Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Рациональная антибиотикотерапия острых фарингитов
15.05.2013

Рациональная антибиотикотерапия острых фарингитов

Острые фарингиты, тонзилофарингит, назофарингит - патология, с которой наиболее часто встречается врач при первом контакте с больным. В международной практике не используется принятый в Украине термин «ангина». Для определения воспаление небных миндалин реже используют термин «тонзиллит», чаще - «тонзилофарингит», «назофарингит» или «фарингит» в зависимости от локализации воспаления. При этом необходимо осознавать, что один и тот же микроорганизм может быть причиной как тонзиллита, так и фарингита. В общей медицинской практике вышеупомянутые сроки можно считать взаимозаменяемыми, поскольку один и тот же возбудитель может быть причиной воспаления указанных локализаций. Так, например, в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), существуют как «стрептококковый фарингит» (J02.0), так и «стрептококковый тонзиллит» (J03.0), при этом этиотропная терапия одна и та же.

В данной статье термин «острый фарингит» заменяет такие термины, как «тонзиллит», «тонзилофарингит», «назофарингит», несмотря на анатомическую близость и возможность поражения этих анатомических участков одним и тем же бактериальным патогеном.

Основные задачи, стоящие перед врачом первичного звена оказания медицинской помощи больному с острым фарингитом, кроме назначения симптоматической терапии:

  • необходимость проведения антибиотикотерапии;
  • выбор антибиотика; продолжительность терапии.

Открытие антибиотиков с возможностью их производства является одним из наиболее важных открытий в истории человечества. Они совершили революцию в медицине и внесли свой вклад в снижение смертности от бактериальных заболеваний и заболеваемости них. Они также являются важным инструментом в современной медицине - в трансплантологии, онкологии, травматологии.

К сожалению, создание антибиотиков и внедрение их в медицинскую практику стало предпосылкой для терапевтического злоупотребления, неоправданного использования. Отсутствие возможности определения инфекционного этиологического агента в практической медицине приводит к необоснованному назначению антибиотиков при вирусных инфекциях, против которых они неэффективны. Подобна ситуация, когда этиологический диагноз не установлен. Тогда начинается эмпирическая терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, то есть препаратов, которые убивают большую часть различных бактерий, причем не только бактерий, ответственных за болезни. Это приводит к селекции микроорганизмов, носительство которых имеется на момент проведения терапии.

Выживание микроорганизма зависит от его способности приспосабливаться к изменению окружающих условий. Антибактериальные препараты сильно влияют на селекцию популяции бактерий, выживают те бактерии, которые способны противостоять им. Главной движущей силой в развитии антибиотикорезистентности бактерий является нерациональное использование антибактериальных препаратов, особенно для лечения респираторных инфекций верхних дыхательных путей - тонзилофарингит, назофарингит, трахеобронхит.

Устойчивость бактерий к антибиотикам является одним из видов медикаментозной резистентности, когда микроорганизм способен выжить при действии антибиотиков. В результате спонтанной или индуцированной генетической мутации бактерии, что приведет к формированию резистентности к антибиотику, гены, которые определяют эту резистентность, могут передаваться между бактериями. Гены резистентности к природным антибиотикам у отдельных микроорганизмов сформировались сами по себе в результате филогенеза. Однако увеличение резистентности к антибиотикам бактерий, имеющих важное клиническое значение, связанное с применением антибиотиков как в медицине, так и в ветеринарии. Любое использование антибиотиков способствует селекции в популяции бактерий к отбору резистентных с последующим их размножением и распространением.

Необоснованное назначение антибиотикотерапии при острых фарингитах увеличивает стоимость терапии, вероятность возникновения побочных эффектов на введение медицинских препаратов, а также приводит к формированию резистентности у микроорганизмов к данным препаратам, что имеет важное медицинское значение. Необходимо осознавать, что создание новых действенных антибиотиков является медленным и дорогостоящим процессом.

Нерациональное использование антибиотиков, что приводит к селекции резистентных штаммов, является значительной проблемой не только в медицине, но и для человечества в целом.

Принятие решения о антибиотикотерапии острого фарингита

У подавляющего большинства пациентов острый фарингит самостоятельно ограничивается во времени, таким образом, лишь симптоматическая терапия является для них необходимой. Антибиотикотерапия для пациентов с фарингитом может потребоваться только в случае инфекции, обусловленной бактериями.

Исследование спектра микроорганизмов, которые рассматриваются как этиологические для фарингитов, указывает на преобладание вирусов. Реже фарингиты этиологически связаны с бактериями. Еще реже фарингиты вызывают микоплазмы и хламидии. Среди бактерий наиболее весомым возбудителем острых фарингитов являются Streptococcus pyogenes, что по классификации стрептококков Ребекки Ленцефильд относится к серогруппы А и по гемолитическими свойствами способен вызвать b-гемолиз эритроцитов. Именно эти две характеристики являются основанием для использования такого синонима к Str.pyogenes, как b-гемолитический стрептококк группы А (СГА). По данным литературы, этот микроорганизм в 15-30% случаев является причиной острых фарингитов у детей и в 5-20% случаев - у взрослых. Таким образом, у одного из четырех больных с острым фарингитом возбудителем является Str.pyogenes.

Причиной острых фарингитов довольно часто есть другие виды стрептококков, которые не относятся к группе А (Str.pyogenes) - стрептококки групп C и G. Обычно клинические признаки острого фарингита, вызванного данными группами стрептококков, являются схожими до фарингитов, вызванных Str.pyogenes, и провести дифференциальную диагностику с клиническими проявлениями сложно. Но необходимо осознавать, что стрептококки групп С и G не является причиной ревматической лихорадки, а эмпирическая антибиотикотерапия, назначена при подозрении на острый фарингит, обусловлен СГА, также действенной и по данным стрептококков. Среди других бактериальных возбудителей острого фарингита выделяется также и Fusobacterium necrophorum, что может быть причиной перитонзилярного абсцесса и персистирующего боли в горле.

Фарингит, обусловлен Str.pyogenes, является болезнью, самостоятельно ограничивается во времени и проходит в течение нескольких дней, даже без лечения. Аргументами в пользу лечения антибиотиками является облегчение симптомов, профилактика гнойных и негнойный осложнений, а также предотвращения распространения патогена между людьми. Согласно современным данным, антибиотикотерапия уменьшает продолжительность симптомов примерно на 16 часов; снижает частоту возникновения перитонзилярних и ретрофарингеальних абсцессов (примерно 1 на 1000 больных).

Антибиотикотерапия острых фарингитов, обусловленных СГА, снижает риск возникновения острой ревматической лихорадки (снижение относительного риска - 0,28). Именно благодаря внедрению в медицинскую практику антибиотикотерапии в 50-х годах ХХ века удалось взять под контроль острой ревматической лихорадки в индустриально развитых странах. Оценочные данные свидетельствуют, что для предотвращения возникновения одного случая острой ревматической лихорадки в развитых странах первичная профилактика путем антибиотикотерапии должна быть проведена 3000-4000 больным с СГА-фарингитом. В исследованиях не было отмечено возрастание частоты возникновения случаев острой ревматической лихорадки и ретрофарингеальних абсцессов после ограничения необоснованного использования антибиотиков и внедрение в практику принципов рациональной антибиотикотерапии. Согласно рекомендациям по лечению фарингитов, обусловленных Str.pyogenes, принятых в странах Западной Европы, США, пациент может быть допущен к посещению школы через 24 часа от начала антибиотикотерапии.

Осложнения фарингитов, вызванных Str.pyogenes

1.Гнойные:

  • бактериемия;
  • шейный лимфаденит;
  • эндокардит; мастоидит;
  • гнойный менингит;
  • средний отит;
  • перитонзилярний/ретрофарингеальний абсцесс;
  • пневмония.

2. Негнойные:

Как уже было отмечено, использование рациональной антибиотикотерапии при острых фарингитах требует от врача сбора данных в пользу бактериального возбудителя. Практически только фарингит, вызванный Str.pyogenes, требует терапии антибиотиками.

Чаще фарингит, обусловлен СГА, возникает у детей 5-15 лет. Хотя заболевание может регистрироваться в течение года, значительное повышение отмечается в течение холодного периода года - с поздней осени до ранней весны. Классическими проявлениями острого фарингита, вызванного СГА, является внезапное начало, боль в горле, отек или экссудат на миндалинах, гиперемия миндалин и слизистой глотки, повышение температуры до фебрильных цифр, увеличены болезненные лимфоузлы шеи (лимфаденит) и отсутствие кашля. Головная боль, тошнота, рвота и боли в животе могут также быть доступны, особенно у детей. Среди других проявлений возможна гиперемия язычка, его отек; петехиальные высыпания на слизистой неба.

Однако ни один вышеуказанный симптом не является специфическим для СГА-инфекции. Наряду с этим отсутствие лихорадки или такие симптомы, как конъюнктивит, кашель, насморк, охриплость, стоматит передних отделов рта, язвы, диарея, надают предпочтения в пользу вирусной природы заболевания, чем в пользу бактериальной, что требует проведения антибиотикотерапии. Стоит также отметить, что острый фарингит СГА-этиологии является редкостью среди детей до 3 летнего возраста и лиц старше 45 лет.

Экспресс-тести для определения СГА становятся все более популярными в мире, хотя и требуют дополнительных исследований и усовершенствования по чувствительности и специфичности. Экспресс-тесты не являются альтернативой бактериологическому исследованию. К сожалению, такие экспресс-тесты в Украине не зарегистрированы, соответственно, они не могут быть использованы в практической деятельности.

Бактериологическое исследование является золотым стандартом в выделении СГА, но требует значительного времени для получения результатов и в практической деятельности врача при первом контакте с больным неприемлемо.

Учитывая вышеупомянутые трудности в клинической верификации этиологического диагноза, что, в свою очередь, в практической деятельности затрудняет определение необходимости проведения антибиотикотерапии при остром фарингите, были разработаны и внедрены в практику методики, которые бы позволили врачу обоснованно назначить антибиотики для терапии. Наиболее популярной считается методика Мак-Айзека.

К сожалению, не разработан протокол ведения пациентов с острыми фарингитами, тонзилофарингит, назофарингит, соответственно, отсутствуют рекомендации по антибиотикотерапии данных заболеваний на национальном уровне, хотя существуют действующие протоколы по лечению, утвержденные МЗ Украины.

Выбор антибактериального препарата для терапии СГА-фарингита

Согласно рекомендациям, принятым в странах ЕС, в частности в Великобритании, США, в случае необходимости проведения антибиотикотерапии при острых СГА-фарингитах препаратами первого выбора являются антибактериальные препараты b-лактамного ряда (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин и аминопенициллины - ампициллин, амоксициллин). Такой выбор препаратов обусловлен этиотропным подходом в терапии инфекций верхних дыхательных путей, а именно острых фарингитов.

В глобальной сети Интернет практически во всех доступных для ознакомления рекомендациях по антибиотикотерапии острых фарингитов указано, что для пациентов с гиперчувствительностью к b-лактамным антибиотикам могут быть использованы цефалоспориновые (цефуроксим, цефподоксим, цефдинир, цефтриаксон) при отсутствии в анамнезе тяжелых, угрожающих жизни аллергических реакций, поскольку перекрестная аллергия маловероятна между пенициллинами и цефалоспоринами последних поколений, чем с цефалоспоринами первого поколения.

По результатам проведенного метаанализа исследований по сравнению эффективности лечения цефалоспоринами и пенициллином, вероятность бактериологического и клинического успеха терапии СГА-фарингита у детей значительно выше при 10-дневном курсе терапии оральными цефалоспоринами (цефалексин, цефадроксил, цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, цефиксим, цефтибутен или цефдинир), чем при 10-дневном курсе пероральным пенициллином.

Согласно данным рекомендациям, макролиды, в том числе и азалиды (азитромицин), могут быть использованы только при наличии гиперчувствительности у пациентов и при подтверждающих данных об отсутствии резистентности к данным препаратам.

Также как альтернатива b-лактамным антибиотикам при гиперчувствительности к ним и при наличии показаний, подтверждающих высокую резистентность Str.pyogenes к макролидам, может быть использован клиндамицин.

Сульфаниламиды (в том числе триметоприм-сульфаметоксазол) и тетрациклины не должны использоваться в лечении острых фарингитов, поскольку существует высокая частота резистентности Str.pyogenes к этим препаратам и низкий уровень эрадикации, даже если бактерия, выделенная от пациента, оказалась чувствительной к данным препаратам.

Важно помнить, что данный микроорганизм обычно резистентный к препаратам аминогликозидного ряда.

Продолжительность и начало проведения антибиотикотерапии острых фарингитов

На сегодня золотым стандартом антибиотикотерапии СГА-фарингита являются терапия в течение 10 суток феноксиметилпенициллин. Именно такая продолжительность обеспечивает максимальную эрадикацию СГА. В исследованиях было установлено, что прекращение терапии после 3 суток от ее начала сопровождается 50% риском рецидива, после 7 суток - 34%.

Такая же продолжительность терапии должна быть сохранена и при назначении амоксициллина, клиндамицина и непролонгованих макролидов, несмотря на то что самочувствие пациента нормализуется и клинические признаки исчезнут через 5 суток от начала терапии.

На сегодня существует исследование для сравнения эффективности менее длительных курсов лечения СГА-фарингитов. Немецким обществом с детских инфекционных болезней было проведено исследование эффективности 5-дневного курса лечения СГА-фарингитов цефуроксима аксетилом (Зиннат) по сравнению с традиционной 10-дневной схемой применения феноксиметилпенициллина. Клиническая эффективность применения цефуроксима аксетила 10 мг / кг или 125 мг дважды в сутки и в / в пенициллина V в дозе 50 000 ЕД / кг / сутки составляла 97 и 93% соответственно (р = 0,001), бактериологическая эффективность - 90 и 84% ( р = 0,001). В результате наблюдения в течение 12 месяцев после терапии Зиннат (цефуроксима аксетилом) не зарегистрировано ни одного случая развития ревматической лихорадки или гломерулонефрита. Как уже было отмечено, СГА-фарингиты прежде всего представляют угрозу своими осложнениями, и эрадикация возбудителя является важнейшим условием эффективности антибактериальной терапии. Именно поэтому предпочтение следует отдавать антибиотикам из группы бета-лактамов, действующих бактерицидно, в отличие от макролидов, которые являются бактериостатикам. Кроме того, как предупреждает Американская академия педиатрии, макролиды не являются препаратами выбора при лечении тонзилофарингита и должны использоваться с оговорками - как альтернативные препараты при наличии тяжелой аллергической реакции, такой как гиперчувствительность 1-го типа, на введение b-лактамных антибиотиков.

Выбор антибиотика при остром фарингите с учетом резистентности

Безусловно, при выборе антибиотика для пациента с острым фарингитом, требующего такой терапии, необходимо руководствоваться результатами местного (в пределах страны, региона или медицинского учреждения) мониторинга резистентностью патогена. К большому сожалению, из-за дефицита финансирования системный мониторинг за резистентностью циркулирующих в Украину СГА не проводится на должном уровне. Тем не менее не учитывать мировой опыт по мониторингу за формированием антибиотикорезистентности СГА, опыт по влиянию на формирование такой резистентности, которые легли в основу современных рекомендаций в разных странах и утверждены различными профессиональными медицинскими обществами, врачи в Украине не имеют права.

Учитывая, что, согласно действующих рекомендаций в странах мира по выбору антибиотика для назначения пациентам с СГА-фарингитом, фактически существует выбор между двумя группами - между b-лактамные и макролидами, существует потребность в более детальном анализе ситуации с формированием резистентности СГА к данным препаратам.

В литературе не сообщалось о выделении резистентных штаммов СГА к пенициллинам, одновременно с этим отмечается нарастание резистентности Str.pyogenes к макролидам, что стало медицинской проблемой во многих странах мира.

Как указано в обзоре Bass et al. по истории использования макролидов в клинической практике, в результате широкого применения эритромицина в Японии в 60-70-е годы ХХ ст. резистентность СГА к макролидам была выше 50%. О такой связи между формированием высокой частоты резистентности к макролидам и их широким использованием существует много сообщений и из Европы. Так, например, в 1997 году Seppela et al. сообщалось о корреляции между частотой использования макролидов и формированием к ним резистентности СГА в Финляндии. В Финляндии было принято решение об ограничении применения в лечебной практике макролидов для амбулаторных пациентов: частота использования макролидов снизилась на 40% с 1991 по 1994 год, что привело к существенному снижению распространенности резистентных СГА к эритромицину с 16,5% в 1992 году до 8, 6% в 1996 году.

Подобная ситуация с формированием резистентности к макролидам в результате их широкого внедрения в практику была отмечена и в Исландии, где частота резистентности Str.pyogenes выросла с 0 до 56% в течение года использования, о чем было сообщено в 1999 году Hjaltested et al.. Такой рост резистентности был связан с массовым использованием макролидов длительного действия в Исландии. Свидетельство о быстром формировании резистентности в целом к ​​макролидам в результате широкого внедрения в практику макролидов длительного действия есть и в других странах. Так, с 1991 по 1996 год процент выделенных в Генуе (Северная Италия) штаммов СГА, резистентных к эритромицину, вырос с 0 до 50%. Проведенный анализ подтвердил связь между нарастанием резистентности Str.pyogenes к макролидам с ростом назначений данной группы антибиотиков: рост с 0,44 DDDs/1000 человек / сутки в 1994 году до 1,14 DDDs/1000 человек / сутки в 1996 году. И наоборот, снижение использования макролидов в 1997 году и в первой половине 1998 года до 0,9 DDDs/1000 человек / сутки и 0,8 DDDs/1000 человек / сутки соответственно привело к снижению резистентности.

Cizman et al. заметили такую ​​же зависимость и в Словении: увеличение показателя использования макролидов с 1,89 до 3,849 DDDs/1000 человек / сутки за те же годы привело к росту выделения резистентных штаммов СГА с 0 до 7,4%. Использование макролидов в амбулаторной практике выросло в 3,5 раза за период с 1991 по 1996 год, что привело к значительному увеличению резистентных штаммов СГА в 1997 году.

В статье Latania K. Logan был приведен анализ распространенности в мире резистентных к макролидам СГА за период с 2000 по 2010 год. Согласно опубликованным данным, среди выделенных от детей СГА резистентность колебалась от 1,1% на Кипре до 97,9% в Китае. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано рост резистентности СГА к макролидам с 3-8,7% за период 2000-2003 годов до 12-15% в 2007 году. Увеличение распространенности резистентных штаммов было связано с несколькими факторами, включая передачу гена между бактериями и также необоснованно частое назначение макролидных антибиотиков.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Медицинские праздники
Всемирный день стомированных пациентов
Всемирный день стомированных пациентов...
Ежегодное проведение 2 октября Всемирного дня стомированных пациентов ...
Медицинские праздники
11 июня – Всероссийский День больных рассеянным ск
11 июня – Всероссийский День больных рассеянным ск...
Так как в последние годы численность больных рассеянным склерозом возр...
Фармакология
Экстрамедуллярные поражения на фоне применения пре
Экстрамедуллярные поражения на фоне применения пре...
Ha фоне терапии ATRA описано развитие экстрамедуллярных поражений, ран...
Новые медицинские учреждения
  • Клиника ветеринарной медицины кафедры хирургии и акушерства
  • Государственное учреждение
  • Медтехника Ортосалон
  • Медичний центр  сучасних технологій «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я», ПП
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы