Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Острый бактериальный синусит. Что нужно знать семейному врачу?
30.05.2013

Острый бактериальный синусит. Что нужно знать семейному врачу?

19-20 марта в городе Виннице в рамках научно-практической конференции «Терапия-2013: достижения и перспективы», направленной на повышение профессионального уровня и осведомленности медицинских работников первичного звена системы здравоохранения (преимущественно врачей общей практики - семейной медицины) по насущным проблем отрасли при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн» состоялся семинар, посвященный актуальным вопросам пульмонологии.

Практическим опытом и глубокими теоретическими знаниями с коллегами (терапевтами, семейными врачами, пульмонологами, отоларингологами, педиатрами) поделились авторитетные отечественные эксперты, среди которых профессор кафедры отоларингологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук Василий Иванович Попович.

Как отметил ученый, тематику доклада «Острые бактериальные синуситы. Что нужно знать семейному врачу? » было избрано не случайно, ведь лечение пациентов с указанием патологии легкого течения является прерогативой именно специалистов первичного звена. «Думаю, акцентировать внимание на актуальности темы нет смысла, поскольку проблема острого риносинусита (ОРС) является не просто распространенной, а ежедневной в клинической практике. В эпидемический период ее можно сравнить с большой глыбой, которая ложится на плечи практикующих врачей », - отметил В.И. Попович.

- В последние годы отмечается повышение уровня распространенности ОРС - как в численном выражении, так и в процентном соотношении в структуре общей заболеваемости.

ОРС констатируют в случае внезапного появления соответствующих патологических симптомов на протяжении до 4 недель и по возможности нормализации самочувствия до состояния полного благополучия; также выделяют подострый (симптомы сохраняются в течение 4-12 недель) и рецидивирующий риносинусит (фиксируется не менее 4 эпизодов заболевания в год, продолжительность каждого составляет более 7-10 дней, признаки хронического процесса отсутствуют). Указанные формы риносинусита, как правило, сопровождаются существенными нарушениями со стороны местного иммунитета.

Актуальность проблемы ОРС обусловлена ​​не только высоким риском риногенных осложнений, но и тесной взаимосвязью с бронхолегочной патологией: часто диагностируется сочитание ОРС с обострением бронхиальной астмы, необструктивного бронхита, хронического обструктивного заболевания легких. Частота выявления бронхолегочной патологии среди лиц, имеющих заболевания носа и носовых пазух, в 2,5-3 раза выше, чем таковая в общей популяции.

Уникальный механизм, защищающий дыхательные пути от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, - мукоцилиарный транспорт, осуществляемый мигающим эпителием, который выстилает верхние и нижние дыхательные пути, и слой слизи, в который погружены его реснички.

Следует отметить, что и в случае ОРС, и во время обострения хронического риносинусита отмечается наличие выделений из новой полости (слизистого или гнойного характера) при условии попадания назального секрета в нижние дыхательные пути реализуется его высокий протеолитический потенциал: разрушается слизистый слой, который покрывает мигающий эпителий, вследствие чего повышается риск инфицирования. Определенную роль в этом играют патологические ринопульмональний и ринобронхиальний рефлексы.

Как правило, ОРС возникает как проявление острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) - в 80 % случаев его возбудителями являются те же микроорганизмы, обуславливающие ОРВИ: рино-, рео-, коронавирусы, вирусы парагриппа и гриппа, респираторно-синцитиальний вирус, аденовирусы. Среди медицинского сообщества бытует мнение, что на фоне ОРВИ в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекаются все околоносовые пазухи. Эта гипотеза коррелирует с результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии: визуализационные исследования свидетельствуют о признаках синусита у больных с ОРВИ в 95 % случаев.

Этиопатогенез ОРС объясняют риногенной концепцией возникновения синуситов. ОРС обусловлен риногенным инфицированием околоносовых пазух через естественные соустья. Под влиянием вирусов клетки мерцательного эпителия теряют реснички, развивается отек слизистой оболочки, происходит активация воспалительного каскада. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженных пазух, что в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20-100 раз, блокируются природные соустья. Как ведущий этиологический фактор вирусная инфекция актуальна в первые часы заболевания, в дальнейшем ее роль заключается в снижении естественной резистентности слизистой оболочки, создании условий для бактериального инфицирования.

Термин «ОРС» используют для обозначения острых вирусных риносинуситов (быстро трансформируются в послевирусные, часть из которых (в 0,5-2 % случаев) имеет бактериальную природу). Отсутствие результата лечения с назначением антибиотиков у пациента с ОРС в основном свидетельствует в пользу вирусной этиологии заболевания, нежели является доказательством низкой эффективности антибактериальных препаратов.

Один из важнейших вопросов, который должен решить семейный врач, опираясь на собственные соображения, клинический опыт и данные доказательной медицины, - когда вирусный (послевирусный) РС становится бактериальным.

Среди населения распространено шутливое высказывание: «В случае лечения насморк проходит за 7 дней, при его отсутствии - в течение недели». Во многом оно нашло свое отражение в дифференциально-диагностических критериях вирусного и бактериального риносинуситов. В частности, бактериальную природу синусита следует заподозрить в ситуациях, когда:

  • наблюдается прогрессирование симптомов через 5 дней лечения после предварительного улучшения общего состояния;
  • симптомы и признаки синусита сохраняются в течение более 10 дней после появления.

Ведущими патогенами в развитии острого бактериального риносинусита (ОБРС) является пневмококк (35-42 % случаев у детей и 20-43 % случаев у взрослых); гемофильная палочка (21-28 и 22-35 % случаев), стрептококки (3-7 и3-9 % случаев); меньшее значение придается анаэробам, мораксели, золотистому стафилококку, тогда как атипичные возбудители в случае возникновения нарушений со стороны верхних дыхательных путей клинического значения, как правило, не имеют.

Согласно рекомендациям Infectious Diseases Society of America (IDSA, 2012), диагноз ОРС подтверждается совокупностью типичных клинических симптомов, среди которых выделяют так называемые большие и малые.

Диагноз устанавливается при наличии 2 и более крупных критериев или 1 большого и 2 (или больше) малых критериев. Согласно рекомендациям European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS, 2012), для подтверждения диагноза ОРС нельзя считать необходимым проведение рентгенографии околоносовых пазух, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и диагностической пункции, так как указанная патология является достаточно простой в клиническом отношении.

Принципиальным моментом дальнейшего выбора тактики лечения, а также рациональности назначения антибиотикотерапии (АБТ) является определение тяжести ОРС.

Следует уделять внимание также субъективной оценке пациентом степени нарушений общего состояния с помощью разнообразных диагностических инструментов, в частности визуально- аналоговой шкалы. Если больной классифицирует свое состояние как тяжелое, это является дополнительным аргументом в пользу назначения АБТ.

В подавляющем большинстве случаев терапия ОРС не предусматривает госпитализации пациента и осуществляется в амбулаторных условиях, основываясь на трех общепринятых принципах - этиологическом, патогенетическом и симптоматическом. При выборе этиологического лечения ОРС вирусного генеза я предпочитаю комплексные фитотерапевтические средства, тогда как в случае бактериального РС эрадикацию возбудителя следует осуществлять с помощью АБТ. Достижение стерильности дыхательных путей ассоциируется с максимальной клинической пользой для пациента и минимальным риском возникновения и распространения резистентных штаммов.

Согласно рекомендациям EPOS (2012), осуществление микробиологического исследования при типичном течении ОРС не показано, дифференциальную диагностику между заболеванием вирусной и бактериальной природы проводят с учетом клинической симптоматики, а выбор антибиотика осуществляют на основе знаний о наиболее вероятных возбудителях и их чувствительности к тому или иному препарату.

Защищенные пенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат (Аугментин), демонстрируют высокую активность в отношении наиболее актуальных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей - пневмококка (в том числе пеницилинрезистентних штаммов), золотистого стафилококка (включая метицилинрезистентные штаммы), гемофильной палочки. Рядом международных рекомендаций регламентировано использование защищенных пенициллинов в качестве первой линии терапии ОБРС.

По данным SAHP (Sinus and Allergy Health Partnership), клиничная и бактериологическая эффективность амоксициллина/клавуланата высока и составляет во взрослой популяции 90-91 и 97-99 % соответственно, в детской – 91-92 и 97-99 % соответственно.

Национальные рекомендации содержат созвучные данные. Приказ МЗЗ Украины от 24.03.2009 г. № 181 препаратами выбора для перорального применения при АБТ ОБРС является амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, альтернативными средствами - цефуроксим аксетил, цефаклор, азитромицин, кларитромицин,левофлоксацин. В случае тяжелого течения патологии и необходимости в стационарном лечении рациональным является назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланата, ампицилина/сульбактама) в качестве первой линии терапии; цефалоспорины (цефуроксим) защищенные пенициллины, которые имеют антисинегнойную активность (тикарцилин/клавуланат), фторхинолоны, карбапенемы относятся к альтернативным средствам. Продолжительность курса АБТ при ОБРС составляет 10-14 дней.

С целью проведения АБТ ОБРС у детей, согласно приказу МЗЗ Украины № 181 от 21.04.2005 г., назначаются защищеные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), в случае отсутствия эффекта от лечения - цефалоспорины III-IV поколений. При подозрении о возможности выявления атипичной микрофлоры оправдано использование современных макролидов. Курс АБТ -7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (Аугментин производства«ГлаксоСмитКляйн») применяется по следующим схемам:

  • взрослым и детям в возрасте ≥ 12 лет 1 таблетка 2 раза/день (доза зависит от тяжести состояния);
  • детям в возрасте от 2 месяцев до 12 лет 45 мг./кг./сут. в 2 приема.

Накоплено данные по эффективности коротких (5-дневных) курсов АБТ в случае легкого течения ОБРС (а именно таких пациентов преимущественно встречают на приеме врача общей практики - семейной медицины). Отсутствие эффекта терапии 2-5-й день от ее назначения свидетельствует о необходимости замены препарата на альтернативное средство (с учетом вирулентности и чувствительности бактерий) сроком на 7-10 дней и более. Использование описанных подходов и международного опыта, последних научных данных и рекомендаций согласующих документов облегчит ежедневную работу врачей общей практики - семейной медицины и будет способствовать оптимизации лечения больных ОРС, в том числе бактериальной природы.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Стоматология
И улыбка, без сомненья, не покинет больше Вас!
И улыбка, без сомненья, не покинет больше Вас!...
Согласно результатам социологических исследований, 75 % женщин уверены...
Аллергология и иммунология
Как избавиться от пылевых клещей
Как избавиться от пылевых клещей...
Защита спальни и дома от аллергенов предполагает устранение пылевых кл...
Медицинские праздники
1-7 августа – Всемирная неделя поддержки грудного
1-7 августа – Всемирная неделя поддержки грудного ...
С 1 по 7 августа 2014 года весь мир благодаря инициативе Всемирного Ал...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк