Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Современные методы оценки фиброза печени
31.05.2013

Современные методы оценки фиброза печени

В настоящее время с группой вирусов гепатита В, С, D, вызывающих острую и хроническую инфекцию с поражением печени, связана существенная часть забот общественного здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, около 2,7% всех случаев смертей вызваны острыми гепатитами В и С, а также раком и циррозом печени (ЦП), обусловленными данными вирусами.

В зоне особого риска по развитию хронического процесса в печени находятся дети. Прогнозируется, что около 96% детей раннего возраста, инфицированных вирусом гепатита В в перинатальный период, 30% детей, инфицированных в раннем возрасте, и 6% детей, заразившихся вирусом гепатита В по прошествии первых пяти лет жизни, будут болеть хроническим гепатитом В.

Лица с хронической HB-HD и НС-вирусной инфекцией подвержены значительному риску развития цирроза печени. В связи с этим является актуальной проблема диагностики стадии процесса на основании выраженности признаков фиброза при указанных хронических вирусных гепатитах, что имеет значение для прогноза хронического процесса и возможности проведения терапевтической тактики для снижения интенсивности фиброгенеза.

Оценить выраженность фиброзных изменений в ткани печени можно несколькими методами, которые делятся на инвазивные — пункционная биопсия печени (ПБП) и неинвазивные (инструментальные и лабораторные), без пункции печени.

Со времени первой пункционной биопсии, выполненной P. Ehrlich (Германия) в 1883 году, и по настоящее время, гистологическое исследование биоптатов печени, полученных путем чрескожной ПБП, остается стандартом диагностики хронического гепатита.

Однако до настоящего времени ПБП сопряжена с рядом серьезных проблем, особенно в детском возрасте.

Широкодоступным и распространенным является ультразвуковое исследование печени (УЗИ). Отсутствие противопоказаний к применению, безболезненность, относительно высокая информативность, доступность, сравнительно низкая стоимость исследования позволяют считать УЗИ основным методом визуализации, особенно при обследовании детей с патологией печени. По данным кафедры детских инфекций РНИМУ, результаты УЗ-сканирования печени детей с хроническими гепатитами совпадают с данными пункционной биопсии печени в 62% случаен.  На основании этого В. Ф. Учайкиным и др. были разработаны ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей.

Накопление фиброзной ткани в печени приводит к изменению ее физических свойств. С учетом этого разработаны таны неинвазивные методы оценки плотности или гласности ткани печени: магнитно-резонансная эластография, ультразвуковая эластография, определение скорости кровотока в портальной системе.

Одним из новых методов диагностики фиброза пе^е является непрямая ультразвуковая эластография, положенная в основу принципа работы аппарата Fibroscan (Есhosens, Франция) . Метод основан на законе Гука, определяющем реакцию материала на сжатие.

По результатам исследований Ч. С. Павлова и др. выполненных на базе клиники ММА им. Сеченова, у взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами, максимальную диагностическую точность метод эластографии имеет на стадиях F3—F4, что соответствует данным и зарубежных авторов. На стадиях фиброза F0—F1 авторы отмечают низкую чувствительность (66%) и высокую специфичность (83%).

Горячева Л. Г. и др. отмечают, что эластография имеет ограничения при массе тела до 6 кг, что привносит сложности при ее выполнении у детей с неонатальным гепатитом.

В последние  10 лет проводится все больше исследований, направленных на поиск новых высокочувствительных и специфичных методов лабораторной неинвазивной диагностики фиброза печени.

Большинство авторов биомаркеры фиброза условно разделяют на прямые и непрямые.

  1. Непрямые. Это традиционные сывороточные маркеры, характеризующие изменение функции печени и не обязательно отражающие изменения в клеточном матриксе или в профиброзных клетках. Непрямые маркеры фиброза —это молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, протекающего в печени, например, в частности: 1) аминотрансферазы АЛТ и АСТ, 2) молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например, аполипопротеин  А1, альфа-2-макроглобулин (Ф2М), ферритин, гаптоглобулин, 3) факторы свертывания, количество тромбоцитов, 4) холестерин и билирубин.
  2. Прямые. Маркеры, характеризующие: а) метаболизм в клеточном матриксе (фиброгенез и фибролиз) и/ или б) изменения в звездчатых клетках, которые доминируют в профиброзных клетках. Такие прямые биомаркеры фиброза — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные звездчатыми клетками, и молекулы, участвующие в регуляции прогрессии и регрессии фиброза. Это: гиалуроновая кислота, коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III (P3NP), ламинил, тенацин, матриксные металлопротеиназы и TIMP-1 — тканевой ингибитор металлопротеиназы 1.

В последние годы в литературе среди биомаркеров фиброза уделяется особое внимание гиалуроновой кислоте (hyaluronic acid, НА) и коллагена IV типа (CL-IV) в диагностике фиброгенеза в печени.

Использование коллагена 4 типа и гиалуроновой кислоты в качестве одиночных тестов фиброгенеза существенно ограничено, поскольку они не обладают достаточной специфичностью именно для печеночной ткани и могут отражать процессы, происходящие в других органах при их поражении.

Разработаны различные шкалы, учитывающие несколько клеточных и биохимических параметров, косвенно свидетельствующих об интенсивности процессов фиброзирования в печени. В 1997 году была разработана дискриминантная счетная шкала Bonachini, которая учитывает количество тромбоцитов, протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (MHO) и соотношение активности АЛТ/АСТ. S. Sheriff и др., кроме использованных в шкале Bonacini параметров, учитывали также возраст, активность гамма-глутамилтранспептидазы и концентрацию альбумина в сыворотке крови. А. А. Останин и др. разработали прогностическую модель неинвазивной диагностики фиброза печени, основанную на использовании 5 параметров (ПТИ, глюкоза, альбумин, ACT и ЛДГ), с помощью которых вычисляется так называемый интегральный индекс фиброза (ИИФ).

Во многих странах активно апробируются комбинированные неинвазивные тесты, которые основаны на сочетанном определении прямых и непрямых маркеров фиброза печени.

Проведено немало сравнительных исследований с целью выявления наиболее чувствительных и специфичных фиброзных панелей. Однако по результатам исследований стало очевидно, что многие из фиброзных панелей позволяют с достаточно высокой надежностью или диагностировать тяжелые стадии фиброза, или исключать его наличие. Но при промежуточных стадиях фиброза надежность таких панелей существенно снижается.

На фоне весьма большого количества статей, посвященных поиску и разработке методов неинвазивной диагностики фиброза печени у взрослых пациентов, исследования в данном направлении у детей с хроническими вирусными гепатитами, представлены в единичных работах.

Одним из таковых является исследование на основании асептической воспалительной реакции (АВР). На базе кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ был разработан метод «кожного окна», базирующийся на классической клинической модели - тесте «кожного окна» по Rebuck J. W, Crawley J. A., (1955), с помощью которого возможна оценка характера кожной АВР, свидетельствующей о течении фиброза в печени (Харламова Ф. С. и др.).

Появились публикации, посвященные определению сывороточных маркеров фиброза при хроническом вирусном гепатите у детей. Целью исследования В. Marek и др. было определение диагностической значимости сывороточной концентрации TGF-ß-1 и АПК III у пациентов с хроническим гепатитом В и С. В исследование были включении 40 детей с ХГВ и 50 с ХГС. В результате у пациентов с ХВГ было обнаружено значительное повышение TGF-ß-1, по сравнению с группой контроля. Кроме того, для TGF-ß-1  была выявлена корреляция со стадией фиброза печени в отличие от АПК III.

Польские ученые D. М. Lebensztejn и др. провели обследование 63 детей в возрасте от 7 до 14 лет с хронические гепатитом В, у которых определяли сывороточные уровни аполипопротеина, гаптоглобина и А-2 макроглобулина.  По результатам исследования выявлено, что концентрации аполипопротеина, гаптоглобина и А-2 макроглобулина в сыворотке существенно не различались у пациентов с хроническим гепатитом В, по сравнению с контролем. Однако при уровне аполипопротеина, равного 1,19 нг/мл., отмечалась чувствительность на уровне 85,7% и специфичность — 60,7% для прогнозирования фиброза.

J. L. Hartley и др. (Великобритания) обследовали 93 ребенка (средний возраст 7,5 лет) с хроническими вирусными гепатитами. При этом у 23 детей с выраженным фиброзом показатели НА были значительно выше, чем у детей с умеренным и слабовыраженным фиброзом печени (72 нг/мл. и 30 нг/мл. соответственно; р < 0,005). По результатам исследования, пороговый уровень ГК в 50 нг/мл. имел положительную прогностическая ценность, равную 40%, и отрицательную прогностическую ценность — 86% для диагностики выраженного фиброза печени.

Z. Li и др. определяли уровни НА, CL-IV, ламинина и PIIINP у 41 новорожденного с внутриутробным гепатитом. Стадии фиброза определялись морфологическим методом по результатам биопсии. Корреляция со стадией фиброза была выявлена только для НА.

Работ, посвященных исследованию воздействия противовирусных препаратов на фиброз у больных с ХГВ и ХГС немного, в большинстве своем они проводились у взрослых, и лишь единичные — у детей.

По данным Л. Г. Горячевой, препаратами выбора в качестве этиотропной терапии для детей 1-го года жизни, больных ХГВ и ХГС, являются виферон и циклоферон, для детей старше 2-х лет — интераль, циклоферон, ламивудин.

Таким образом, в последние годы все большее внимание уделяется роли серологических маркеров в диагностике фиброза печени. Однако отмечается противоречивость полученных различными авторами данных. Методы неинвазивной диагностики фиброза, в частности серологические маркеры фиброза печени пока что не являются альтернативой биопсии, но со временем в результате углубленной разработки могут снизить необходимость ее применения и даже заменить таковую, особенно в детском возрасте.

Следует отметить, что лишь в единичных работах освещается проблема фиброза печени у детей при хронических вирусных гепатитах.

В связи с вышесказанным, проведение исследований по изучению клинической значимости серологических маркеров фиброза печени при хронических вирусных гепатитах и их динамики под влиянием этиотропной терапии у детей является актуальным и необходимым.

Е. В. Гущина, Т. В. Чередниченко
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Женские болезни
Первичная оценка для оказания экстренной помощи пр
Первичная оценка для оказания экстренной помощи пр...
Женщины, обратившиеся к врачу по поводу внезапного кровотечения, повыш...
Болезни молочных желез
О роли системы адаптации при заболеваниях молочной
О роли системы адаптации при заболеваниях молочной...
Онкологическое заболевание является наиболее тяжелым, а нередко и фата...
Практикующему врачу
Острые состояния. Госпитализация больных психозами
Острые состояния. Госпитализация больных психозами...
Случаи, с которыми чаще всего сталкивается врач-интернист (часто врач ...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк