Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Современные методы оценки фиброза печени
31.05.2013

Современные методы оценки фиброза печени

В настоящее время с группой вирусов гепатита В, С, D, вызывающих острую и хроническую инфекцию с поражением печени, связана существенная часть забот общественного здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, около 2,7% всех случаев смертей вызваны острыми гепатитами В и С, а также раком и циррозом печени (ЦП), обусловленными данными вирусами.

В зоне особого риска по развитию хронического процесса в печени находятся дети. Прогнозируется, что около 96% детей раннего возраста, инфицированных вирусом гепатита В в перинатальный период, 30% детей, инфицированных в раннем возрасте, и 6% детей, заразившихся вирусом гепатита В по прошествии первых пяти лет жизни, будут болеть хроническим гепатитом В.

Лица с хронической HB-HD и НС-вирусной инфекцией подвержены значительному риску развития цирроза печени. В связи с этим является актуальной проблема диагностики стадии процесса на основании выраженности признаков фиброза при указанных хронических вирусных гепатитах, что имеет значение для прогноза хронического процесса и возможности проведения терапевтической тактики для снижения интенсивности фиброгенеза.

Оценить выраженность фиброзных изменений в ткани печени можно несколькими методами, которые делятся на инвазивные — пункционная биопсия печени (ПБП) и неинвазивные (инструментальные и лабораторные), без пункции печени.

Со времени первой пункционной биопсии, выполненной P. Ehrlich (Германия) в 1883 году, и по настоящее время, гистологическое исследование биоптатов печени, полученных путем чрескожной ПБП, остается стандартом диагностики хронического гепатита.

Однако до настоящего времени ПБП сопряжена с рядом серьезных проблем, особенно в детском возрасте.

Широкодоступным и распространенным является ультразвуковое исследование печени (УЗИ). Отсутствие противопоказаний к применению, безболезненность, относительно высокая информативность, доступность, сравнительно низкая стоимость исследования позволяют считать УЗИ основным методом визуализации, особенно при обследовании детей с патологией печени. По данным кафедры детских инфекций РНИМУ, результаты УЗ-сканирования печени детей с хроническими гепатитами совпадают с данными пункционной биопсии печени в 62% случаен.  На основании этого В. Ф. Учайкиным и др. были разработаны ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей.

Накопление фиброзной ткани в печени приводит к изменению ее физических свойств. С учетом этого разработаны таны неинвазивные методы оценки плотности или гласности ткани печени: магнитно-резонансная эластография, ультразвуковая эластография, определение скорости кровотока в портальной системе.

Одним из новых методов диагностики фиброза пе^е является непрямая ультразвуковая эластография, положенная в основу принципа работы аппарата Fibroscan (Есhosens, Франция) . Метод основан на законе Гука, определяющем реакцию материала на сжатие.

По результатам исследований Ч. С. Павлова и др. выполненных на базе клиники ММА им. Сеченова, у взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами, максимальную диагностическую точность метод эластографии имеет на стадиях F3—F4, что соответствует данным и зарубежных авторов. На стадиях фиброза F0—F1 авторы отмечают низкую чувствительность (66%) и высокую специфичность (83%).

Горячева Л. Г. и др. отмечают, что эластография имеет ограничения при массе тела до 6 кг, что привносит сложности при ее выполнении у детей с неонатальным гепатитом.

В последние  10 лет проводится все больше исследований, направленных на поиск новых высокочувствительных и специфичных методов лабораторной неинвазивной диагностики фиброза печени.

Большинство авторов биомаркеры фиброза условно разделяют на прямые и непрямые.

  1. Непрямые. Это традиционные сывороточные маркеры, характеризующие изменение функции печени и не обязательно отражающие изменения в клеточном матриксе или в профиброзных клетках. Непрямые маркеры фиброза —это молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, протекающего в печени, например, в частности: 1) аминотрансферазы АЛТ и АСТ, 2) молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например, аполипопротеин  А1, альфа-2-макроглобулин (Ф2М), ферритин, гаптоглобулин, 3) факторы свертывания, количество тромбоцитов, 4) холестерин и билирубин.
  2. Прямые. Маркеры, характеризующие: а) метаболизм в клеточном матриксе (фиброгенез и фибролиз) и/ или б) изменения в звездчатых клетках, которые доминируют в профиброзных клетках. Такие прямые биомаркеры фиброза — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные звездчатыми клетками, и молекулы, участвующие в регуляции прогрессии и регрессии фиброза. Это: гиалуроновая кислота, коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III (P3NP), ламинил, тенацин, матриксные металлопротеиназы и TIMP-1 — тканевой ингибитор металлопротеиназы 1.

В последние годы в литературе среди биомаркеров фиброза уделяется особое внимание гиалуроновой кислоте (hyaluronic acid, НА) и коллагена IV типа (CL-IV) в диагностике фиброгенеза в печени.

Использование коллагена 4 типа и гиалуроновой кислоты в качестве одиночных тестов фиброгенеза существенно ограничено, поскольку они не обладают достаточной специфичностью именно для печеночной ткани и могут отражать процессы, происходящие в других органах при их поражении.

Разработаны различные шкалы, учитывающие несколько клеточных и биохимических параметров, косвенно свидетельствующих об интенсивности процессов фиброзирования в печени. В 1997 году была разработана дискриминантная счетная шкала Bonachini, которая учитывает количество тромбоцитов, протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (MHO) и соотношение активности АЛТ/АСТ. S. Sheriff и др., кроме использованных в шкале Bonacini параметров, учитывали также возраст, активность гамма-глутамилтранспептидазы и концентрацию альбумина в сыворотке крови. А. А. Останин и др. разработали прогностическую модель неинвазивной диагностики фиброза печени, основанную на использовании 5 параметров (ПТИ, глюкоза, альбумин, ACT и ЛДГ), с помощью которых вычисляется так называемый интегральный индекс фиброза (ИИФ).

Во многих странах активно апробируются комбинированные неинвазивные тесты, которые основаны на сочетанном определении прямых и непрямых маркеров фиброза печени.

Проведено немало сравнительных исследований с целью выявления наиболее чувствительных и специфичных фиброзных панелей. Однако по результатам исследований стало очевидно, что многие из фиброзных панелей позволяют с достаточно высокой надежностью или диагностировать тяжелые стадии фиброза, или исключать его наличие. Но при промежуточных стадиях фиброза надежность таких панелей существенно снижается.

На фоне весьма большого количества статей, посвященных поиску и разработке методов неинвазивной диагностики фиброза печени у взрослых пациентов, исследования в данном направлении у детей с хроническими вирусными гепатитами, представлены в единичных работах.

Одним из таковых является исследование на основании асептической воспалительной реакции (АВР). На базе кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ был разработан метод «кожного окна», базирующийся на классической клинической модели - тесте «кожного окна» по Rebuck J. W, Crawley J. A., (1955), с помощью которого возможна оценка характера кожной АВР, свидетельствующей о течении фиброза в печени (Харламова Ф. С. и др.).

Появились публикации, посвященные определению сывороточных маркеров фиброза при хроническом вирусном гепатите у детей. Целью исследования В. Marek и др. было определение диагностической значимости сывороточной концентрации TGF-ß-1 и АПК III у пациентов с хроническим гепатитом В и С. В исследование были включении 40 детей с ХГВ и 50 с ХГС. В результате у пациентов с ХВГ было обнаружено значительное повышение TGF-ß-1, по сравнению с группой контроля. Кроме того, для TGF-ß-1  была выявлена корреляция со стадией фиброза печени в отличие от АПК III.

Польские ученые D. М. Lebensztejn и др. провели обследование 63 детей в возрасте от 7 до 14 лет с хронические гепатитом В, у которых определяли сывороточные уровни аполипопротеина, гаптоглобина и А-2 макроглобулина.  По результатам исследования выявлено, что концентрации аполипопротеина, гаптоглобина и А-2 макроглобулина в сыворотке существенно не различались у пациентов с хроническим гепатитом В, по сравнению с контролем. Однако при уровне аполипопротеина, равного 1,19 нг/мл., отмечалась чувствительность на уровне 85,7% и специфичность — 60,7% для прогнозирования фиброза.

J. L. Hartley и др. (Великобритания) обследовали 93 ребенка (средний возраст 7,5 лет) с хроническими вирусными гепатитами. При этом у 23 детей с выраженным фиброзом показатели НА были значительно выше, чем у детей с умеренным и слабовыраженным фиброзом печени (72 нг/мл. и 30 нг/мл. соответственно; р < 0,005). По результатам исследования, пороговый уровень ГК в 50 нг/мл. имел положительную прогностическая ценность, равную 40%, и отрицательную прогностическую ценность — 86% для диагностики выраженного фиброза печени.

Z. Li и др. определяли уровни НА, CL-IV, ламинина и PIIINP у 41 новорожденного с внутриутробным гепатитом. Стадии фиброза определялись морфологическим методом по результатам биопсии. Корреляция со стадией фиброза была выявлена только для НА.

Работ, посвященных исследованию воздействия противовирусных препаратов на фиброз у больных с ХГВ и ХГС немного, в большинстве своем они проводились у взрослых, и лишь единичные — у детей.

По данным Л. Г. Горячевой, препаратами выбора в качестве этиотропной терапии для детей 1-го года жизни, больных ХГВ и ХГС, являются виферон и циклоферон, для детей старше 2-х лет — интераль, циклоферон, ламивудин.

Таким образом, в последние годы все большее внимание уделяется роли серологических маркеров в диагностике фиброза печени. Однако отмечается противоречивость полученных различными авторами данных. Методы неинвазивной диагностики фиброза, в частности серологические маркеры фиброза печени пока что не являются альтернативой биопсии, но со временем в результате углубленной разработки могут снизить необходимость ее применения и даже заменить таковую, особенно в детском возрасте.

Следует отметить, что лишь в единичных работах освещается проблема фиброза печени у детей при хронических вирусных гепатитах.

В связи с вышесказанным, проведение исследований по изучению клинической значимости серологических маркеров фиброза печени при хронических вирусных гепатитах и их динамики под влиянием этиотропной терапии у детей является актуальным и необходимым.

Е. В. Гущина, Т. В. Чередниченко
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Профессиональные публикации врачей
Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
Ультразвуковая диагностика острого аппендицита...
Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным хирургическим з...
Практикующему врачу
Простой нетоксический зоб
Простой нетоксический зоб...
Простой нетоксический зоб является заболеванием, которое характеризиру...
Первая помощь
Неотложные меры при тепловом ударе
Неотложные меры при тепловом ударе...
Тепловой удар возникает, когда терморегуляция и температура тела стрем...
Новые медицинские учреждения
  • Больница Семейной Медицины
  • Kravchenko Medical Centre
  • Cтудия красоты INNA BILA
  • Центр ударно - волновой терапии, ортопеди и реабилитации Arthrolife под руководством проф. Головахи М.Л.
  • Центр лазерная эпиляция и косметология МедЭстет Винница
  • Стоматологическая практика Гереги
  • Клиника ветеринарной медицины кафедры хирургии и акушерства
  • Государственное учреждение
  • Медтехника Ортосалон