Спасибо, ваше сообщение принято.

Наши менеджеры обработают его
и свяжутся с Вами максимально быстро.

Корзина пуста

Рациональная антибиотикотерапия острых фарингитов
15.05.2013

Рациональная антибиотикотерапия острых фарингитов

Острые фарингиты, тонзилофарингит, назофарингит - патология, с которой наиболее часто встречается врач при первом контакте с больным. В международной практике не используется принятый в Украине термин «ангина». Для определения воспаление небных миндалин реже используют термин «тонзиллит», чаще - «тонзилофарингит», «назофарингит» или «фарингит» в зависимости от локализации воспаления. При этом необходимо осознавать, что один и тот же микроорганизм может быть причиной как тонзиллита, так и фарингита. В общей медицинской практике вышеупомянутые сроки можно считать взаимозаменяемыми, поскольку один и тот же возбудитель может быть причиной воспаления указанных локализаций. Так, например, в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), существуют как «стрептококковый фарингит» (J02.0), так и «стрептококковый тонзиллит» (J03.0), при этом этиотропная терапия одна и та же.

В данной статье термин «острый фарингит» заменяет такие термины, как «тонзиллит», «тонзилофарингит», «назофарингит», несмотря на анатомическую близость и возможность поражения этих анатомических участков одним и тем же бактериальным патогеном.

Основные задачи, стоящие перед врачом первичного звена оказания медицинской помощи больному с острым фарингитом, кроме назначения симптоматической терапии:

  • необходимость проведения антибиотикотерапии;
  • выбор антибиотика; продолжительность терапии.

Открытие антибиотиков с возможностью их производства является одним из наиболее важных открытий в истории человечества. Они совершили революцию в медицине и внесли свой вклад в снижение смертности от бактериальных заболеваний и заболеваемости них. Они также являются важным инструментом в современной медицине - в трансплантологии, онкологии, травматологии.

К сожалению, создание антибиотиков и внедрение их в медицинскую практику стало предпосылкой для терапевтического злоупотребления, неоправданного использования. Отсутствие возможности определения инфекционного этиологического агента в практической медицине приводит к необоснованному назначению антибиотиков при вирусных инфекциях, против которых они неэффективны. Подобна ситуация, когда этиологический диагноз не установлен. Тогда начинается эмпирическая терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, то есть препаратов, которые убивают большую часть различных бактерий, причем не только бактерий, ответственных за болезни. Это приводит к селекции микроорганизмов, носительство которых имеется на момент проведения терапии.

Выживание микроорганизма зависит от его способности приспосабливаться к изменению окружающих условий. Антибактериальные препараты сильно влияют на селекцию популяции бактерий, выживают те бактерии, которые способны противостоять им. Главной движущей силой в развитии антибиотикорезистентности бактерий является нерациональное использование антибактериальных препаратов, особенно для лечения респираторных инфекций верхних дыхательных путей - тонзилофарингит, назофарингит, трахеобронхит.

Устойчивость бактерий к антибиотикам является одним из видов медикаментозной резистентности, когда микроорганизм способен выжить при действии антибиотиков. В результате спонтанной или индуцированной генетической мутации бактерии, что приведет к формированию резистентности к антибиотику, гены, которые определяют эту резистентность, могут передаваться между бактериями. Гены резистентности к природным антибиотикам у отдельных микроорганизмов сформировались сами по себе в результате филогенеза. Однако увеличение резистентности к антибиотикам бактерий, имеющих важное клиническое значение, связанное с применением антибиотиков как в медицине, так и в ветеринарии. Любое использование антибиотиков способствует селекции в популяции бактерий к отбору резистентных с последующим их размножением и распространением.

Необоснованное назначение антибиотикотерапии при острых фарингитах увеличивает стоимость терапии, вероятность возникновения побочных эффектов на введение медицинских препаратов, а также приводит к формированию резистентности у микроорганизмов к данным препаратам, что имеет важное медицинское значение. Необходимо осознавать, что создание новых действенных антибиотиков является медленным и дорогостоящим процессом.

Нерациональное использование антибиотиков, что приводит к селекции резистентных штаммов, является значительной проблемой не только в медицине, но и для человечества в целом.

Принятие решения о антибиотикотерапии острого фарингита

У подавляющего большинства пациентов острый фарингит самостоятельно ограничивается во времени, таким образом, лишь симптоматическая терапия является для них необходимой. Антибиотикотерапия для пациентов с фарингитом может потребоваться только в случае инфекции, обусловленной бактериями.

Исследование спектра микроорганизмов, которые рассматриваются как этиологические для фарингитов, указывает на преобладание вирусов. Реже фарингиты этиологически связаны с бактериями. Еще реже фарингиты вызывают микоплазмы и хламидии. Среди бактерий наиболее весомым возбудителем острых фарингитов являются Streptococcus pyogenes, что по классификации стрептококков Ребекки Ленцефильд относится к серогруппы А и по гемолитическими свойствами способен вызвать b-гемолиз эритроцитов. Именно эти две характеристики являются основанием для использования такого синонима к Str.pyogenes, как b-гемолитический стрептококк группы А (СГА). По данным литературы, этот микроорганизм в 15-30% случаев является причиной острых фарингитов у детей и в 5-20% случаев - у взрослых. Таким образом, у одного из четырех больных с острым фарингитом возбудителем является Str.pyogenes.

Причиной острых фарингитов довольно часто есть другие виды стрептококков, которые не относятся к группе А (Str.pyogenes) - стрептококки групп C и G. Обычно клинические признаки острого фарингита, вызванного данными группами стрептококков, являются схожими до фарингитов, вызванных Str.pyogenes, и провести дифференциальную диагностику с клиническими проявлениями сложно. Но необходимо осознавать, что стрептококки групп С и G не является причиной ревматической лихорадки, а эмпирическая антибиотикотерапия, назначена при подозрении на острый фарингит, обусловлен СГА, также действенной и по данным стрептококков. Среди других бактериальных возбудителей острого фарингита выделяется также и Fusobacterium necrophorum, что может быть причиной перитонзилярного абсцесса и персистирующего боли в горле.

Фарингит, обусловлен Str.pyogenes, является болезнью, самостоятельно ограничивается во времени и проходит в течение нескольких дней, даже без лечения. Аргументами в пользу лечения антибиотиками является облегчение симптомов, профилактика гнойных и негнойный осложнений, а также предотвращения распространения патогена между людьми. Согласно современным данным, антибиотикотерапия уменьшает продолжительность симптомов примерно на 16 часов; снижает частоту возникновения перитонзилярних и ретрофарингеальних абсцессов (примерно 1 на 1000 больных).

Антибиотикотерапия острых фарингитов, обусловленных СГА, снижает риск возникновения острой ревматической лихорадки (снижение относительного риска - 0,28). Именно благодаря внедрению в медицинскую практику антибиотикотерапии в 50-х годах ХХ века удалось взять под контроль острой ревматической лихорадки в индустриально развитых странах. Оценочные данные свидетельствуют, что для предотвращения возникновения одного случая острой ревматической лихорадки в развитых странах первичная профилактика путем антибиотикотерапии должна быть проведена 3000-4000 больным с СГА-фарингитом. В исследованиях не было отмечено возрастание частоты возникновения случаев острой ревматической лихорадки и ретрофарингеальних абсцессов после ограничения необоснованного использования антибиотиков и внедрение в практику принципов рациональной антибиотикотерапии. Согласно рекомендациям по лечению фарингитов, обусловленных Str.pyogenes, принятых в странах Западной Европы, США, пациент может быть допущен к посещению школы через 24 часа от начала антибиотикотерапии.

Осложнения фарингитов, вызванных Str.pyogenes

1.Гнойные:

  • бактериемия;
  • шейный лимфаденит;
  • эндокардит; мастоидит;
  • гнойный менингит;
  • средний отит;
  • перитонзилярний/ретрофарингеальний абсцесс;
  • пневмония.

2. Негнойные:

Как уже было отмечено, использование рациональной антибиотикотерапии при острых фарингитах требует от врача сбора данных в пользу бактериального возбудителя. Практически только фарингит, вызванный Str.pyogenes, требует терапии антибиотиками.

Чаще фарингит, обусловлен СГА, возникает у детей 5-15 лет. Хотя заболевание может регистрироваться в течение года, значительное повышение отмечается в течение холодного периода года - с поздней осени до ранней весны. Классическими проявлениями острого фарингита, вызванного СГА, является внезапное начало, боль в горле, отек или экссудат на миндалинах, гиперемия миндалин и слизистой глотки, повышение температуры до фебрильных цифр, увеличены болезненные лимфоузлы шеи (лимфаденит) и отсутствие кашля. Головная боль, тошнота, рвота и боли в животе могут также быть доступны, особенно у детей. Среди других проявлений возможна гиперемия язычка, его отек; петехиальные высыпания на слизистой неба.

Однако ни один вышеуказанный симптом не является специфическим для СГА-инфекции. Наряду с этим отсутствие лихорадки или такие симптомы, как конъюнктивит, кашель, насморк, охриплость, стоматит передних отделов рта, язвы, диарея, надают предпочтения в пользу вирусной природы заболевания, чем в пользу бактериальной, что требует проведения антибиотикотерапии. Стоит также отметить, что острый фарингит СГА-этиологии является редкостью среди детей до 3 летнего возраста и лиц старше 45 лет.

Экспресс-тести для определения СГА становятся все более популярными в мире, хотя и требуют дополнительных исследований и усовершенствования по чувствительности и специфичности. Экспресс-тесты не являются альтернативой бактериологическому исследованию. К сожалению, такие экспресс-тесты в Украине не зарегистрированы, соответственно, они не могут быть использованы в практической деятельности.

Бактериологическое исследование является золотым стандартом в выделении СГА, но требует значительного времени для получения результатов и в практической деятельности врача при первом контакте с больным неприемлемо.

Учитывая вышеупомянутые трудности в клинической верификации этиологического диагноза, что, в свою очередь, в практической деятельности затрудняет определение необходимости проведения антибиотикотерапии при остром фарингите, были разработаны и внедрены в практику методики, которые бы позволили врачу обоснованно назначить антибиотики для терапии. Наиболее популярной считается методика Мак-Айзека.

К сожалению, не разработан протокол ведения пациентов с острыми фарингитами, тонзилофарингит, назофарингит, соответственно, отсутствуют рекомендации по антибиотикотерапии данных заболеваний на национальном уровне, хотя существуют действующие протоколы по лечению, утвержденные МЗ Украины.

Выбор антибактериального препарата для терапии СГА-фарингита

Согласно рекомендациям, принятым в странах ЕС, в частности в Великобритании, США, в случае необходимости проведения антибиотикотерапии при острых СГА-фарингитах препаратами первого выбора являются антибактериальные препараты b-лактамного ряда (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин и аминопенициллины - ампициллин, амоксициллин). Такой выбор препаратов обусловлен этиотропным подходом в терапии инфекций верхних дыхательных путей, а именно острых фарингитов.

В глобальной сети Интернет практически во всех доступных для ознакомления рекомендациях по антибиотикотерапии острых фарингитов указано, что для пациентов с гиперчувствительностью к b-лактамным антибиотикам могут быть использованы цефалоспориновые (цефуроксим, цефподоксим, цефдинир, цефтриаксон) при отсутствии в анамнезе тяжелых, угрожающих жизни аллергических реакций, поскольку перекрестная аллергия маловероятна между пенициллинами и цефалоспоринами последних поколений, чем с цефалоспоринами первого поколения.

По результатам проведенного метаанализа исследований по сравнению эффективности лечения цефалоспоринами и пенициллином, вероятность бактериологического и клинического успеха терапии СГА-фарингита у детей значительно выше при 10-дневном курсе терапии оральными цефалоспоринами (цефалексин, цефадроксил, цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, цефиксим, цефтибутен или цефдинир), чем при 10-дневном курсе пероральным пенициллином.

Согласно данным рекомендациям, макролиды, в том числе и азалиды (азитромицин), могут быть использованы только при наличии гиперчувствительности у пациентов и при подтверждающих данных об отсутствии резистентности к данным препаратам.

Также как альтернатива b-лактамным антибиотикам при гиперчувствительности к ним и при наличии показаний, подтверждающих высокую резистентность Str.pyogenes к макролидам, может быть использован клиндамицин.

Сульфаниламиды (в том числе триметоприм-сульфаметоксазол) и тетрациклины не должны использоваться в лечении острых фарингитов, поскольку существует высокая частота резистентности Str.pyogenes к этим препаратам и низкий уровень эрадикации, даже если бактерия, выделенная от пациента, оказалась чувствительной к данным препаратам.

Важно помнить, что данный микроорганизм обычно резистентный к препаратам аминогликозидного ряда.

Продолжительность и начало проведения антибиотикотерапии острых фарингитов

На сегодня золотым стандартом антибиотикотерапии СГА-фарингита являются терапия в течение 10 суток феноксиметилпенициллин. Именно такая продолжительность обеспечивает максимальную эрадикацию СГА. В исследованиях было установлено, что прекращение терапии после 3 суток от ее начала сопровождается 50% риском рецидива, после 7 суток - 34%.

Такая же продолжительность терапии должна быть сохранена и при назначении амоксициллина, клиндамицина и непролонгованих макролидов, несмотря на то что самочувствие пациента нормализуется и клинические признаки исчезнут через 5 суток от начала терапии.

На сегодня существует исследование для сравнения эффективности менее длительных курсов лечения СГА-фарингитов. Немецким обществом с детских инфекционных болезней было проведено исследование эффективности 5-дневного курса лечения СГА-фарингитов цефуроксима аксетилом (Зиннат) по сравнению с традиционной 10-дневной схемой применения феноксиметилпенициллина. Клиническая эффективность применения цефуроксима аксетила 10 мг / кг или 125 мг дважды в сутки и в / в пенициллина V в дозе 50 000 ЕД / кг / сутки составляла 97 и 93% соответственно (р = 0,001), бактериологическая эффективность - 90 и 84% ( р = 0,001). В результате наблюдения в течение 12 месяцев после терапии Зиннат (цефуроксима аксетилом) не зарегистрировано ни одного случая развития ревматической лихорадки или гломерулонефрита. Как уже было отмечено, СГА-фарингиты прежде всего представляют угрозу своими осложнениями, и эрадикация возбудителя является важнейшим условием эффективности антибактериальной терапии. Именно поэтому предпочтение следует отдавать антибиотикам из группы бета-лактамов, действующих бактерицидно, в отличие от макролидов, которые являются бактериостатикам. Кроме того, как предупреждает Американская академия педиатрии, макролиды не являются препаратами выбора при лечении тонзилофарингита и должны использоваться с оговорками - как альтернативные препараты при наличии тяжелой аллергической реакции, такой как гиперчувствительность 1-го типа, на введение b-лактамных антибиотиков.

Выбор антибиотика при остром фарингите с учетом резистентности

Безусловно, при выборе антибиотика для пациента с острым фарингитом, требующего такой терапии, необходимо руководствоваться результатами местного (в пределах страны, региона или медицинского учреждения) мониторинга резистентностью патогена. К большому сожалению, из-за дефицита финансирования системный мониторинг за резистентностью циркулирующих в Украину СГА не проводится на должном уровне. Тем не менее не учитывать мировой опыт по мониторингу за формированием антибиотикорезистентности СГА, опыт по влиянию на формирование такой резистентности, которые легли в основу современных рекомендаций в разных странах и утверждены различными профессиональными медицинскими обществами, врачи в Украине не имеют права.

Учитывая, что, согласно действующих рекомендаций в странах мира по выбору антибиотика для назначения пациентам с СГА-фарингитом, фактически существует выбор между двумя группами - между b-лактамные и макролидами, существует потребность в более детальном анализе ситуации с формированием резистентности СГА к данным препаратам.

В литературе не сообщалось о выделении резистентных штаммов СГА к пенициллинам, одновременно с этим отмечается нарастание резистентности Str.pyogenes к макролидам, что стало медицинской проблемой во многих странах мира.

Как указано в обзоре Bass et al. по истории использования макролидов в клинической практике, в результате широкого применения эритромицина в Японии в 60-70-е годы ХХ ст. резистентность СГА к макролидам была выше 50%. О такой связи между формированием высокой частоты резистентности к макролидам и их широким использованием существует много сообщений и из Европы. Так, например, в 1997 году Seppela et al. сообщалось о корреляции между частотой использования макролидов и формированием к ним резистентности СГА в Финляндии. В Финляндии было принято решение об ограничении применения в лечебной практике макролидов для амбулаторных пациентов: частота использования макролидов снизилась на 40% с 1991 по 1994 год, что привело к существенному снижению распространенности резистентных СГА к эритромицину с 16,5% в 1992 году до 8, 6% в 1996 году.

Подобная ситуация с формированием резистентности к макролидам в результате их широкого внедрения в практику была отмечена и в Исландии, где частота резистентности Str.pyogenes выросла с 0 до 56% в течение года использования, о чем было сообщено в 1999 году Hjaltested et al.. Такой рост резистентности был связан с массовым использованием макролидов длительного действия в Исландии. Свидетельство о быстром формировании резистентности в целом к ​​макролидам в результате широкого внедрения в практику макролидов длительного действия есть и в других странах. Так, с 1991 по 1996 год процент выделенных в Генуе (Северная Италия) штаммов СГА, резистентных к эритромицину, вырос с 0 до 50%. Проведенный анализ подтвердил связь между нарастанием резистентности Str.pyogenes к макролидам с ростом назначений данной группы антибиотиков: рост с 0,44 DDDs/1000 человек / сутки в 1994 году до 1,14 DDDs/1000 человек / сутки в 1996 году. И наоборот, снижение использования макролидов в 1997 году и в первой половине 1998 года до 0,9 DDDs/1000 человек / сутки и 0,8 DDDs/1000 человек / сутки соответственно привело к снижению резистентности.

Cizman et al. заметили такую ​​же зависимость и в Словении: увеличение показателя использования макролидов с 1,89 до 3,849 DDDs/1000 человек / сутки за те же годы привело к росту выделения резистентных штаммов СГА с 0 до 7,4%. Использование макролидов в амбулаторной практике выросло в 3,5 раза за период с 1991 по 1996 год, что привело к значительному увеличению резистентных штаммов СГА в 1997 году.

В статье Latania K. Logan был приведен анализ распространенности в мире резистентных к макролидам СГА за период с 2000 по 2010 год. Согласно опубликованным данным, среди выделенных от детей СГА резистентность колебалась от 1,1% на Кипре до 97,9% в Китае. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано рост резистентности СГА к макролидам с 3-8,7% за период 2000-2003 годов до 12-15% в 2007 году. Увеличение распространенности резистентных штаммов было связано с несколькими факторами, включая передачу гена между бактериями и также необоснованно частое назначение макролидных антибиотиков.

Имя: *
Е-mail: *
Отзыв: *
Код защиты: * Сменить код
* - поля, обязательные для заполнения
Статьи
Кардиология и сосудистые заболевания
Современное состояние вопроса о лечении тромбофлеб
Современное состояние вопроса о лечении тромбофлеб...
Проблема лечения тромбофлебита до настоящего времени остается актуальн...
Медицинские праздники
Всемирный день больного
Всемирный день больного...
Всемирный день больного – это не только день осознания проблем, сущест...
Женские болезни
Патогенез скользящих грыж женских внутренних полов
Патогенез скользящих грыж женских внутренних полов...
Женские половые органы - матка и придатки - относительно редко составл...
Новые медицинские учреждения
  • Интернет-магазин
  • SKYDENT
  • «Аксимед» — Клиника современной неврологии
  • Студия красоты и развития
  • Алтес - Сумы
  • Мед Люкс Детокс
  • DietCenter
  • Лико-Мед
  • Сучасна стоматологія Денітка- Луцьк