата в сыворотке, чтобы определиться с дальнейшим ведением. Уровень лактата сыворотки >4 ммоль/л. свидетельствует о недостаточной перфузии ткани (D). Следует незамедлительно взять бакпосев крови и другие посевы для анализа из очага инфекции (например, мазки из зева, среднюю порцию мочи, мазки из влагалищных сводов, или цереброспинальную жидкость) до начала антибиотикотерапии, поскольку они могут стать неинформативными в течение нескольких часов после начала применения антибиотиков. Если неизвестен статус по метициллинрезистентному золотистому стафилококку (МРЗС), следует провести его, если такой тест имеется в наличии. Результаты этих анализов изучаются с целью последующей оптимизации режима приема антибиотиков. Рекомендуется также измерение уровня лактата сыворотки в течение шести часов после появления подозрения на тяжелый сепсис. Для оценки на предмет гипоксии следует выполнить измерение давления газов артериальной крови.

Основные задачи, которые следует выполнить в течение первых шести часов после идентификации тяжелого сепсиса:

  • получить образцы крови на бактериологическое исследование до приема антибиотиков;
  • назначить антибиотик широкого спектра действия в течение одного часа после распознавания тяжелого сепсиса;
  • измерять уровень лактата сыворотки;
  • в случае гипотензии и/или содержания лактата сыворотки >4 ммоль/л. ввести начальный минимум 20 мл/кг. кристаллоидов. Применить сосудосуживающие при отсутствии эффекта на начальную трансфузию, чтобы поддержать среднее артериальное давление (САД) >65 мм рт. ст.;
  • в случае стабильной гипотензии, несмотря на трансфузионную терапию (септический шок) и/или уровень лактата >4 ммоль/л.:

a. Довести центральное венозное давление (ЦВД) до >8 мм рт. ст.;

b. Довести насыщение центральной венозной крови кислородом (ScvCh) до >70% или насыщение смешанной венозной крови кислородом (ScvCb) до >65%.

Решение о переводе в отделение интенсивной терапии должно приниматься бригадой интенсивной терапии и реанимации совместно с акушером-гинекологом.

В большинстве случаев перевод в ОИТ также требует мониторинга минутного сердечного выброса, дыхательной поддержки, интубации и поддержки функции почек.

Какие микроорганизмы обычно идентифицируются, включая госпитальную инфекцию?

Наиболее распространенными микроорганизмами, идентифицированными у беременных женщин, умерших от сепсиса, являются бета-гемолитический стрептококк группы А по классификации Лансфильда, и £ Coli. Распространенными являются также смешанные инфекции грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, особенно при хориожамнионите. Анаэробные штаммы, такие как Clostridium perfringens (вызывающий газовую гангрену), в настоящее время обнаруживаются реже, преобладающими видами являются Peptostreptococcus и Bacteroides.

Какое эмпирическое и специфическое антимикробное лечение следует использовать для женщины?

В течение одного часа после появления подозрения на тяжелый сепсис с септическим шоком или без него рекомендуется назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия (D). Следует применить антибактериальные препараты широкого спектра, активные в отношении грамотрицательных бактерий, и способные к предотвращению выработки экзотоксина грамположительными бактериями. Терапия уточняется после идентификации микроорганизма(ов). Во многих публикациях рекомендуется использование цефуроксима и метронидазола для лечения сепсиса половых путей, однако, цефуроксим уже исключен из списка многих больничных формуляров из-за ассоциации с С. difficile. Ни одно из этих двух средств не позволяет эффективно лечить при таких возбудителях как МРЗС, Pseudomonas и бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). В дополнение к антимикробной терапии необходимо искать источник сепсиса и, по возможности, устранить его: например, путем родоразрешения.

Какова роль внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)?

ВВИГ рекомендуется при тяжелой инвазивной стрептококковой или стафилококковой инфекции, если другие методы лечения неэффективны (D). ВВИГ имеет иммуномодулирующее действие и при стафилококковом и стрептококковом сепсисе нейтрализует суперантигенный эффект экзотоксинов, а также ингибирует выработку фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкинов. Высокие дозы ВВИГ являются эффективным при экзотоксическом шоке (то есть, токсическом шоке, вызванном стрептококками и стафилококками), но имеется мало доказательных данных о его пользе при грамотрицательном (связанном с эндотоксинами) сепсисе. Главное противопоказание к использованию ВВИГ - врожденный дефицит иммуноглобулина А. Его использование у женщин с тяжелым стафилококковым и стрептококковым сепсисом следует обсуждать с коллегами (инфекционистами или микробиологами).

Как следует наблюдать за состоянием плода и когда должны происходить роды?

Родоразрешение следует рассматривать в критических ситуациях, когда присутствует прямая угроза жизни матери и/или плода. Если ожидаются преждевременные роды, то следует рассматривать возможность использования дородовых кортикостероидов для созревания легких плода. Во время интранатального периода рекомендуется непрерывный электронный фетальный мониторинг при наличии у матери гипертермии (температура >38,0°С одноразово или 37,5°С в двух случаях с разницей в 2 часа между измерениями), то же самое относится к сепсису без гипертермии (уровень доказательности 4).

Объективные данные, свидетельствующие о внутриутробной инфекции, связаны с нарушением сердцебиения плода; но электронный мониторинг плода не является чувствительным предиктором раннего неонатального сепсиса (уровень доказательности 2+). При таких изменениях со стороны сердечного ритма плода (KTГ) как исходная вариабельность или появление децелераций, следует незамедлительно повторно измерить материнское среднее артериальное давление и провести оценку на предмет гипоксии и ацидемии. Следует избегать эпидуральной/спинальной анестезии у женщин с сепсисом и проводить кесарево сечение с использованием общего анестетика. При наличии внутриутробной инфекции увеличивается риск энцефалопатии и церебрального паралича новорожденных (уровень доказательности 2+). Решение о способе родоразрешения должно приниматься индивидуально акушером-гинекологом с учетом тяжести материнского заболевания, продолжительности схваток, гестационного возраста и жизнеспособности плода (уровень доказательности 4).

Какую профилактику следует предусмотреть для новорожденного, других членов семьи и работников системы здравоохранения?

Если у матери обнаруживается инвазивная инфекция стрептококка группы А в дородовом периоде, следует сообщить об этом неонатологу и назначить ребенку профилактические антибиотики. В случае развития симптомов у лиц, близко контактировавших с женщиной со стрептококковой инфекцией группы А, рекомендуется предупредить их о необходимости обращения за медицинской помощью, и, возможно, потребуется назначение антибактериальной профилактики. Медработников, подвергшихся контакту с женщинами со стрептококковой инфекцией группы А, следует рассмотреть на предмет антибактериальной профилактики. Наряду с конкретной рекомендацией по лечению стрептококка группы А, ребенок любой матери, у которой обнаружен сепсис в дородовом периоде, должен быть проконсультирован коллегами-неонатологами на предмет возможного назначения антибактериальной профилактики (уровень доказательности 4).

Какие проблемы инфекционного контроля следует рассматривать?

Бета-гемолитический стрептококк группы А и МРЗС легко передаются через руки работников системы здравоохранения и через близкие семейные контакты. Для изоляции и предотвращения контактов в условиях больницы следует соблюдать местные протоколы инфекционного контроля. Женщины, у которых подозревается или диагностирован стрептококковый сепсис группы А, должны быть изолированы в одноместной палате, чтобы минимизировать риск распространения инфекции на других женщин.

Аудит сепсиса

Для проведения аудита правильности внедрения данного документа руководителям родильного учреждения предлагаются следующие критерии эффективности:

  • наличие локальных протоколов обследования и ведения сепсиса в родильном учреждении;
  • использование модифицированной таблицы для наблюдения за беременной с сепсисом, включая мониторинг жизненно важных функций;
  • доля беременных женщин с подозрением на тяжелый сепсис, которым измерили уровень лактата сыворотки в течение шести часов после проявления симптомов.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Стоматология
Стоматология под общим наркозом
Стоматология под общим наркозом...
Необходимость посещения стоматолога, как правило, у человека вызывает ...
Болезни ЖКТ
Послеоперационный период больных аппендицитом
Послеоперационный период больных аппендицитом...
Период после операции по поводу аппендицита имеет свои особенности как...
Женские болезни
Лечение бактериального вагиноза
Лечение бактериального вагиноза...
Бактериальный вагиноз (БВ) – это патологическое состояние невоспалител...
Новые медицинские учреждения
  • Клиника Олета
  • Медицинский центр «Відновлення»
  • Медицинский центр «Відновлення»
  • Больница Семейной Медицины
  • Kravchenko Medical Centre
  • Cтудия красоты INNA BILA
  • Центр ударно - волновой терапии, ортопеди и реабилитации Arthrolife под руководством проф. Головахи М.Л.
  • Центр лазерная эпиляция и косметология МедЭстет Винница
  • Стоматологическая практика Гереги